کنترل وضعیت، نیروی انسانی، نیروهای خارجی

دانلود پایان نامه ارشد

مراقبتهای اورژانس پیش بیمارستانی شروع مراقبت در وضعیت حاد از بیمار یا فرد مصدوم با حداکثر سرعت است.بیماران واعضای خانواده و نزدیکان آنها،تنها کسانی نیستند که تحت یک وضعیت بحرانی دچار استرس می شوند،بلکه پرسنل اورژانس نیز شرایط پرهیجانی را تجربه می کنند.مسئول جان یک انسان بودن،حالتی بسیار تنش زاست.به علاوه خستگی ناشی از عملیات طولانی مدت،کار بسیار زیاد وسخت،کمبود تعداد افراد در صحنه،چهارچوب زمانی محدود برای انجام اقدامات،عدم وجود انگیزه ی کاری،نیاز به پاسخدهی سریع،تصمیم گیری راجع به مرگ و زندگی افراد،ترس از اشتباهات جدی وخطرناک،مواجه شدن با مرگ و همچنین مشکلات زندگی خصوصی افراد نیز بر این تنش ها دامن می زند.(29)
در پیشگیری از حوادث توجه به ماتریس هادون14یعنی در نظر گرفتن همزمان عوامل موثر (عامل انسانی،وسائل و تجهیزات،محیط فیزیکی و محیط فرهنگی،اجتماعی و اقتصادی)و مراحل زمانی وقوع حادثه اهمیت دارد.(4)پرستاران اورژانس پیش بیمارستانی افراد ورزیده ای هستند که در زمینه ی کلیه ی زیر گروههای پرستاری اطلاعات وسیعی دارند.مراقبتهای اورژانسی در بیماران با ترومای ارگان های حیاتی شامل: تروما به سر،قفسه سینه،شکم،لگن،قلب،عروق و ریه توسط این افراد انجام می شود.بنابراین،این افراد باید دارای دانش،مهارت و نگرش کافی در کلیه ی زمینه های پرستاری باشند.پرستار اورژانس پیش بیمارستانی باید در انجام تکنیکهای بررسی بیمار،معاینات فیزیکی،روشهای کنترل وضعیت گردش خون و احیای قلبی ریوی ماهر باشند.داشتن دانش کافی جهت تشخیص و طبقه بندی فوریتها،جمع آوری اطلاعات صحیح جهت انجام مراقبتهای لازم برای برطرف کردن مشکلات و یا مسائل ناشی ازحوادث لازمه ی کار آنهاست.سایر مسئولیتهای آنها مربوط به موقعیتهای پر اضطراب و پر تنش و نیز برخورد با بیماران بیهوش است.تصمیم گیری در مورد انتخاب و شروع مایعات داخل وریدی،کنترل سطح هوشیاری وعلائم حیاتی،کنترل خونریزی،باز نگهداشتن راه هوایی وهماهنگی با سایر سازمان ها و انجام تمامی اقدامات حیاتی از دیگر وظایف آنهاست.(29)از آنجائیکه یادآوری درمان مورد استفاده برای همه ی بیماران مقدور نمی باشد،ثبت مشاهدات درباره ی صحنه حادثه،وضعیت مصدوم و درمانی که ارائه شده است از اهمیت بالایی برخوردار است.ثبت فعالیتها بعنوان یک مدرک قانونی در زمینه درمان انجام شده حفظ می گردد و ممکن است در حوادث قانونی مورد نیاز باشد.ثبت وقایع شامل موارد زیر است:
1-وضعیت بیمار در هنگام مواجهه با او
2-توصیف بیمار در هنگام مواجهه با او
3-درمان بکار گرفته شده برای بیمار
4-پرسنل مشارکت کننده در درمان
5- هر گونه وقایع کمک کننده ی دیگر (49)
