پایان نامه با کلمات کلیدی سرطان پستان، کیفیت زندگی، شیمی درمانی، عوامل خطر

دانلود پایان نامه ارشد

MRI و CT اسکن انجام مي گيرد. تا بهتر بتوان وسعت بيماري را تعيين و مشخص نمود (71).
اولین هدف درمان سرطان ریشه کنی است، در صورتی که این هدف را نتوان تامین کرد هدف بعدی تسکین51 یعنی تخفیف علایم و حفظ ˜کیفیت زندگی در حین تلاش برای طولانی نمودن عمر بیمار است (124).
درمان سرطان پستان در دوران باستان به عنوان یک ماهیت بالینی شناسایی شده بود و تلاشهای اولیه در جهت درمان آن در دست نوشته های مصر و یونان باستان منعکس شده اند. با پیشرفتهای به عمل آمده در زمینه روشهای بیهوشی و جراحی، روش های جراحی برای درمان سرطان پستان طراحی شد(77).
هدف اصلی درمان جراحی کنترل سرطان در موضع است. جراحی با توجه به انواع سرطان متفاوت است. در سرطان های غیر مهاجم جراحی به تنهایی برای حفظ پستان به کار می رود و در سرطان های مهاجم بسته به نوع و شدت آن جراحی برای حفظ پستان شامل بیوپسی غدد لنفاوی یا برای درمان شامل ماستکتومی کامل52 انجام می گیرد (23).
تکنیک های جراحی و درمان سرطان پستان به شرح ذیل می باشند :
تکه برداری کامل53 با موضع یابی سوزنی54 : به برداشت کامل ضایعه پستانی و به جا گذاشتن حاشیه ای از بافت پستان با ظاهر طبیعی اشاره دارد.
بیوپسی از گره های لنفاوی نگهبان به طور اولیه : برای ارزیابی غدد لنفی موضعی در سرطان پستان در مراحل ابتدایی استفاده می شود.
جراحی حفظ پستان55 : به معنی برداشتن سرطان پستان اولیه با یک حاشیه از نسج پستانی که طبیعی به نظر می رسد، رادیوتراپی کمکی و ارزیابی وضعیت گره های لنفاوی زیر بغلی است. که با نام های برداشتن نسج پستان اولیه، برش قطعه ای56، لامپکتومی، ماستکتومی محدود57، برش موضعی وسیع58 و تایلکتومی59 نامیده می شود (72) .
ماستکتومی و برش زیر بغلی60 : ویلیام هالستد61 در سال 894 ، اولین عمل ماستکتومی رادیکال را انجام داد(70)، میزان عود موضعی این نوع عمل تنها 6 درصد گزارش شد (77). در ماستکتومی همراه با حفظ پوست62 همه نسج پستان، مجموعه نیپل– آرئول و فقط 1 سانتی متر از پوست اطراف اسکار های حاصله را برمی دارند. اما در ماستکتومی کامل (ساده) تمام بافت پستان، مجموعه نیپل- آرئول و پوست برداشته می شود (72).
ماستکتومی رادیکال تعدیل شده : برداشت تمام بافت پستان، عضلات پکتورال و محتویات آگزیلاری، تا مدتها درمان جراحی استاندارد بود، تا اینکه جراحی محافظه کارانه تری شامل برداشت پستان و محتویات آگزیلاری، اما حفظ عضلات پکتورال و بیشتر پوست مطرح شد. این روش در سال 1948 توسط پاتی63 و دایسون64 توصیف شد که همان ماستکتومی رادیکال تعدیل شده امروزی می باشد(70).
باسازی پستان و دیواره قفسه سینه : به منظور باسازی پستان و بستن زخم به به صورت فوری یا تاخیری پس از جراحی ماستکتومی انجام می شود (72 و 125).
عوارض احتمالی جراحی پستان شامل لنف، ادم، عفونت، تومورهای سروزی، هماتوم و سلولیت می باشند (71).
علاوه بر روشهای جراحی تکنیکهای دیگری مثل رادیوتراپی، شیمی درمانی، آنتی استروژن، آندوکرین ریشه کن کننده و درمان آنتی بادی هم استفاده می شود (72).
