پایان نامه درباره اختلال جسمانی کردن، بیماران مبتلا، بیمارستان، ایالات متحده

هستند که علائم و نشانه‏های جسمی یک جزء اساسی آن‏ها است. این اختلالات دربرگیرنده کنش‏های متقابل جسم- روان هستند که در آن‏ها مغز، به طرقی که هنوز به خوبی روشن نیست، هشدارهای مختلف صادر می‏کند که اثرش بر هشیاری فرد القاء وجود مسائل جسمی جدی است. به علاوه، تغییرات جزئی یا هنوز شناخته نشده در نوروشیمی، نوروفیزیولوژی و نورایمیونولوژی ممکن است از مکانیزم‏های ناشناخته روانی یا مغزی حاصل شوند که به وجود آورنده بیماری هستند (پورافکاری، 1391: 134).

اختلال جسمانی کردن
DSM-IV-TR (2000)، اختلال جسمانی کردن39 یک بیماری با شکایات جسمانی متعدد در دستگاه‏های مختلف بدن است که در یک دوره چندین ساله روی می‏دهد و منجر به تخریب قابل ملاحظه یا جستجوی درمان یا هر دو آن‏ها می‏گردد. اختلال جسمانی کردن نمونه‏ای از اختلالات شبه جسمی است که بهترین شواهد این اختلافات را از نظر ثبات و پایایی در افراد مبتلا به این اختلال دارد.
اختلال جسمانی کردن از سایر اختلالات شبه جسمی با توجه به تعداد شکایات و دستگاه‏های متعدد (مثلاً گوارشی و اعصاب) تفکیک می‏شود. این اختلال مزمن است و با ناراحتی روان‏شناختی قابل ملاحظه، اختلال در عملکرد اجتماعی و شغلی، و رفتار افراطی در جستجوی کمک طبی همراه می‏باشد.

همه‏گیری‏شناسی
میزان شیوع اختلال جسمانی کردن در طول عمر برای جمعیت کلی 2/0 تا 2 درصد در زنان و 2/0 درصد در مردان تخمین زده می‏شود. تعداد زن‏های مبتلا به اختلال جسمانی کردن 5 تا 20 برابر بیشتر از مردها است. هر چند بالاترین تخمین‏ها ممکن است به تمایل‏های اولیه به عدم تشخیص اختلال جسمانی کردن در بیماران مذکر باشد. معهذا با نسبت 5 برابر زن‏ها در جمعیت کلی ممکن است 1 تا 2 درصد باشد؛ و به این ترتیب اختلال نادری نیست. بین بیماران مطب‏های پزشکان خانواده، 5 تا 10 درصد بیماران ممکن است واجد ملاک‏های تشخیصی اختلال جسمانی کردن باشند. این اختلال رابطه معکوس با موقعیت اجتماعی دارد و بیشتر در طبقات فقیر و کم سواد مشاهده می‏شود. طبق تعریف اختلال جسمانی کردن قبل از 30 سالگی، و غالباً در دهه دوم عمر شروع می‏شود (Kaplan & Sadock’s, 2007: 247).
درمان
درمان بیماران مبتلا به اختلال جسمانی کردن وقتی بهتر صورت می‏گیرد که پزشک مشخص واحدی مشغول مراقبت اولیه آن‏ها باشد. وقتی بیش از یک پزشک درگیر درمان باشد بیمار فرصت بیشتری برای ابراز شکایت‏های جسمی دارد پزشک مربوطه باید با جلسات برنامه‏ریزی شده مرتب، معمولاً ماهانه، بیمار را ملاقات کند. ملاقات باید نسبتاً کوتاه باشد؛ هر چند در پاسخ به هر شکایت جسمی تازه معاینه نسبی جسمی لازم است، از روش‌های آزمایشگاهی و تشخیصی بیشتر حتی‏الامکان باید پرهیز شود. وقتی اختلال جسمانی کردن تشخیص داده شد، پزشک معالج باید به شکایات جسمی بیمار به دیده ابزار هیجانات نگاه کند تا شکایات طبی، معهذا، بیماران مبتلا به اختلال جسمانی کردن هم می‏توانند بيماري‌های جسمی جدی داشته باشند؛ لذا پزشک باید برای جدی گرفتن علامت و وسعت تفتیش آن از قضاوت خود استفاده کند یک روش معقول درازمدت برای یک پزشک عمومی که بیمار مبتلا به اختلال جسمانی کردن را معالجه می‏کند بالا بردن سطح آگاهی بیمار نسبت به احتمال تأثير عوامل روان‏شناختی در بروز علائم است تا زمانی که بیمار میل به دیدن یک متخصص بهداشت روانی، به طور منظم، پیدا کند ( رضاعی، 1391: 222).