در واقع باید به بیمار صدمه دیده در کوتاهترین زمان ممکن بالاترین سطح خدمات مورد نیاز ارائه گردد،لذا باید امکانات و نیروی انسانی فعال مورد بررسی و تایید قرار گرفته و اختیارات قانونی لازم و امکانات کافی برای درمان و انتقال بیماران در اختیار این افراد قرار گیرد.(50)چرا که مدیریت مطلوب در امر مراقبت و درمان این بیماران می تواند به میزان زیادی از بروز صدمات ثانویه پیشگیری و در نهایت مرگ ومیر و ناتوانی این گونه بیماران را کاهش و هزینه های اقتصادی و معضلات اجتماعی آن را تقلیل دهد(8)هزینه ی تخمین زده شده شامل از دست دادن دستمزد،هزینه ی درمان،هزینه های مربوط به بیمه،هزینه های ناشی از تصادفات موتوری و هزینه های غیرمستقیم مرتبط با،ازدست دادن کار می باشد.(14)
باید اذعان نمود که از بین همه ی حوادثی که به ارائه ی مراقبتهای پیش بیمارستانی نیاز دارند،تروما به عنوان “بیماری غفلت شده ی جامعه ی مدرن”در نظر گرفته شده است.(50) حوادث،مسئول 10در صد DALY15 (سالهای از دست رفته ی عمر مطابق با ناتوانی)جهان به حساب می آید و بر اساس برآوردهای صورت گرفته این رقم تا سال 2020به 20 درصد هم می رسد. در ایران حوادث ترافیکی،اولین عامل بیماریها(3)،دومین عامل YLL16(سالهای از دست رفته ی زندگی)،بعد از بلایا و حوادث طبیعی و سومین عاملYLD17(سالهای ناتوانی زندگی)،بعد از افسردگی واعتیاد شناخته شده است.(4) سازمان ملی ایمنی این ناتوانی را بعنوان درجه ای از آسیب دائمی تعریف می کند که شامل صدماتی است که دیگر شخص قادر به انجام وظایف روزمره ی خود نباشد.(14)
تروماها در آمریکا بعنوان علت اصلی ناتوانی شناخته شده اند که سالیانه سبب بیش از 150000مورد مرگ می شود.(52)تروما می تواند بعنوان ترومای غیر نافذ یا نافذ دسته بندی گردد.تروماهای غیر نافذ ناشی از تبادل انرژی بین یک شیء و بدن هستند.(بدون گسیختگی پوست)مانند:تصادف،سقوط،صدمات ورزشی.تروماهای نافذ به صدماتی گفته می شود که مکانیسم ایجاد آنها نیروهای خارجی هستند که بافت توسط آنها سوراخ می شود.مانند:گلوله،چاقو،سقوط برروی اشیاء ثابت.(38)منظور از مکانیسم صدمه،انرژیی است که از محیط به بیمار ترومایی انتقال یافته و سبب صدمه ی فیزیکی به فرد شده است.شایعترین علت ایجاد تروماها،انرژی مکانیکی است که از طریق تصادفات وسایل نقلیه،سقوط، صدمات ورزشی و شغلی،چاقو و گلوله ایجاد می شود.(52)بررسی مکانیسم آسیب مهم است،زیرا در تعیین اقدامات بعدی بسیار کمک کننده است.مکانیسم های آسیب مهم و حائز اهمیت شامل:از خودرو به بیرون پرت شدن،مرگ،سقوط از ارتفاع بیش از 15فوت یا بیش از 3برابر قد بیمار،واژگون شدن خودرو،تصادف با سرعت بالا،تصادف موتور سیکلت،تصادف خودرو با عابر پیاده،سطح هوشیاری پائین و ضایعات نفوذی مثل چاقو و گلوله می باشد.(47)
مرگ ناشی از تروما در سه زمان متفاوت رخ می دهد.اولین اوج زمان آن طی ثانیه ها تا دقایق اولیه ی بعد از ضربه اتفاق می افتد که علت این مرگ ها ناشی از صدمات قلبی،صدمات عروق بزرگ،مغز یا طناب نخاعی می باشد.تعداد اندکی از بیماران با این صدمات شدید،زنده می مانند.(52)لذا باید در کوتاهترین زمان ممکن بالاترین سطح خدمات مورد نیاز ارائه گردد(4)و از انجائیکه زنده ماندن بیماران بدحال به زمان بستگی دارد.باید زمان در صحنه ماندن به حداقل میزان ضروری برای تصحیح شرایط تهدیدکننده ی حیات محدود گردد.به طور مطلوب زمان در صحنه ماندن برای بیماران بدحال 10 دقیقه است.(47)