رادیوتراپی در درمان موضعی ضایعات اولیه پستان، به عنوان درمان کمکی و نیز به عنوان درمان تسکینی در ضایعات اولیه ای که قابل عمل نباشند و یا متاستازهای ناشی از آن به کار می رود. رادیوتراپی هم چنین در بیمارانی که جراحی محافظه کارانه داشته اند نتایج مشابهی در مقایسه با ماستکتومی را نشان می دهد. رادیوتراپی پس از عمل میزان عود موضعی را به میزان دو سوم در سرطان پستان کاهش می دهد (76). پرتو درمانی عموما به خوبی تحمل می شود. عوارض جانبی موقت و زودگذر هستند، عوارض حاد شامل قرمزی و تورم خفیف تا متوسط پوستی، تورم پستان و خستگی می باشند (23 و 71 و 116). توام کردن جراحی و پرتودرمانی در حوزه عقده های لنفاوی زیر بغلی پیدایش لنف ادم بازو را افزایش می دهد. علیرغم پیشرفت های به عمل آمده در زمینه جراحی و پرتودرمانی برای کنترل موضعی سرطان پستان، بسیاری از بیماران هنوز دچار متاستازهای دور دست می شوند و در نهایت در اثر بیماری فوت می کنند. توانایی داروهای سایتوتوکسیک شیمی درمانی و یا هورمون ها در درمان سرطان پستان و بیماری متاستاتیک مشخص شده است (77). در واقع شیمی درمانی باعث کاهش میزان عود و افزایش بقا در سرطان پستان می شود. که معمولا پس از اقدامات جراحی موضعی انجام می گیرد و در آن ترکیبی از داروهای سیکلوفسفاماید، دوکسوروبیسین، متوتروکسات، 5– فلوئوراسیل، پردنیزون، پاکلیتاکسل و داکی تاکسل همراه یا بدون تاموکسی فن مورد استفاده واقع می شود (71 و 76 و 111). برتر بودن شیمی درمانی ترکیبی با چند عامل بر شیمی درمانی با یک داروی واحد، در همان بررسی های اولیه مشخص شده است (77). عوارض شایع در شیمی درمانی پستان شامل تهوع، استفراغ، تغییر در حس چشایی، آلوپسی، التهاب مخاط، التهاب پوست، خستگی، افزایش وزن، و تضعیف مغز استخوان می باشند. افزایش وزن نیز در نیمی از بیماران ایجاد می شود. علاوه بر این زنان قبل از یائسگی ممکن است دچار قطع موقت یا دائمی قاعدگی شوند. که منجر به ناباروری می شود. همچنین بسته به نوع داروها ممکن است درد عضلانی، نوروپاتی محیطی، درد مفاصل نیز رخ دهد (23).
احتمال خطر متوسط سرطان پستان در طول زندگی برای نوزادان مونث امریکایی 12 درصد است. یک زن 50 ساله 11 درصد و یک زن 70 ساله 7 درصد احتمال خطر برای سرطان پستان در طول زندگی خود دارند. در حال حاضر دو مدل ارزیابی خطر برای پیش بینی احتمال سرطان پستان به کار می روند. مدل گیل که بیش از همه مورد استفاده قرار می گیرد متاثر از سن شروع قاعدگی، تعداد تکه برداری های پستان، سن فرد در زمان تولد اولین فرزند زنده، و تعداد بستگان درجه اول دچار سرطان پستان می باشد. این مدل احتمال خطر فزاینده سرطان پستان را برمبنای دهه زندگی پیش بینی می کند. برای محاسبه احتمال سرطان پستان بر مبنای مدل گیل بوسیله ضرب کردن احتمالات نسبی خطر از گروه های مختلف عوامل خطر در زنان به نمره خطر کل تبدیل می شوند (جدول 2-3) . سپس این نمره خطر با احتمال خطر تطبیق داده شده سرطان پستان در جمعیت مقایسه می شود تا احتمال خطر فردی هر زن را مشخص سازد. کلاوز و همکارانش نیز با استفاده از اطلاعات بررسی سرطان و هورمون استروئید یک مطالعه مورد شاهدی در زمینه سرطان پستان، مدل دیگری از ارزیابی احتمال خطر را ارائه دادند که برمبنای یک پیش فرض در مورد شیوع ژن های آسیب پذیر سرطان پستان با نفوذ بالا می باشد. در مقایسه با مدل گیل، مدل کلاوز اطلاعات بیشتری در مورد سابقه خانوادگی را منظور می کند ولی سایر عوامل خطر را کنار می گذارد (72).

