و تي تست مستقل و توسط نرم افزار Spss-18 مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت. يافته‌هاي اين پژوهش نشانگر آن است آموزش گروهي مديريت استرس به شيو? شناختي-رفتاري باعث افزايش تاب آوري بيماران ديابتي شده و کانون کنترل سلامت را به سمت دروني شدن سوق داده،همچنين باعث افزايش سلامت عمومي و وکاهش هموگلوبين گلوکوزيته خون بيماران ديابتي گرديده است.
کليد واژه ها:آموزش گروهي مديريت استرس،تاب آوري،کانون کنترل سلامت،سلامت عمومي و هموگلوبين گلوکوزيته.
فصل اول:
کليات پژوهش
1-1-مقدمه
سلامت و بيماري مفاهيمي‌داراي همپوشي هستند که در طيفي گسترده قرار دارند. يک طرف طيف را سلامت، وضع جسمي، رواني و اجتماعي مطلوب تشکيل ميدهد که در طول زمان متغير است. طرف ديگر، طيف بيماري قرار دارد که با علائم بيماري و ناتواني توام است. در طول تاريخ بويژه قرن بيستم، در مقايسه با زمان‌هاي گذشته، الگوي بيماري تغيير کرده است. امروزه مردم در سنين بالا و به علل ديگري مي ميرند. بيماري‌هاي عفوني، ديگر دليل اصلي مرگ در جوامع صنعتي نيست. امروزه در جهان بيماري‌هاي مزمن مشکل اصلي بشمار مي ايند (سارافينو، 1383).
ديابت يکي از بيماري‌هاي شايع در ايران و جهان مي‌باشد که مزمن،پيشرونده و پر هزينه است و عوارض متعددي ايجاد مي‌کند.براي فرد مبتلا به ديابت قبول و پذيرش اين موضوع که بايستي روش زندگي خود را بر اساس بيماري تغيير دهد،هميشه مشکل مي‌باشد.از آنجا که اين بيماران اغلب از عوارض کوتاه مدت و طولاني مدت بيماري اطلاع ندارند، ايجاد اختلالات خلقي و روانشناختي در اين افراد دور از ذهن نخواهد بود (موسوي، 1387).
عوامل رواني در کنترل ديابت از اهميت زيادي برخوردار است. خصوصا در مواردي که برقراري حالت تعادل و ثبات در اين بيماري مشکل باشد،بنابراين سازگاري افراد با عوارض اين بيماري و نحوه تسلط فرد بر محيط و احساس کنار آمدن با خودش در چگونگي کنترل ديابت بسيار موثر خواهد بود از اين رو به نظر مي‌رسد در ميان بيماريها، ديابت پديده‌اي فراگير و مادام العمر است که تمام جنبه‌هاي زندگي فرد را در بر مي‌گيرد. بنابراين اينکه بيماران ديابتي با بيماري و عوارض روانشناختي آن چگونه کنار مي آيند از اهميت خاصي بر خوردار است(وقار انزابي، 1381).
تاثير ديابت محدود به عوارض زودرس وديررس آن از قبيل هيپوگليسمي، عوارض عروق کوچک و بزرگ و غيره نميشود. بلکه ديابت نيز مانند ساير بيماري‌هاي مزمن با روبرو کردن بيمار با چالش‌هاي متعدد از قبيل فشارهاي ناشي از کنترل و درمان بيماري،رعايت برنامه‌هاي درماني، مراقبتي پيچيده و هزينه بردار، نياز به مراجعه مکرر به پزشک و انجام آزمايشهاي مختلف و متعدد، نگراني در باره آينده بيماري و احتمال ابتلاي فرزندان، اختلال در روابط اجتماعي و خانوادگي، مشکلات جنسي، اختلال در ويژگي‌هاي روانشناختي کار و غيره منجر به کاهش کيفيت زندگي فرد مبتلا ميشود(لاريجاني باقر، 1386).
