پایان نامه با کلید واژه های سلسله مراتب، عدم تمرکز

دانلود پایان نامه ارشد

1948 به تصويب رسيد . در اين زمينه ، وزارت بهداشت انگلستان مجري طرح توزيع منطقي تخت ها و ايجاد حدود 2000 بيمارستان در سطح کشور گرديد و در سال 1962 ، طرح جامع توزيع تخت هاي بيمارستاني را در سطح ملي منتشر ساخت . در اين طرح تجهيز کامل بيمارستان ها از نظر فيزيکي ، نيروي انساني و تخصصي پيشبيني شده بود .
در فرانسه اصلاحات مشابهي در سال 1952 به وقوع پيوست . روبردبره ماموريت يافت تا طرح تحول سيستم بيمارستاني را پي ريزي کند . حاصل تحولات مذکور در کليه کشورهاي پيشرفته به شرح زير بود :
1-بررسي نياز جوامع تحت پوشش به خدمات بيمارستاني و توزيع منطقي تخت هاي بيمارستاني را اساس تامين حداقل نيازها در سطح ملي .
2-تلفيق خدمات آموزش پزشکي و حرف مربوطه با خدمات درماني و بيمارستاني .
3-توزيع تخت هاي بيمارستاني در بيمارستان هاي آموزشي ، بيمارستان ناحيه اي ، بيمارستان هاي شهرستان و محلي .
2-30 بيمارستان ها در ايران
نام درماني ايران در چهار دهه اخير دستخوش تغييرات مهمي بوده است . حوالي دهه 1340 ، انجمن هاي بهداري ، که در واقع هيئت هاي مديره با اختيارات مالي کامل بودند منحل شدند و سلسله مراتب اداري متمرکز جايگزين عدم تمرکز موجود گرديد . مهمترين تحول در ساختار سازماني نظام درماني کشور تشکيل وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکي در سال 1364 بود . به موجب تحول فوق ، وزارت بهداري سابق به يک سازمان متمرکز عظيم و غول آسا تبديل شده که علاوه بر وظايف بهداشتي و درماني ، آموزش پزشکي و حرفه هاي ذيربط را نيز بر عهده گرفت . ترديدي نيست که تحول فوق خواه ناخواه روند احداث و توزيع بيمارستاني را نيز تحت تاثير قرار ميداد : هر چند شبکه بهداشتي کشور در سالهاي قبل از 1364 يعني قبل از تشکيل وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکي – به خوبي مستقر شده بود ، متاسفانه شبکه بهداشتي با فعاليتهاي درماني تلفيق نشد .
ساختار بهداشتي کشور ما داراي شبکه مدون و روشني است . در چهار چوب اين شبکه ، توسعه خانه هاي بهداشت ، مراکز بهداشتي و درماني روستايي و مراکز بهداشتي و درماني شهري تحقق يافته است . متاسفانه عدم تبعيت تسهيلات درماني از شبکه بهداشتي و عدم ادغام آن در اين شبکه مشکلات مهم زير را پديد آورده است :
1- سازمان هاي متعدد از جمله سازمان تامين اجتماعي ، بنياد شهيد ، بنياد مستضعفان ، شرکتهاي وابسته به دولت ، بانک ها ….به سبب فقدان برنامه ريزي روشن در سطح ملي ، دست به احداث واحدهاي درماني بستري با ظرفيت هاي نا متناسب و پراکنده و بدون هيچ گونه رابطه منطقي با يکديگر مي زنند و سپس به بهره برداري از اين واحدهاي غالباَ نامطلوب و ناقص مي پردازند .
2-در حال حاضر ، بنا به گزارش مسئولان وزارن بهداشت ، درمان و آموزش پزشکي ، تعداد تختهاي بيمارستاني در حدود 46/1 و به روايتي 5/1 تخت براي هر هزار نفر است . اين ميزان در بسياري از کشورهاي جهان سوم با 2 تا 3 برابر ميرسد ، حال آنکه بهره برداري از تخت هاي موجود به علل مختلف ، از جمله به سبب پراکندگي و عدم پيش بيني بر حسب نيازهاي واقعي ، سو مديريت هاي موجود از نظر اشغال تخت و بهره وري ، در حد بسيار نازلي قرار دارد ، به طوري که ميانگين اشغال تخت در بيمارستان هاي ايران از 40 درصد تجاوز نميکند .