2-2-8- سندرم خستگی مزمن

DSM-IV-TR (2000)، سندرم خستگی مزمن40 (که در کانادا و بریتانیا انسفالومیلیت میالژیک نامیده می‏شود) با خستگی شدید و ناتوان کننده به مدت 6 ماه یا بیشتر، که غالباً با درد عضلانی، سردرد، گلودرد، تب خفیف، شکایت‏های شناختی، علائم گوارشی و غدد لنفی دردناک همراه است، مشخص می‏باشد. پژوهش برای یافتن علت عفونی برای سندرم خستگی مزمن فعالانه جریان دارد چون درصد بالایی از بیماران شروع ناگهانی آن را پس از بیماری شبه سرماخوردگی شدید گزارش کرده‏اند.

همه‏گیری‏شناسی
میزان بروز و شیوع دقیق سندرم خستگی مزمن نامعلوم است، میزان بروز بین 007/0 تا 8/2 درصد در جمعیت کلی بالغ است. اختلال عمدتاً در بالغین جوان دیده می‏شود (20 تا 40 سالگی) سندرم خستگی مزمن در کودکان و سالمندان هم دیده می‏شود اما به میزانی کمتر زن‏ها حداقل دوبار بیشتر از مردها مبتلا می‏گردند (Kaplan & Sadock’s, 2007: 271).

درمان
درمان سندرم خستگي مزمن عمدتاً حمايتي است. پزشكان بايد نخست با بيماران تفاهم برقرار كنند و شكايات آنها را به عنوان بي‌پايه بودن رها نكنند، شكايات تصوري نيستند. ارزيابي دقيق پزشكي ضروري است و ارزيابي رواني نيز بمورد است، كه هر دو به منظور ردّ علل ديگر علائم صورت مي‌گيرد. درمان دارويي مؤثري شناخته نشده است.
گروه‌هاي خودياري در بيماران مبتلا به سندرم خستگي مزمن مفيد بوده‌اند. اين گروه‌ها از پويش گروهي اميدبخشي، عرضه هويت، سهيم شدن در تجارب، و دادن اطلاعات استفاده مي‌كنند. اتحاد اعضاء در چنين گروه‌هايي همچنين احترام به نفس را كه غالباً در چنين بيماراني آسيب ديده است، و غالباً تصور مي‌كنند كه پزشكان آنها را جدي نمي‌گيرند، بالا مي‌برد. به همين دليل، بسياري از بيماران مبتلا به عنوان درمان‌هاي جانشين به مصرف ويتامين‌ها، املاح و محصولات گياهي متفرقه روي مي‌آورند. هيچ يك از اين مواد و تونيك‌هاي عمومي نامشخص در منابع طبي مورد بررسي با همتاها مورد بررسي قرار نگرفته‌اند و اگر هم نفعي داشته باشند اندك است (رضاعی، 1391: 243).

