خودي، بين واقعيت سخت گير (من برتر) و ذوق لذت، خوشي و سرحالي (نهاد) تعيين کننده است. در حالت عدم تعادل، فرد احساس تنش مي‌کند و براي خود ابزارهايي به وجود مي‌آورد که مکانيزم‌هاي دفاعي ناميده مي‌شوند. مکانيزم‌هاي دفاعي، از ميزان سخت گيري واقعيت و اضطراب آوري آن مي‌کاهند تا شخص بتواند با آن سازگار شود. وقتي مکانيزم‌هاي دفاعي کفايت نمي‌کنند شخصيت آسيب مي‌بيند و انسان در مقابل يک تعارض بزرگ قرار مي‌گيرد (گنجي، 1376).
استرس ناشي از ابتلاي به يک بيماري مزمن و دائمي مثل ديابت عوارض روانشناختي متعددي را مي تواندبه دنبال داشته باشد.به عنوان مثال مي توان به افسردگي،بي خوابي،اضطراب،علائم جسماني و اختلال در عملکرد اجتماعي اشاره کرد،و از آنجا که استرس در حالت مزمن خود به کمک ايجاد حالت آماده باش دائمي در بدن،فرسايش ذخاير جسماني و رواني فرد مبتلا را باعث مي شود،همين امر نقش مؤثري را با استفاده از مکانيسم اثر درماندگي آموخته شده فرد ديابتي بر عدم پيروي از درمان ايفا مي کند.اين درماندگي از آنجا حادث مي شود که فرد به دنبال عدم پذيرش بيماري ديابت خويش در مراحل اوليه تشخيص بيماري و وجود استرس ناشي از آن با توجه به بروز عوارض روان شناختي بيماري که بدان اشاره شد بين مرحله اي از انکار و پذيرش بيماري قرار مي گيردو اين حالت باعث رعايت نکات درماني در مرحله احساس پذيرش و عدم رعايت آن در مرحله بيماري مي شود.نتيجه اين که فرد به کنترل منظم قند خون خويش دست نمي يابد و همين امر اين نکته را به بيمار ياد مي دهد که کنترل قند خونش در هر دو صورت پيروي و عدم پيروي از درمان ممکن نيست،و اين همان درماندگي آموخته شده اي است که نقش استرس را در ايجاد آن بسيار مؤثر مي نمايد(اميري،1389).
2-1-5- هموگلوبين گلوکوزيته
هموگلوبين گلوکوزيته209، پروتئيني است که از لحاظ باليني مهمترين نشانگر پايش کنترل قند خون شناخته شده است. در واقع تاثير نوع درمان و بهبودي کنترل ميزان قند خون را مي‌توان از کاهش hba1cدريافت اين شاخص به صورت درصد گزارش شده و با توجه به دامنه نرمال تعيين شده توسط هر آزمايشگاه قابل تفسير است.
هموگلوبين گلوکوزيته، شاخصي براي آگاهي نحوه‌ي کنترل ديابت است. قند خون طي فرايندي به نام گلوکوزيله شدن210به هموگلوبين متصل مي‌شود. هر چه قند خون بيشتر باشد، گلوکز بيشتري به هموگلوبين متصل مي‌شود. آزمايش هموگلوبين A1c، مقدار گلوکوزيله شدن يا متوسط سطح قند خون را در طول 8 الي 12 هفته‌ي گذشته نشان مي‌دهد. دامنه‌ي طبيعي هموگلوبين گلوکوزيته (که در افراد سالم ديده مي‌شود)، 4 درصد تا 9/5 در صد است. افراد مبتلا به ديابت به صورت معمول ميزان بالايي از HbA1c دارند. ميزان HbA1c فرد ديابتي که کنترل قند خون مناسبي دارد در دامنه‌ي مرجع211 و يا نزديک آن قرار دارد. براي کنترل مناسب، فدراسيون بيت المللي ديابت مقدار زير 5/6 را توصيه کرده است. (لارسون، هوردن و موقن سن212، 1990).