در ايجاد و بروز هر بيماري عناصر و شرايط گوناگوني از جمله زمينه‌هاي وراثتي، تعامل اجتماعي، ويژگي‌هاي روانشناختي و رفتاري انسان نقش دارند. يکي از مهمترين عوامل روانشناختي موثر در بروز بيماري‌هاي جسمي استرس است.استرس از طريق تاثير بر رفتار و دستگاه‌هاي بدن، از جمله دستگاه قلبي – عروقي، غدد درون ريز و دستگاه ايمني، بر سلامت انسان تاثيري منفي دارد و باعث بروز بيماري‌هاي جسمي از قبيل بيماري‌هاي قلبي عروقي، فشار خون بالا، بيماري‌هاي گوارشي، ديابت، بيماري‌هاي پوستي و انواع ديگربيماري‌ها ميگردد(سارافينو، 1383).
يافته‌هاي باليني نشان ميدهد فشار رواني ناشي از رويدادهاي روز مره زندگي به تدريج فعاليت سيستم‌هاي مختلف بدن را تحت تاثير قرار داده و عملکرد آنها را مختل مي سازد و يا با تضعيف سيستم ايمني، استعداد ابتلا به بيماري‌هاي رواني و جسمي‌را افزايش ميدهد. از نشانه‌هاي شايع استرس، خستگي، سردرد، تنش ماهيچه اي، اختلالات گوارشي، سرگيجه، بالا رفتن قند خون و. . . مي‌باشد. استرس بالا قادر است موجب کاهش سطح سلامتي و رفاه افراد گردد(نعمتي، پارسايي، 1388).
از بين اين عوامل استرس مي‌تواند اثرات منفي شديدي بر سلامتي افراد داشته باشد. در هر حال استرس مي‌تواند فرد را در برابر بيماري‌هاي جسمي آسيب پذير و در دراز مدت به سوي مرگ بکشاند(آقايي، آتش پور، 1380).
البته مي‌توان گفت رابطه استرس و بيماري يک رابطه دو طرفه و تعاملي است، بدين معني که بيماري‌هاي جسمي نيز به نوبه خود، به ويژه اگر به صورت مزمن در آمده باشند،از استرس‌ها و حوادث مهم زندگي به شمار مي آيند(پاورز1، 2005).
مقابله سازگارانه با استرس‌هاي مرتبط با بيماري‌هاي مزمني چون ديابت آسان نيست و بسياري از اين بيماران در اين زمينه با مشکلات زيادي روبرو هستند، زيرا مديريت اين بيماري تمام جنبه‌هاي زندگي شخصي، خانوادگي، اجتماعي را تحت تاثير قرار ميدهد. بنابراين شناخت مشکلات روانشناختي اين بيماران و تلاش در جهت رفع ويا کاهش اين مشکلات، به ويژه در کشورهايي همچون ايران که از شيوع نسبتا بالاي ديابت برخوردار است و هزينه‌هاي درماني بالايي براي افراد و جامعه در بر دارد ضروري است (ابوالحسني، مهاجراني، 1384).
به دنبال فعاليت‌هاي اوليه و روشن گر گارمزي در حدود سال 1970، گروهي از دانشمندان تحولي، توجه خود را به کودکاني معطوف کردند که علي رغم تجربه خطر، موفقيت تجربه مي‌کردند. اين پژوهشگران بر اين عقيده اند که مطالعه تاب آوري مي‌تواند براي تدوين برنامه‌ها، سياست‌ها و مداخلات معطوف بر شايستگي و پيشگيري يا تخفيف مشکلات در زندگي، آگاهي بخش باشد. انديشه‌هاي پيشگامان اين حوزه (مانند گارمزي، 1991؛ راتر2، 1985؛ ماگان3، مورتيمور4، و اوستون5، 1979؛ ورنر6، 1993ورنر و اسميت7، 1992؛ به نقل از زيمرمن8 وآرونکمار9، 1994)،الهام بخش سه دهه پژوهش در زمينه تاب آوري بود که مدل‌ها، روش‌ها و اطلاعاتي را با تلويحاتي براي نظريه، پژوهش و مداخله فراهم نمود(به نقل از نيکوزاده، 1390).