فقدان شبکه درماني هماهنگ با شبکه بهداشتي و ، به تبع آن ، فقدان استانداردهاي مربوط به ساخت و ساز بيمارستان ها از جنبه هاي مختلف نارسايي هاي مهمي در امر ساخت و ساز بيمارستان ها پديد آورده است که به برخي از آن ها به اجمال اشاره مي شود :
1-عدم تناسب در حجم پروژه
فقدان سياستگذاري روشن در مورد استقرار تخت هاي بيمارستاني حجم منطقي پروژه ها را در هم ريخته است . احداث بيمارستان ها در گوشه و کنار کشور بدون توجه به نشانگرهاي بهداشتي درماني در زمينه بيماردهي جامعه ، تولد و رشد جمعيت ، حرکات طبيعي جمعيت ها و امکانات نيروي انساني و غيره و بدون در نظر گرفتن نيازهاي واقعي و قابليت هاي محلي و تامين منابع ضروري صورت مي گيرد .
کارفرما مطالعات فاز صفر و فاز يک بر اساس اطلاعات مغلوط و بي پايه و با بزرگنمايي قابليت ها و نيازها در اختيار مهندسان مشاور و طراحان قرار ميدهد . به همين دليل برنامه فيزيکي ارائه شده دور از واقعيت و گمراه کننده ميشود .
بررسي طرحهاي بيمارستاني نشان داده است که در اغلب موارد کارفرما در مورد حجم پروژه و حتي توسعه آينده طرح دچار توهم بوده و با وجود غير ضروري بودن افزايش حتي 10 تخت بيمارستاني ، در مورد ضرورت گسترش پروژه از 400 به 800 تخت بيمارستاني اصرار داشته و مهندس مشاور و طراح نيز به اين توسعه عملي و غير ضروري گردن نهاده است . بديهي است که در خواست هاي غير منطقي و اعمال سياست مماشات در باربر تحميلات ناثواب همگي ناشي از نبود سياستي روشن و فقدان استاندارد توزيع و احداث تختهاي بيمارستاني است . در مورد بي پايه بودن اين گونه تحميلات غير منطقي در باب حجم پروژه ها کافي است اشاره کنيم که فقط 20 % توسعه امکانات بستري و درماني ممکن است افزايش فضاها و قابليت تاسيساتي را تا درصد ايجاب کند .
به طور کلي بايد اذعان داشت که در طرح هاي مورد بررسي هيچ نوع منطقي بر پروژه حاکم نبوده و طراحي هاي انجام شده بيشتر بر سليقه هاي شخصي کارفرمايان و تحميلات نا ثواب آنان بر طراحان مبتني بوده است . حاصل روند مذکور را ميتوان به شرح زير خلاصه کرد :
– به سبب زياده خواهي کارفرمايان حجم کلي تخت ها افزايش يافته و اجراي نا ثواب پروژه ها در نقاط جغرافيايي نا مطلوب ، تکنولوژي ساخت به ويژه از نظر تاسيسات برقي و مکانيکي و تامين منابع مالي سبب شده که اتمام و اجراي پروژه ها مورد ترديد قرار گيرد و به همين دليل قريب به 70 درصد طرح ها به مرحله اجرا نرسيده است .
– نارسايي مطالعات مربوط به بيماردهي جامعه ، روشن نبودن نيازهاي واقعي در توزيع تخصص هاي پزشکي مانند جراحي ، زنان و زايمان ، داخلي ، اطفال ، فوريت هاي پزشکي ، بيماري هاي رواني و نياز سالمندان و غيره و ارائه آمار غير واقعي از تعداد دانشجويان و اغراق آميزي افزايش داده است .