رابطه ميان ميزان HbA1c و متوسط قند خون در جدول 2 نشان داده شده است.
جدول 2-1- رابطه ميزان HbA1C و متوسط قند خون (به نقل از لارسن، هوردر و موتن سن، 1990)
هموگلوبين گلوکوزيته
HbA1c%
متوسط قند خون
mg/dl
متوسط قند خون
mmil/Litr
5
5/4
80
6
7/6
120
7
3/8
150
8
10
180
9
6/11
210
10
3/13
240
11
15
270
12
7/16
300
در واقع تاثير نوع درمان و بهبودي کنترل قند خون را مي‌توان از کاهش HbA1Cدريافت.
2-1-6- مديريت گروهي استرس به شيوه‌ي شناختي – رفتاري
2-1-6-1- در مورد درمان‌هاي کار آمد
در سال‌هاي اخير پيشرفت‌هاي بسيار خوبي در زمينه‌ي مراقبت از سلامت صورت گرفته است، اما بسياري از مداخلات و راهبردهاي مراقبت از سلامت و طب رفتاري از طريق پژوهش‌هاي مختلف مورد پرسش قرار گرفته‌اند که اين روش‌ها نه تنها ممکن است سودمند نباشند بلکه مضر و آسيب زا نيز باشند. به طور مکرر توصيه شده است که راهبردهايي در دسترس عموم قرار گيرند که تاثير آنها با بهترين استانداردها مورد تائيد قرار گرفته است. چندين تحول اساسي و مهم در دستيابي به اين راهبردها دخيل بوده‌اند. اول اينکه در مقايسه با گذشته، امروزه درک بسيار عميق تري در مورد آسيب شناسي روان شناختي و جسمي‌به وجود آمده است که اين امر به ايجاد مداخلات جديد با اهداف صريح تر و دقيق تر منجر شده است. دوم اينکه با پيشرفت و اصلاح روش‌هاي تحقيق، عوامل تهديد کننده‌ي اعتبار دروني و بيروني تحقيق کاهش يافته و نتايج، کاربرد پذيري بيشتري پيدا کرده‌اند. سوم اينکه دولت‌ها، نظام‌ها و سياست گذاران مراقبت از سلامت در سراسر جهان به طور جدي تصميم به افزايش کيفيت مراقبت از سلامت گرفته‌اند به طوري که درمان‌ها و راهبردهاي مورد استفاده در اين زمينه، مبتني بر شواهد عملي باشد که چنين امري در کل به نفع جامعه است (آنتوني،1388).
2-1-6-2- استرس
2-1-6-2-1- استرس چيست؟
فشار رواني يا استرس که واژه‌ي اصلي آن ريشه در زبان لاتين دارد در قرن 17 ميلادي بسيار متداول بوده و به معني سختي، دشواري، فلاکت و محنت به کار رفته است (هينگ213، 1995؛ به نقل از الياسي، 1381).
همچنين در زبان فارسي براي آن معادل‌هايي نظير آزار و سنگيني، رنج روحي و جسمي، نيروي شديدي که باعث ترس، نگراني، اضطراب، هيجان‌هاي عاطفي و درد مي‌شود، عنوان شده است (پينر214 1978).
پژوهشگران استرس را فرايندي مي‌دانند که شامل تعامل و تطابق دايم ميان فرد و محيط است. بر اساس اين نظر، استرس شرايطي است که در آن تعامل ميان فرد و محيط باعث مي‌شود فرد بين ملزومات موقعيت ايجاد شده و منابع زيستي، رواني و اجتماعي خود تضاد احساس کند (سارافينو، 1391).
منابع گوناگون فشار در زندگي در افراد مختلف منجر به بروز واکنش‌هاي متفاوت مي‌شود، برخي از مردم بهتر از سايرين مي‌توانند با اين عوامل محرک تنش زا مقابله کنند و رفتارشان طوري است که از عهده‌ي مبارزه طلبي و هماوردجويي‌هاي محيط بر مي آيند در حالي که بسياري از مردم اگر با عوامل تنش زا مواجه شوند قادر نيستند با آنها مقابله نموده از عهده‌ي مشکل برآيند (شفر215، 1982).