تاب آوري به توانايي غلبه بر رويدادهاي داراي بار استرس زياد، شامل آسيب‌هاي شديد، مرگ، فاجعه، ضايعه اقتصادي، آشوب‌هاي سياسي و تغييرات فرهنگي و حفظ سلامت رواني و شوخ طبعي، به رغم مواجهه با اين رويدادهاي ناخوشايند اشاره مي‌کند(کردميرزا، 1388).
تاب آوري به معناي مهارت‌ها،خصوصيات و توانمندي‌هايي تعريف ميشود که فرد را قادر مي سازد با سختي‌ها، مشکلات و چالش‌ها سازگار شود.هر چند برخي از ويژگي‌هاي مرتبط با تاب آوري به صورت زيستي و ژنتيکي تعيين مي‌شوند، اما مهارت‌هاي مربوط به تاب آوري را مي‌توان ياد داد و تقويت نمود(الورد10، 2005، به نقل از همان منبع ).
در بيماري ديابت که نيازمند مشارکت بيمار در فرايند درمان مي‌باشد، پيامد درمان به باورهاي بهداشتي بيمار و درک وي از بيماري وابسته است.يکي از عوامل تاثير گذار بر رفتارهاي خود مراقبتي، کانون کنترل سلامت است که در واقع درجه اعتقاد فرد به اين امر است که سلامت او تحت کنترل عوامل دروني است يا عوامل بيروني.
افرادي که کانون کنترل سلامتي از نوع بيروني دارند بر اين اعتقادندکه پيامدهاي معين و حوادث رخ داده در زندگي آنها به واسطه نيروهايي مانند پزشکان، شانس، سرنوشت و بخت و اقبال تعيين مي‌گردند در عوض افرادي که داراي کانون کنترل سلامتي از نوع دروني هستند به اين امر معتقدند که پيامد‌ها و حوادث معين در نتيجه رفتار واعمال خود آنها مي‌باشد و تعيين کننده سلامتي آنها به طور مستقيم اعمال و رفتارهاي آنان مي‌باشد(والستون11، 1978).
کانون کنترل سلامتي به عنوان يک متغير موثر بر توسعه و پيشرفت رفتارهاي بهداشتي و ظرفيت درماني و تبيين مشکلات بهداشتي شناخته ميشود. کانون دروني کنترل سلامت به طور مثبت با آگاهي و نگرش، وضعيت روانشناختي، رفتارهاي بهداشتي و سلامت و بهداشت بهتر همراه ميشود. در مقابل، بيشتر منابع بيروني کنترل سلامت(به خصوص افراد قدرتمندوبا نفوذ وبخت و اقبال)با رفتارهاي بهداشتي منفي و وضعيت روانشناختي ضعيف همراه مي‌شوند(مالکرن و هميلتون12، 2005).
(شورتز13، 2000)درپژوهشي نشان داد که کانون کنترل دروني سلامت در پيشگيري از بيماري و اميدواري نسبت به زندگي موثر است. همچنين حجم عمده اي از تحقيقات دلالت بر اين دارند که هنگام مواجهه با مشکلات بهداشتي، ظاهرا افراد داراي کانون کنترل دروني نسبت به بيروني به طور کلي پاسخ‌هاي سازگارانه در دامنه اي از به کار گيري مراقبت‌هاي بهداشتي پيشگيرانه و توام بااحتياط تا راهبردهاي درماني به هنگام بروز بيماري يا اختلال قرار مي‌گيرند.
پژوهشهاي زيادي، ارتباط بين کانون کنترل دروني و سازگاري روانشناختي را در بيماري‌هاي مزمن مورد تاييد قرار داده اند(کاونگروس14، 2005)، با اين حال مطالعات ديگر ارتباط آشکاري بين اين دو متغير نيافته اند(لو15، 1998).