دومین اوج زمان این مرگ ها طی دقیقه ها تا ساعتها بعد از حادثه اتفاق می افتد که ناشی از هماتوم های داخل مغزی،خونریزی های کنترل نشده ناشی از شکستگی های لگن،صدمات ارگانهای تو پر یا پارگی های متعدد می باشد،بر این اساس مراقبت ارائه شده در طی اولین ساعت بعد از صدمه برای زنده ماندن بیمار حیاتی است.(52)
یکی از مهمترین دلایل ایجاد شوک،خونریزی های وسیع و کنترل نشده می باشد که با علائم هیپو پرفیوژن، ناشی از کولاپس عروقی ونارسایی قلبی-عروقی مشخص می شود.با پیشرفت شوک ،گردش خون آهسته تر شده و مرگ ناگهانی روی می دهد،بنابراین در صورت عدم درمان بموقع،شوک می تواند کشنده باشد.(46) سومین اوج زمان مرگ ومیر طی روزها تا هفته ها بدنبال تروما اتفاق می افتد.مرگ در این دوره ناشی از عفونت،نارسایی چند ارگان،عوارض تنفسی و سایر سیستم ها می باشد.(52)
جهت بررسی شدت صدمه در بیماران ترومایی از مقیاس عددیRTS18 استفاده می کنند. RTSسیستمی است که 3 پارامتر فیزیولوژیکی؛ مقیاس کمای گلاسکو(GCS)فشار خون سیستولیک(SBP)وتعداد تنفس(RR) را مورد بررسی قرار می دهد و به هر یک نمره ای از 1 تا 4 داده می شود.(49)کل نمره ی آن بین 0 تا 12 است،تحقیقات نشان داده اند که ارتباطی بین RTS پایین و میزان مرگ و میر وجود دارد.(38و47) به طور کلی همه ی بیماران نیاز به بررسی متمرکز و سازماندهی شده ای دارند. هسته ی اصلی پرستاری تروما وحمایت پیشرفته از حیات در بیمار ترومایی ATLS)19 (بررسی اولیه و ثانویه است.این رویکرد به طور گسترده ای بر پیشگیری از مرگ و میر و ناتوانی در طی اولین ساعات بعد از صدمه متمرکز است وبرای بیمار با تروما ی به چند ارگان طراحی شده و روی اولویت های مراقبتی و مسائل تهدید کننده حیات متمرکز است.(52)هنگامی که وضعیتی اورژانسی رخ می دهد، بررسی حائز اهمیت بوده و ضروری است.(35) طی بررسی اولیه در بیماران ترومایی،بررسی صحنه و شرح حال(AMPLE)انجام می گیرد.هر یک از حروف آن عناصر تشکیل دهنده ی شرح حال است.(53)
A حساسیت ها20
M داروها21
P شرح حال گذشته ی مربوطه22
L آخرین وعده ی غذایی خورده شده23
Eحوادثی که منجربه آسیب شده است24
هدف این است تا بررسی سریع از شرایط تهدید کننده ی زندگی بیمار فراهم شود،در ابتدا 60تا90ثانیه زمان برای مشاهده و بررسی بیمار نیاز است.باید در ابتدا عوامل خطر مربوط به ABCsمشخص می شود و صرفا روی شرایط تهدید کننده ی حیات و مشکل اصلی بیمار تمرکز گردد.(52و54)
بر این اساس بدن انسان را به نواحی مختلف سر،گردن،قفسه سینه،شکم،لگن،اندام ها و خلف بدن تقسیم بندی می کنند تا ارزیابی این بیماران دقیق تر صورت گیرد.