جدول 2-3 تخمین ریسک نسبی برای مدل گیل

متغیر
ریسک نسبی
سن در زمان قاعدگی (سال)

14 ≤
00/1
13-12
10/0
12
21/1
تعداد تکه برداری ها/سابقه بیماری خوش خیم پستان،
سن<50 سال
0
00/1
1
70/1
2 ≤
88/2
تعداد تکه برداری ها/سابقه بیماری خوش خیم پستان،
سن≥50 سال
0
02/1
1
27/1
2 ≤
62/1

ادامه جدول 2-3 تخمین ریسک نسبی برای مدل گیل

متغیر
ریسک نسبی
سن فرد در زمان اولین تولد زنده (سال)
24-20 سال
تعداد بستگان درجه اول با سابقه سرطان پستان
0
24/1
1
68/2
2 ≤
78/5
29-25 سال
تعداد بستگان درجه اول با سابقه سرطان پستان
0
55/1
1
76/2
2 ≤
91/4
30 سال ≤
تعداد بستگان درجه اول با سابقه سرطان پستان
0
93/1
1
83/2
2 ≤
17/4
(اقتباس از اصول جراحی شوارتز، 2010)

میزان بروز سرطان پستان که تا سال 1980 بالا بود، از سال 2001 تا 2004 هر سال 5/3 درصد کاهش یافته است. بین سال های 1990 و 2002 میزان مرگ ناشی از سرطان پستان 2/2 درصد کاهش داشته که نشان دهنده تاثیر ترکیبی از شناسایی زودهنگام و بهبود روش های درمانی برمیزان بقای کلی است (23)، در بيماري سرطان بقاي بيمار به عنوان معيار اصلي كنترل سرطان و اندازه گيري تأثير درمان پذيرفته شده است ميزان بقا، يعني نسبتي از بيماران كه يك دوره زماني مشخص را زنده مي مانند، است (126).
سرطان پستان در مراحل اولیه یک پیش آگهی خوب دارد و تخمین زده شده که 88 درصد زنان بقا 5 ساله، 80 درصد بقا 10 ساله، 71 درصد بقا 15 ساله و 63 درصد بقا 20 ساله پس از تشخیص دارند(105). بنابراین بازماندگان از سرطان پستان بزرگترین گروه از بازماندگان دراز مدت از سرطان را تشکیل می دهند. آنها تقریبا شامل 40 % از زنان بازمانده از سرطان در کشورهای توسعه یافته هستند و انتظار می رود که در طی چند دهه آینده نیز افزایش یابند (127). مطالعات نشان داده که میزان بقای افراد به تشخیص در مراحل اولیه و درمان فوری بستگی دارد . بقای 5 ساله در خانم هایی که سرطان پستان در مراحل اولیه تشخیص داده شود 90% است در حالیکه این میزان در خانم هایی که سرطان در آنها گسترش یافته به میزان 60 % است (128).
در بسیاری از فرهنگ ها پستان نقش مهمی در جنسیت زن و شناخت وی از خود به عنوان جنس مونث بازی می کند. اختلال پستان چه خوش خیم و چه بدخیم می تواند موجب اضطراب و نگرانی و ترس از بدشکلی، از دست دادن جذابیت جنسی و ترس از مرگ شود (23). این نگرانی ها می تواند مانع بزرگی در مقابل ارزیابی مشکلات پستان باشد. به عقیده روانشناسان بین پستان و صفت مادری ارتباط نمادین وجود دارد و زمانی که پستان برداشته می شود، این صفت به شدت مورد تهدید قرار می گیرد. طبیعی است که سلامت روانی زنان ممکن است با از دست دادن پستان به مخاطره بیفتد، زیرا پستان در اغلب جوامع و فرهنگ ها یکی از نمادهای زنانگی است. فکر از دست دادن آن غیر قابل تحمل است (117)، و به معنای از دست دادن هویت زنانه تعبیرمی شود (129).