البته عوامل بسياري ميتواند در به وجود آمدن اين تفاوت‌ها دخالت داشته باشد که از ميان آنها مي‌توان به محيط، شخصيت، انگيزه، توانمند بودن، برخورداري از بصيرت لازم نسبت به انگيزه‌ها و نيز نقاط ضعف فرد، عزت نفس بالا و منبع کنترل اشاره نمود.
ارائه‌ي تعريف واحدي از استرس آسان نيست چرا که متخصصان و افراد صاحب نظر در اين زمينه تعريف‌هاي متفاوتي ارائه کرده‌اند. اصطلاح استرس از علوم فيزيکي در قرن هفدهم به ويژه از کارهاي هوک در طرح ساختمان‌هايي از قبيل پل‌ها به لحاظ مقاومت آنها در برابر فشار گرفته شده است، گرچه لازاروس بيان مي‌کند که لغت استرس در قرن چهاردهم به معناي سختي و مشقت به کار برده مي‌شده است (همان منبع).
لازاروس (1982) معتقد است استرس هنگامي ايجاد مي‌شود که احتياجات بر فرد فشار وارد کند يا از منابع انطباقي او فراتر باشد. استرس در زندگي بسياري از افراد به درجاتي وجود دارد.
استرس زماني مفهوم پيدا مي‌کند که ذهنيت فرد مورد توجه قرار گيرد. در واقع هيچ حادثه‌اي به خودي خود استرس محسوب نمي‌شود. بسياري از حوادث که براي برخي به درجاتي استرس زا هستند ممکن است براي برخي ديگر بي تفاوت يا مطلوب باشد (همان منبع).
به طور کلي هر وضعيتي که براي فرد يا آسايش وي تهديد کننده باشد، از آن جهت که وي را مجبور به استفاده از توانايي‌هاي مقابله با آن مي‌کند، استرس ناميده مي‌شود. استرس بخش بهنجاري از زندگي است اما اگر مدت طولاني ادامه يابد و ميزان آن شدت يابد ميتواند سلامتي فرد را به خطر اندازد، هر چند مقدار کم آن سودمند است (تمنايي، 1390).
تعاملي که به استرس بيانجامد، معمولا شامل فرايند ارزيابي شناختي مي‌شود که دو شکل پيدا مي‌کند:
ارزيابي اوليه: در مورد تهديدي صورت مي‌گيرد که ملزومات براي سلامتي فرد ايجاد مي‌کند. اين فرايند به يکي از سه قضاوت زير منجر مي‌شود:
ملزومات ايجاد شده، نامربوط، خوب، يا استرس زا هستند. اگر فرد، موقعيت را استرس آور ارزيابي کند، به ارزيابي مسايلي از قبيل ميزان خسارت، امکان آسيب در آينده، و مقدار چالش ايجاد شده نيز خواهد پرداخت.
ارزيابي ثانويه: شامل ارزيابي منابع خود براي پرداختن به ملزومات مي‌شود. زماني که نتايج ارزيابي اوليه و ثانويه نشان دهند که منابع کافي براي رو به رو شدن با ملزومات وجود دارد، استرس اندکي ايجاد مي‌شود. اما زماني که ميان اين دو اختلاف باشد، ممکن است استرس بسيار زيادي ايجاد شود (سارافينو، 1391).
استرس موجب فرسايش سيستم‌هاي زيست شناختي، رواني و اجتماعي فرد مي‌شود. موقعيت‌هاي اضطراري، واکنش فيزيولوژيکي جنگ يا گريز را در پي دارد. در صورتي که استرس زياد باشد و طولاني شود، واکنش فيزيولوژيکي سه مر حله را طي مي‌کند: مرحلهء هشدار، مقاومت و فرسايش.