در صدمات سر بافت مغز ممکنست خونریزی کند یا دچار تورم گردد که اغلب تهدید کننده ی حیات است.بعضی از بیماران علائم و نشانه های آشکاری مانند تغییر در اندازه ی مردمک ها و واکنش آنها به نور و تغییر در سطح هوشیاری را نشان می دهند.(47و23)شناسایی زودرس افزایش فشار داخل جمجمه(ICP25) ودرمان فوری آن از ایجاد عوارض ثانویه مغزی جلوگیری می نماید و می تواند برآیند خوبی را به دنبال داشته باشد.استفاده از داروهای دیورتیک اسموتیک و کورتیکواستروئیدها،هیپرونتیلاسیون بیمار،کاهش نیازهای متابولیک سلولی و بلند کردن سر حدود30درجه و در راستا قرار دادن گردن به بهبود تخلیه وریدی کمک می کند.(55)
گردن و گلو شامل ساختارهایی است که مستعد صدمات شدید و حتی مرگبار هستند.در صدمات گردن و ریه،تراشه ممکنست پاره شود و یا دچار تورم گردد.علاوه براین گردن شامل عروق خونی بزرگی است که به مغز اکسیژنرسانی می کند و می تواند سبب آسیب به سیستم عصبی مرکزی نیز شود.اگر ترومای نافذ به عروق گردن وارد شود.بیمار خونریزی قابل توجهی خواهد داشت یا ممکنست هوا به سیستم گردش خون وارد شود و منجربه آمبولی هوا گردد که در صورت ورود به قلب سبب ایست قلبی می گردد.(47) دو نکته مهمی که باید در بیماران ترومایی مورد توجه قرار گیرد،بررسی و مدیریت مهره های گردنی و کنترل خونریزی خارجی است.(54)
به طور کلی در شرایط زیر ملاحظات مربوط به ستون فقرات باید به کار گرفته شود:
اگر وجود مکانیسم آسیب بیانگر صدمه احتمالی ستون فقرات باشد،فلکسیون یا اکستانسیون،خم شدن به پهلو،تحمل بار و کشیدگی یا چرخش محوری،وارد شدن نیروی نافذ یا غیرنافذ به گردن،کاهش سطح هوشیاری ،هرگونه آسیب بالاتر از سطح شانه،هرگونه درد در طول ستون مهره ها یا هرگونه بی حسی یا گزگز در اندام،یا وجود علامت عصبی دیستال ها،در صورت وجود هر یک از شرایط فوق،بلافاصله باید سر و گردن را در خط مستقیم بی حرکت نگه داشت و پس از ارزیابی گردن از کولار گردنی استفاده نمود.سرانجام تمام قسمتهای بدن بیمار باید بر روی برانکارد بلند،ثابت شود.(56و40)
در صدمات قفسه سینه قلب،ریه ها و عروق خونی بزرگ ممکنست صدمه ببینند و اگر خونریزی بدون درمان رها شود بیمار وارد مرحله شوک شده یا می میرد.(47)شرایط تهدید کننده ی حیات از قبیل پنوموتوراکس،هموتوراکس،تامپوناد قلبی،قفسه سینه شناور و خونریزی ها می تواند طی بررسی اولیه مشخص گردد.(52)بررسی قفسه سینه باید از نظر: تغییر شکل،کوفتگی،خراشیدگی،له شدگی و صدمات نفوذی،سوختگی،لمس دردناک،پارگی و تورم26،صداهای ریوی و حرکات بالا و پائین قفسه سینه انجام گیرد.
شکم ناحیه ای است که شامل چندین ارگان حیاتی داخل صفاقی و یا خارج صفاقی است که به طور کلی به دو دسته ی ارگان های توپر ( کبد،طحال،پانکراس و کلیه)و ارگان های تو خالی (معده،روده کوچک و بزرگ و مثانه)تقسیم بندی می شود. وقتی که صدمه ای به این ناحیه وارد می شود مسائل جدی و تهدیدکننده ی حیات رخ می دهد.ارگانهای داخل شکمی ممکنست پاره شوند و یا صدمه ببینند که این مساله سبب خونریزی جدی داخل شکمی می شود که می تواند به سرعت سبب مرگ گردد.درد شکم و علائم حیاتی بیمار که در حال بدتر شدن است

پایان نامه
Previous Entries امدادگران، اقدامات درمانی، دسترسی به خدمات Next Entries کیفیت ارائه خدمات، اقدامات درمانی، خدمات درمانی