بررسی ها نشان داده اند که بیماران مبتلا به سرطان پستان در معرض فشارهای روحی می باشند که می تواند در زندگی آنان اختلالات روانی و اجتماعی ایجاد کند. آنها در زندگی خانوادگی خود احساس از هم گسیختگی می نمایند. درد و رنج حاصل از بیماری، نگرانی از آینده اعضای خانواده، عوارض ناشی از درمان بیماری، کاهش میزان عملکردها، اختلال درتصویر ذهنی و مشکلات جنسی از جمله عواملی هستند که بهداشت روانی بیمار مبتلا به سرطان پستان را دچار اختلال می سازند (130). سرطان پستان به عملکرد جنسی و عزت نفس فرد آسیب می رساند و زنان جوان متحمل فشارهای روحی بیشتری نسبت به زنان مسن می شوند. همچنین مطالعات نشان داده است که درمان جراحی حفاظتی پستان در مقایسه با برداشته شدن پستان، تاثیر مستقیم روی فعالیت جنسی ندارد، اما یک تصویر ذهنی مثبت از بدن ایجاد می کند که می تواند به طور غیرمستقیم روی فعالیت جنسی تاثیر مثبت بگذارد (129). سرطان باعث می شود شغل، وضعیت اقتصادی، اجتماعی و زندگی خانوادگی دچار اختلال شود و به خصوص بر جنبه های مختلف ˜کیفیت زندگی بیمار شامل وضعیت روحی، روانی، اجتماعی، اقتصادی و عملکرد جنسی تاثیر دارد (131). ˜ همه عوامل بیماری سرطان از جمله نوع درمان می تواند با ˜کیفیت زندگی ارتباط داشته باشد (132). ویژگی های سرطان شامل خستگی، مشکلات روحی، روانی، انکار بیماری، اختلال در تصویر ذهنی به دلیل تغییر در عملکرد اعضا بدن و طول مدت بیماری می باشد. از ویژگی های دیگر سرطان استرس های روانی و رفتار مراقبت دهندگان می باشند که بر ˜کیفیت زندگی بیماران سرطانی تاثیر دارند. از بین خصوصیات جمعیت شناختی، سن بیش از بقیه خصوصیات مورد توجه قرار گرفته است زیرا بیماران جوانتر فشارهای روحی بیشتری از بیماران مسن در سال های اولیه تشخیص و بعد از آن دارند. از نظر وضعیت اقتصادی، درآمد پایین با بقای کمتر زنان مبتلا به سرطان پستان و در معرض تهدید قرار گرفتن سلامتی آنان همراه بوده است و ممکن است در ارتباط با ˜کیفیت زندگی باشد (58).
به نظر مي رسد بسياري از مشكلات در مبتلايان به سرطان پستان به علت تروماي ناشي از برداشتن پستان و تأثيرات اين تروما بر كيفيت زندگي آنان بعد از عمل است (133). زيرا بيمار پس از ماستكتومي شرايطي همانند قطع يك عضو از بدن را تجربه مي كند، عضوي كه سمبل جنسيت، زن بودن و مادر بودن است و با برداشتن آن زنان استرس زيادي را متحمل شده و احتمالا مستعد ايجاد اختلالات خلق مانند افسردگي و اضطراب و كيفيت زندگي ضعيف مي گردند(134). اين درحالي است كه هدف روشهاي درماني و تشخيصي در چند دهه اخير فقط تسكين علايم و زنده ماندن بيمار نيست، بلكه هدف تداوم زندگي با كيفيت مطلوب براي بيمار مي باشد (17).