اكنون به بررسي اين نكته مي پردازيم كه فشار رواني چگونه مي تواند موجب بيماري يا تشديد آن شود . نجفيان و گلستان هاشمي (1382) بيان مي كنند به دو علت اساسي فشار رواني مي تواند موجب بيماري يا تشديد آن شده و سلامت عمومي را به خطر اندازد. عامل اول اين كه در هنگام وضعيت پرفشار رواني بروز عوارض آن مانند افسردگي، نگراني و اضطراب معمولاً باعث اختلال در روند انجام رفتار‌ها و اعمال مرتبط با حفظ سلامتي مانند خوراك متعادل، ورزش، خواب و استراحت كافي مي شود . و عامل دوم اين كه در هنگام وضعيت پر فشار رواني عملكردهاي دستگاه ايمني بدن شرايط مساعد و كارايي ندارد. بررسيهاي انجام شده در سال‌هاي اخير به عنوان مثال يافته‌هاي عديلي و همكاران (2006) نشان مي دهد كه به طور كلي روان درمان گري از جمله درمانگري‌هاي شناختي – رفتاري، در بهبود علائم جسمي و ناراحتي‌هاي هيجاني آن دسته از بيماران ديابتي كه از افسردگي و اضطراب رنج مي برند، مؤثر است. بر همين اساس همكاري نزديك بين متخصصان ديابت و روان شناسان مورد تاكيد قرار گرفته است(تيلور16 2003).
افزايش و ارتقاي سلامت عمومي مستلزم آموزش روش دستيابي به سبک زندگي سالم، رفتارهاي مقابله‌اي سازگارانه و نيز کمک به افراد در معرض خطر است. مطالعات نشان داده است افرادي که خود را به مجموعه‌اي از مهارت‌ها و توانمندي‌هاي مقابله اي تجهيز کرده اند در رويارويي با مشکلات موفق ترند. استفاده از پاسخ‌هاي مقابله اي موثر، به آنها در غلبه بر مشکلات جسماني و رواني، روابط بين فردي، اجتماعي و تعارضات فردي کمک مي‌کند، در نتيجه اين افراد از کيفيت زندگي و سلامت روان بهتري برخوردارند. در مقابل، افرادي که از راهبردهاي هيجاني يا اجتنابي استفاده مي‌کنند بيشتر در معرض فرسودگي عاطفي، هيجاني و نگرشي قرار مي‌گيرند(اکبري، 1391).
با توجه به اينکه ميزان هموگلوبين گلوکوزيته مهم ترين شاخص کنترل قند خون در بيماران ديابتي است، در پژوهش حاضر به عنوان فاکتور فيزيولوژيک مورد بررسي قرار مي‌گيرد.
بنابراين در رابطه با تاثيرآموزش شناختي رفتاري گروهي مديريت استرس برتاب آوري، کانون کنترل سلامت، سلامت عمومي و هموگلوبين گلوکوزيته بيماران ديابتي مطالعات چنداني صورت نگرفته، بر اين اساس اين پژوهش بر آن است تا با شناسايي و بررسي اين موضوع و پر کردن خلاءاطلاعاتي در اين حيطه، زمينه را براي انجام اقدامات لازم در جهت آموزش و کمک به بيماران ديابتي فراهم کند.
در مجموع، پژوهش‌ها نشان مي‌دهند که مداخلات روان شناختي مبتني بر اصول شناختي رفتاري و مديريت استرس بر حالات روان شناختي بيماران ديابتي در کشور‌هاي مختلف به صورت معني‌داري مفيد بوده است (عديلي و همکاران، 2006) ولي نتايج همه پژوهش‌ها در اين زمينه مويد اين تاثير نيست و به دليل تناقضات و ابهامات موجود نياز به انجام پژوهشهاي بيشتر و دقيق تر احساس ميشود. به ويژه در کشورهايي مثل ايران که ديابت شيوع بسيار بالايي دارد (استقامتي