هشدار: واکنش جنگ و گريز. بسيج نيرو‌هاي بدن، افت کوتاه مدت فشار خون و سپس بالا رفتن شديد آن. برانگيختگي شديد در نتيجه‌ي ترشح هورمون‌ها به وسيله غدد درون ريز ايجاد مي‌شود: غده هيپوفيز ACTH را ترشح مي‌کندکه افزايش ترشح اپي نفرين، نور اپي نفرين، و کورتيزول را به وسيله غدد آدرنال در جريان خون به دنبال دارد. در پايان اين مرحله بدن کاملا بسيج شده است تا در برابر استرس به شدت مقاومت نشان دهد. نگه داشتن طولاني مدت حيوانات در اين مرحله منجر به مرگ آنها پس از چند ساعت يا چند روز شده است.
مقاومت: اگر استرسي تداوم يابد اما انقدر شديد نباشد که منجر به مرگ شود واکنش فيزيولوژيکي وارد مرحله مقاومت مي‌شود. در اين مرحله بدن شروع به سازگار شدن با عامل استرس زا مي‌کند. برانگيختگي فيزيولوژيکي تا حدي تعديل مي يابد، اما به هر صورت بالاتر از حد طبيعي باقي مي ماند. در اين مرحله توانايي مقاومت در برابر استرس‌هاي جديد ممکن است تا مدت‌ها مختل شود. بر اساس نظريه سليه، يکي از پيامد‌هاي اين اختلال، افزايش آسيب پذيري است که او آنها را بيماري‌هاي سازگاري ناميده است. که مواردي از قبيل فشار خون بالا، زخم معده، آسم و بيماري‌هايي که بر اثر اختلال سيستم ايمني به وجود مي آيند را شامل مي‌شود.
فرسودگي: برانگيختگي فيزيولوژيکي طولاني مدت، تضعيف سيستم ايمني و کاهش اندوخته انرژي را در پي دارد، به حدي که مقاومت بدن محدود مي‌شود. احتمال آسيب، بيماري و حتي مرگ نيز وجود دارد. به اين واکنش‌ها نشانگان عمومي انطباق کفته مي‌شود. براساس نظريه‌هانس سليه، استرس زياد و مداوم، فرد را در برابر بيماري‌هايي همچون زخم‌ها و فشار خون بالا و. . . . آسيب پذير مي‌کند. عوامل رواني اجتماعي نيز بر واکنش فيزيولوژيکي به استرس تاثير مي‌گذارد (همان منبع).
2-1-6-2-2- انواع استرس
در تقسيم بندي ديگري عوامل فشارزا اينگونه ذکر شده‌اند:
1- ناکامي 216: ناکامي‌در موقعيت‌هايي ايجاد مي‌شود که دست يابي به برخي از اهداف با مانع روبرو مي‌شود. اساسا ناکامي زماني ايجاد مي‌شود که فرد چيزي را بخواهد ولي نتواند آن را به دست آورد. برخي از ناکاميها مختصر و جزيي بوده و زود فراموش مي‌شوند ولي برخي از ناکاميها منابع استرس عمده‌اي مي‌باشند. شکست و فقدان دو نوع عمده‌ي ناکامي مي‌باشند. که مي‌توانند بسيار استرس زا باشند (دو217 و 2004).
2- تعارض 218: تعارض زماني رخ مي‌دهد که دو يا چند انگيزه يا تکانه‌هاي رفتاري متضاد براي بروز در برابر هم قرار مي‌گيرند و فرد مجبور است بين اهداف يا اعمالي که قابل جمع نيستند يکي را انتخاب نمايد. مثلاً فرد مي خواهد در تيم واليبال بازي کند ولي وقت ندارد و بايد براي امتحان درس بخواند.
3- تغيير 219: هر نوع تغييري در زندگي که نيازمند سازگاري با موقعيت جديد باشد، ميتواند استرس زا باشد. صرف نظر از اين که اين تغييرات سودمند ياشد يا نه. مطالعات نشان داده