اخیرا توجهات به سمت سنجش اثرات بیماری و پیامدهای درمانی روی ˜کیفیت زندگی جلب شده است (135و136و137). پیشرفت های اخیر در تشخیص و درمان سرطان منجر به افزایش بقا در سرطان شده، از این رو تاکید بیشتری بر کیفیت علاوه بر کمیت بقا وجود دارد (137). اعتقاد بر این است که تشخیص سرطان استرس بیشتری را نسبت به بسیاری از بیماریهای دیگر باتوجه به پیش آگهی خود ایجاد می کند (138) و اثر زیادی روی جنبه های مختلف زندگی روزانه فرد دارد (135). بازماندگان از سرطان پستان اثرات جانبی دراز مدتی را تجربه می کنند که روی ˜کیفیت زندگی شان تاثیر می گذارد. (139). ˜کیفیت زندگی اهمیت زیادی در سرطان پستان و درمان پیشرفته آن در طی دوره بقا داشته و در افراد مختلف متفاوت است (25و140). اثر درمان سرطان روی ˜کیفیت زندگی در تحقیقات به خوبی بررسی شده است. اثرات جانبی مانند تهوع و استفراغ، ریزش مو، خستگی، تغییرات پوست، درد، تنگی نفس، کاهش فعالیت جنسی، مسائل جنسی و لنفوما تاثیر زیادی روی خوب بودن جسمی و روی ˜کیفیت زندگی کلی دارند. (141). اثرات جسمی سرطان می تواند در هر سیستم بزرگ رخ دهد و مستقیم از بیماری و درمان آن ناشی می شود از اثرات جسمی بزرگ سرطان پستان و درمان می توان به درد (141)، خستگی (57و142)، منوپوز (143)، افزایش وزن (23)، تغییرات باروری (141و144) اشاره کرد. به طور کلی نتایج حاصل از درمان اثرات مهمی را روی عملکرد جسمی، سلامت ذهنی و خوب بودن دارد که بدین وسیله باعث برهم خوردن اساسی ˜کیفیت زندگی می شود (140).
تاریخچه طرح ˜کیفیت زندگی به زمان ارسطو بر می گردد. وی معتقد بود ˜کیفیت زندگی به معنای زندگی خوب یا شاد است که در نتیجه زندگی توام با پرهیزگاری حاصل می شود. جامعه شناسان و روانشناسان معاصر ˜کیفیت زندگی را به صورت آرزوها و انتظارات فرد در زندگی و چگونگی برآورده شدن آنها توصیف کرده اند (53).
در تاریخ معاصر واژه ˜کیفیت زندگی برای اولین بار بوسیله پیگو65 در سال 1920 در کتابی درباره اقتصاد و رفاه بیان شد. (109) و از سال 1940 در تحقیقات پزشکی مانند سرطان شناسی مورد استفاده قرار گرفت، تا ˜کیفیت زندگی بیماران مورد اندازه گیری قرار گیرد (10).
همچنین موضوع ˜کیفیت زندگی از آغاز دهه 1990 به بعد، در متون علمی و مطبوعاتی توسعه و اهمیت فوق العاده ای یافته است و مبنای تمایز و دسته بندی های نوین در کشورها در سال های اخیر شده است (145).
كيفيت زندگي درجه احساس اشخاص از توانايي هايشان در مورد كاركردهاي جسمي، عاطفي و اجتماعي است. بيش از يك دهه است كه بررسي كيفيت زندگي به عنوان يك موضوع مهم در مراقبت هاي بهداشتي به ويژه در مطالعات بيماري هاي مزمن مطرح مي باشد در سال هاي اخير بررسي كيفيت زندگي در مبتلايان به سرطان اهميت ويژه اي يافته است (26).
کیفیت زندگی هنوز به عنوان یک مفهوم مبهم و پیچیده و بدون یک تعریف واحد باقی مانده است. یکی از دلایل ابهام، چند بعدی بودن ˜کیفیت زندگی این است که جنبه های مختلف زندگی فرد را شامل می شود. دلیل دیگر این است که هر فردی خصوصیات خاص خودش را داراست و ادراکش در مورد خوب یا ضعیف بودن ˜کیفیت زندگی مختص خودش است.