2- ابعاد فضاها
زياده خواهي کارفرما در حجم و تعداد فضاها نيز عامل منفي ديگري است که در کليه طرح ها کم و بيش مشاهده مي شود .مهندسان مشاور شايد بتوانند احداث بيمارستان را در محيط جغرافيايي نامناسب توجيه کنند ، ليکن عدم رعايت استاندارد ها را در مورد ابعاد و تعداد فضاهاي درماني ، تشخيصي ، و پشتيباني نمي توان به سهولت توجيه کرد .
با مطالعه فضاي هر تخت بر حسب متر مربع در مورد بيمارستان هاي غير آموزشي و آموزشي در کشورهايي که هم تفکر اقتصادي و هم منطق برخاسته از نياز واقعي بر طراحي و برنامه ريزي فضايي درماني آن ها حاکم است ، سير نزولي چشمگيري در وسعت سطح بنا بر حسب تخت نمايان ميشود . اين فضا در بيمارستان هاي غير آموزشي و عمومي از حدود 20 متر مربع در سال 1900 به حدود 75 متر مربع در سال 1975 رسيد . از اين تاريخ سير نزولي فضاهاي نسبت تخت به متر مربع آغاز و در حوالي 1985 به حدود 57 متر مربع براي هر تخت بيمارستاني بالغ شد . اين سير در بيمارستان هايي که در فرانسه و به ويژه ژاپن طراحي مي شود .همچنان رو به کاهش است ، به طوري که در کشور ژاپن متراژ زير بنا براي هر تخت تا 35 متر کاهش يافته است .
در مورد بيمارستان هاي عمومي ايران و بيمارستان هايي براي 100 تا 220 تخت برنامه ريزي شده اند ، در شرايط مطلوبتر به طور متوسط 110 متر مربع فضا به هر تخت اختصاص داده مي شود . جالب آنکه در بررسي دقيقتر به ميزان شگفت آور حدود 170 متر مربع براي هر تخت بيمارستاني نيز بر ميخوريم که بهرهبرداري کامل از بيمارستان را از نظر هزينه و کارآيي در مظان ترديد قرار مي دهد .
سطح زير بنا به ازاي هر تخت در بيمارستان هاي آموزشي ايران با کشورهاي پيشرفته اروپايي ئ کانادا اختلاف بسيار دارد .
از سال 1900 ميلادي ، افزايش زير بنا به ازاي هر تخت بيمارستانهاي آموزشي ، که 22 متر مربع بود ، رو به افزايش گذاشت . حوالي سال 1930 اين روند سرعت گرفت و تا پايان سال 1960 به حدود 85 متر مربع رسيد . از همان سال روند نزولي آغاز شد و تا امروز ادامه دارد ، به طوري که اين ميزان تا 120 متر مربع و در برخي از کشورها مانند ژاپن ، فرانسه ، حتي آلمان به حدود 100 متر مربع براي هر تخت مي رسد .
روند مذکور در کشور ما معکوس بوده است . اين امر از نظر اقتصاد پزشکي بسيار زيانبار است . مطالعه 19 طرح بيمارستاني از دو نظر نشانگر روند افزايش اين زير بناست : ميانگين رو به فزوني و عدم اطمينان در کاربرد آموزشي بيمارستان هاي مورد نظر . در برخي از طرح ها حدود زير بنا از 140 متر مربع کمتر نيست . در مورد عدم اطمينان کاربردي بايد گفت که اصولا َ آموزش و تحقيق مورد نظر در بيمارستان هاي ايران فقط با افزايش فضاهاي تشخيصي و آمفي تئاتر ئ سکونت کادر آموزشي توجيه شده است ، حال آنکه آزمايشگاه هاي تحقيقات دارويي ، تشخيصي و تحقيقاتي در طرح هاي مشابه کشورهاي پيشرفته بيشترين سهم افزايش زير بنا را به خور اختصاص داده است .