نورآستنی
اصطلاح نورآستنی41 در دهه 1860 توسط روان‏پزشک و نورولوژیست آمریکایی جورج میلر بیرد42 که آن را برای اختلالی مشخص با خستگی مزمن و ناتوانی بکار برد، معرفی گردید. اصطلاح نورآستنی (تحلیل عصبی) امروزه زیاد مورد استفاده قرار نمی‏گیرد، اما در منابع روان‏پزشکی وجود دارد و یک ماهیت تشخیصی در دهمین چاپ طبقه‏بندی بین‏المللی بيماري‌ها و مسائل بهداشتی وابسته (ICD-10) است.
طبق طبقه‏بندی‏های جاری در ایالات متحده این اختلال تشخیصی مستقل تلقی نمی‏شود. در متن بازنگری شده چهارمین ویراست راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی DSM-IV-TR (2000) نورآستنی اختلال شبه جسمی نامتمایز طبقه‎بندی شده است.
این اختلال یکی از نمونه‏های بارز تفاوت‏های فرهنگی مؤثر در طبقه‏بندی و تظاهرات بیماری است. نورآستنی اختلالی مقبول در اروپا و آسیا است، جایی که خستگی، سردرد، بیخوابی و سایر شکایات جسمی مبهم مشخصات آن شمرده می‏شود و تصور می‏شود بیشتر از استرس مزمن ناشی می‏گردد تا تعارض‏های ناخودآگاه روانشناختی. در بسیاری از فرهنگ‏ها از جمله چین که در آن‏ها مردم از قبول طبقه‏بندی شدن به عنوان مبتلا به اختلال روانی می‏پرهیزند، نورآستنی تشخیصی ارجح است. به همین دلیل، این اختلال بیش از همه در شرق آسیا گذاشته می‏شود (Kaplan & Sadock’s, 2007: 260).

همه‏گیری‏شناسی
مشکلات در تحقیق همه‏گیری‏شناسی نورآستنی از این واقعیت ناشی می‏شود که این اختلال همراه با سایر اختلالات نظیر، اضطراب، افسردگی و اختلالات شبه جسمی ظاهر می‏شود و به عنوان اختلالی مستقل تحت مطالعه قرار نگرفته است. بیرد نورآستنی را یکی از شایع‏ترین اختلالات مشاهده شده در ایالات متحده قرن 19 تلقی می‏کرد. هر چند آماری برای تأیید مشاهدات او در دست نیست. یک مطالعه در سال 1994 در سویس میزان شیوع آن را (با استفاده از ICD-10) 12 درصد در جمعیت آن کشور گزارش نمود. یک مطالعه توسط سازمان بهداشت جهانی (WHO) میزان بروز را 2 درصد گزارش نمود که در صورت وجود علائم افسردگی به 6 درصد افزایش می‏یافت (پورافکاری، 1391: 276).

درمان
مفهوم کلیدی در درمان جاری نورآستنی فهم این موضوع توسط پزشک است که علایم بیمار تصوری نیستند. علایم عینی هستند و با هیجاناتی که با سلسله اعصاب خودکار، که در عین حال بر اعمال بدنی تأثير می‏گذارند ایجاد می‏شوند. استرس می‏تواند تغییر ساختاری در یک دستگاه بدنی بوجود آورد و نتیجه آن می‏تواند تهدید کننده زندگی هم باشد. بنابر این درمان باید با بررسی طبی کامل برای تعیین اینکه علایم جسمی بیمار درمان‏پذیر است یا خیر به عمل آید و اگر پاسخ مثبت است چه درمانی ممکن است بهترین نتایج را بدست دهد. به بیماران باید اطمینان داد که تجویز داروها برای از بین بردن علایم مفید خواهد بود، اما فقط زمانی که با مداخله های رواندرمانی همزمان تواٌم باشد (رضاعی، 1391: 154).

2-3-9- اختلالات ساختگی:

افراد مبتلا به اختلالات ساختگی43 ادای بیماری را در می‏آورند. آن‏ها بیماری را تقلید، ایجاد یا تشدید می‏کنند، جراحات دردناک، بدریخت کننده حتی تهدید کننده زندگی در خود یا افراد تحت مراقبت خود ایجاد می‏کنند. بر خلاف متمارض‏ها، که اهداف مادی نظیر مزایای پولی، یا اجتناب از انجام وظیفه دارند، بیماران مبتلا به اختلال ساختگی این رنج‏ها را در درجه اول برای اخذ مراقبت هیجانی و توجه که از طریق ایفاء نقش بیمار حاصل می‏شود، متحمل می‏گردند. برای این کار آن‏ها از نیرنگ و هنر استفاده می‏کنند و نمایشی بیمارستانی ایجاد می‏کنند که پایانش ناکامی و تشویش است.
در سال 1951، ریچارد ایشر44 در مجله lancet اصطلاح سندرم مونچهاوزن45 را در اشاره به سندرمی که در آن بیماران سابقه شخصی خود را آب و تاب می‏دهند و به طور مزمن برای پذیرفته شدن در بیمارستان علائمی در خود به وجود می‏آورند. و از بیمارستانی به بیمارستان دیگر می‏روند، به کار برد. این سندرم نام خود را از بارون هیرونیموس فردریش فریر فون مونچهاوزن (1791-1720) یک افسر سواره نظام آلمانی گرفته است (پورافکاری، 1391: 132)

همه‏گیری‏شناسی
داده‏های همه‏گیری‏شناختی جامع در مورد اختلالات ساختگی وجود ندارد. مطالعات محدود حاکی است که بیماران مبتلایان به اختلال ساختگی ممکن است تقریباً 8/0 تا 1 درصد مشاوره‏های پزشکی را تشکیل دهند. طبق DSM-IV-TR (2000) اختلال ساختگی تقریباً در 1 درصد مشاوره های روانپزشکی در بیمارستان‏های عمومی مشاهده می‏شود. شیوع به نظر می‏رسد در مراکز تخصصی‏تر بالاتر است. تقریباً دو سوم بیماران مبتلا به سندرم مونچهاوزن مرد هستند. معمولاً سفید‏پوست، میانسال، بیکار، مجرد و بدون پیوندهای اجتماعی یا خانوادگی قابل ملاحظه هستند. اختلالات ساختگی جسمی معمولاً در دهه سوم و چهارم عمر شروع می‏شود. هر چند منایع حاوی مواردی از 4 تا 79 سالگی است (رضاعي، 1361: 249).

درمان
درمان خاصي در معالجه اختلالات ساختگي موثر شناخته نشده است. يكي از وي‍ژگي‏هاي باليني متناقض نما در مورد اين بيماران اين است كه عليرغم تقليد بيماري جدي، جستجو و دريافت درمان غير ضروري، بيماري واقعي خود را از خويش و ديگران پنهان نگاه مي‏دارند. و در نتيجه از درمان ممكن براي آن اجتناب مي‏كنند. بالاخره هم با ترك ناگهاني بيمارستان يا عدم رعايت پيگيري هر گونه برنامه درماني با معني را در هم مي‏ريزند. (Kaplan & Sadock’s, 2007: 210).

2-3-10- اختلالات تجزیه‏ای

طبق چهارمین ویراست بازنگری شده راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی ویژگی اساسی اختلالات تجزیه‏ای گسستگی در کارکردهای معمولاً منسجم هشیاری، حافظه یا درک محیط است. آشفتگی ممکن است ناگهانی یا تدریجی، گذرا یا مزمن باشد. اختلالات تجزیه‏ای DSM – IV- TR ( 2000) مشتملند بر اختلال هویت تجزیه‏ای، اختلال مسخ شخصیـت، فراموشی تجزیه‏ای، گریز تجزیه‏ای، و اختلال تجزیه‏ای که به گونه‏ای دیگر مشخص نشده است.

فراموشی تجزیه‏ای
طبق DSM – IV- TR( 2000)، ویژگی اساسی فراموشی تجزیه‏ای(dissociative amnesia) ناتوانی برای یاد آوری اطلاعات شخصی مهم، معمولاً با ماهیتی تروماتیک و استرس آمیز است که فراتر از آن است که با فراموشکاری عادی توجیه شود، اختلال منحصراً در جریان اختلال هویت تجزیه‏ای، گریز تجزیه‏ای، اختلال استرس از سانحه (PTSD)، اختلال استرس حاد، یا اختلال جسمانی کردن روی نمی‏دهد و ناشی از اثر فیزیولوژیکی مستقیم مواد یا اختلالات عصبی یا طبی عمومی نیست. این