˜کیفیت زندگی در بردارنده قضاوت فرد در مورد ارزشهاست که شدیدا ذهنی می باشد و در نتیجة فعالیت های روزمره زندگی حاصل می شود. اصطلاحات مختلفی معادل با کیفیت زندگی به کار می روند که عبارتند از : رضایت از زندگی، اعتماد به نفس، رفاه، سلامت، خوشحالی، تطابق، ارزش زندگی، معنای زندگی و وضعیت عملکرد (50).
˜ کیفیت زندگی در حیطه های مختلفی استفاده می شود. به طور اختصاصی در بازتوانی66، مراقبتهای پزشکی و پرستاری و ارتقا سلامت و به مقدار کمتر در حیطه آموزش استفاده می شود (146). این مفهوم ابتدا به حوزه های بهداشتی و بیماری های روانی محدود می شد، اما در طی دو دهه گذشته این مفهوم از زمینه های بهداشتی، زیست محیطی و روانشناختی صرف به مفهومی چند بعدی ارتقا یافته است .
˜کیفیت زندگی کلمه ایست که به طور وسیعی برای توصیف بررسی اشخاص از خوب بودن شان استفاده می شود (147). در واقع کیفیت زندگی یک مفهوم وسیع بوده و به صورت پیچیده ای با سلامت جسمانی، وضعیت روانی- شناختی، میزان استقلال، روابط اجتماعی، باورهای شخصی و ارتباط فرد با محیط آمیخته است (148 و 149). تعریف ˜کیفیت زندگی کار مشکلی است، چرا که مفهومی وسیع و پیچیده دارد که با داشتن احساس خوشحالی و رضایت شناسایی می شود (150). کیفیت زندگی یک فرد احساس فردی وی در حیطه های فیزیولوژی، روانی و اجتماعی است، سازه ای پویا و چند متغیری است که برای مشخص نمودن محدوده وسیعی از ابعاد جسمی، عملکردی، اجتماعی و ذهنی به کار می رود (151). به بیان دیگر ˜کیفیت زندگی مجموعه ای از رفاه جسمی، روانی اجتماعی است که بوسیله شخص یا گروهی از افراد درک می شود (152).
˜از سوی دیگر سازمان جهانی بهداشت67 ˜کیفیت زندگی را درک هر فرد از موقعیت زندگی، ارزش ها، اهداف، استانداردها و علایق تعریف کرده است (11 و 153). در همین راستا کیفیت زندگی به عنوان درک شخص از موقعیت زندگی، زمینه فرهنگی و سیستم های ارزشی که در آن زندگی می کند و در ارتباط با اهداف، انتظارات، استانداردها و نگرانی ها، تعریف می شود(48). با توجه به تعاریف ارائه شده می توان گفت که اصولا ˜کیفیت زندگی مفهومی پیچیده و چند بعدی است (154).
از دیدگاه علوم بهداشتی نیز تعریف ˜کیفیت زندگی به دو گروه عمده تقسیم می شود : 1- ˜کیفیت زندگی کلی68 2-کیفیت زندگی مرتبط با سلامتی69 (148). کیفیت زندگی مرتبط با سلامت ارزشی است که فرد به دوره ای از زندگیش اختصاص می دهد که با تاثیر بیماری، آسیب و درمان بر وضعیت عمکرد، ادراکات و وضعیت های اجتماعی تغییرپذیر می باشد (50). می توان گفت کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یک مفهوم ذهنی چند بعدی است که عموما دارای حیطه های خوب بودن جسمی، عملکردی، عاطفی و اجتماعی می باشد. حیطه های جسمی بطور کلی مربوط به عملکرد بدنی است که ممکن است تحت تاثیر نشانه های بیماری و اثرات جانبی درمان قرار گیرد (برای مثال درد، تهوع، خستگی)، خوب بودن عملکردی توانایی فرد را در انجام فعالیت های معمول روزانه بیان می کند (برای مثال راه رفتن، غذاخوردن یا حمام کردن)، خوب بودن عاطفی در محدوده ای از استرس تا یک حس مثبت از خوب بودن مشخص می گردد (برای مثال غم تا شادی) و در نهایت خوب بودن اجتماعی شامل ارتباطات اجتماعی، واکنش ها و تعاملات می باشد (برای مثال حمایت اجتماعی و روابط خصوصی) (155). به بیانی دیگر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت عموما یک ساخت چند حیطه ای است که حداقل حیطه های جسمی (استقلال در فعالیت های روزانه و نشانه های بیماری)، اجتماعی(درک نقش و ارتباط با سایر افراد)، روانی– عاطفی (وضعیت عاطفی، شناختی و رفتاری) را در بر دارد (156 و 157). عملکرد جسمی معمولا به عنوان کارایی یا توانایی برای انجام فعالیت های روزمره علاوه بر نشانه های جسمی ناشی از بیماری یا درمان آن اطلاق می شود. عملکرد اجتماعی به عنوان جنبه های کمی و کیفی ارتباط اجتماعی، تعاملات و همبستگی اجتماعی تعریف می شود. عملکرد روانی عاطفی، زجر روانی شدید تا یک احساس مثبت خوب بودن را در بر می گیرد و ممکن است عملکرد شناختی را نیز شامل شود (49).