3- تکرار برخي از فضاهاي تشخيصي و پشتيباني
در برنامه ريزي فيزيکي بيمارستان ها ، عدم توجه به برنامه ريزي حداقل فضاي مورد نياز براي ارائه خدمات بهداشتي ، درماني ، آموزشي و تحقيقاتي ، علاوه بر تحميل هزينه از نظر ساخت و ساز ، موجب افزايش بارز هزينه هاي تجهيزاتي ، نگهداري و نيروي انساني و تقليل کارآيي موجب کاهش بهره وري از بيمارستان خواهد شد .
بررسي طرح هاي بيمارستاني اين مسئله را به وضوح نشان مي دهد . برخي از فضاهاي مهم تشخيصي که معمولا َ هزينه هاي تجهيزاتي را افزايش مي دهند ، مانند پرتونگاري ، اندوسکوپي ، اولتراساند ، تکرار شده و در برخي از موراد ( طب هسته اي ) به صورت اغراق آميزي فضاهاي زايد به خود اختصاص داده اند يا ابعاد وسيع غير لازم و نامتناسبي را اشغال کرده اند ( فضاهاي اقامت کارورزان و دانشجويان ) . لازم به تذکر است که پيش بيني فضاهاي خوابگاهي در مراکز در ماني مشکلات نظارت بر ترافيک بيمارستان را به دنبال دارد و از نظر تداخل رفت و آمد پرسنل نامطلوب تلقي مي شود .
عوارض زير بناي اضافي حاصل از تکرار فضاهاي تشخيصي و پشتيباني ، به خصوص مرکز استريل و منظور داشتن اتاق هاي عمل اضافي بار مالي بسيار سنگيني را از نظر تجهيزات و تاسيسات پزشکي و مکانيکي و برقي به بيمارستان تحميل خواهد کرد .
4-عدم توجه به سيستم هاي بيمارستاني از نظر اقتصادي
پيامدهاي دراز مدت و مهم هزينه هاي طراحي و ساخت و ساز در هزينه هاي نگهداري محسوس مي شود . در صورت عدم توجه به انتخاب عملي ترين و با صرفه ترين سيستم عملکرد درون بخشي ، هزينه بي موردي براي تمام مدت فعاليت بيمارستان بر بودجه مديريت آن تحميل خواهد شد .
(راهنماي برنامه ريزي و طراحي معماري بستري داخلي ، سازمان برنامه ريزي و مديريت کشور .) / (شيخ الاسلامي ، بيژن(1382) ، برنامه ريزي و طراحي بيمارستان ، تهران )
2-31 طرح و احداث بناهاي بهداشتي – درماني
2-31-1- طرح مراکز درماني تخصصي
ارزيابي طرح هاي معماري اصولا کار دشواري است ، چه رسد به طرح هاي بيمارستاني که از زمره پيچيده ترين ساختمان هاي عمومي اند و به همين سبب طراحي موفق آنها عمدتا جز در پرتو هماهنگي و انسجام کامل گروه هاي متنوع تخصصي فني امکان پذير نيست .
از اين رو ، تلاش براي سنجش اين گونه طرح ها بر پايه هاي انتزاعي و بدون توجه به شرايط زمانه عمومي کار طراحان قياسي مع الفارق و جدلي است که به نتيجه مطلوب منتهي نخواهد شد ….. اگر چنين کنيم ، زحمات مشاوران و طراحاني ناديده گرفته مي شود که به رغم تمام مشکلات موجود ، بدون منفي نگري و با تلاش بي شائبه ، طرح ها را به سرانجام مي رسانند ، بيان تجريدي نارساييهاي طرح ها ، در عوض ارج نهادن به شرکت آنان در اين کار فرهنگي و آموزشي ، زحمات ايشان را ناخواسته ضايع مي کند . علاوه بر آن ، در اين صورت قديمي براي تحليل مسائل واقعي به طراحان در پيشبرد چنين پروژه هايي و راه حلهاي آن برداشته

پایان نامه
Previous Entries پایان نامه با کلید واژه های بيمارستان، توريسم، درماني Next Entries پایان نامه با کلید واژه های طرح و ساخت، نقطه مرکز