˜سازمان جهانی بهداشت نیز 6 حیطه وسیع را که توصیف کننده جنبه های اصلی ˜کیفیت زندگی در فرهنگ های مختلف می باشد، شناسایی کرده است. این شش حیطه شامل:
حیطه جسمانی (به عنوان مثال توانایی و فرسودگی)
حیطه روانی (مانند احساسات مثبت)
میزان استقلال (شامل پویایی، تحریک)
روابط اجتماعی (از قبیل حمایت اجتماعی)
محیط(به عنوان نمونه دسترسی به مراقبت بهداشتی)
مقدسات و عقاید شخصی (مانند وجود مفهوم در زندگی) (46).
در دهه گذشته ˜کیفیت زندگی به عنوان یک مفهوم چند بعدی از سلامتی و وضعیت های عملکردی شکل گرفته است. عموما ˜کیفیت زندگی به صورت کلی و هم چنین در هر حیطه سنجیده می شود. رایج ترین ابزارهایی که برای بررسی ˜کیفیت زندگی در دسترس هستند شامل 70SF-36، WHOQOL-BREF71، و در بیماران سرطانی ارزیابی عملکردی درمان سرطان–عمومی72(FACT-G)، پرسشنامه کیفیت زندگی QLQ-C30 سازمان اروپایی تحقیق و درمان سرطان (EORTC)73 ، ابزار ˜کیفیت زندگی بازماندگان از سرطان 46 آیتمی 74(QOL-CS) و … می باشند (34 و 155).
در بررسی ˜کیفیت زندگی همواره یک موضوع مرکب وجود دارد که براساس موقعیت و تجارب شخصی شکل می گیرد. در کل ˜کیفیت زندگی برای یک فرد به عواملی چون شیوه زندگی، مشخصات فردی، اقتصادی–اجتماعی، ویژگی های شخصی، رفاه جسمی و سلامتی ذهنی مربوط می شود.
با توجه به اینکه موضوع ˜کیفیت زندگی یک موضوع ذهنی و مرکب و چند بعدی می باشد، عوامل تاثیر گذار بر آن نیز متنوع خواهد بود. که اغلب در 4 حوزه وسیع شامل سلامتی– عملکردی75، روحی– روانی، اقتصادی– اجتماعی و خانوادگی می باشد (164). همچنین عوامل مرتبط با بیماری مانند تشخیص و ماهیت بیماری، علایم و نشانه ها و عوارض ناشی از بیماری یا درمان آن، نوع بیماری و طول مدت ابتلا و عواملی چون حمایت های اجتماعی، وضعیت مالی و دسترسی به خدمات می توانند روی ˜کیفیت زندگی موثر باشند (3 و 5 و 117).
ارزيابي كيفيت زندگي و عوامل موثر بر آن نقش مهمي در ارزيابي سير درمان دارد و در بيماريها، مرگ و ميرها، تحقيقات و درمان به عنوان يك پيامد مهم مورد توجه مي باشد و مي تواند اطلاعات با ارزشي را كه از ديد پزشكان دور مانده، در اختيار آنان قرار دهد و در نهايت منجر به تغيير شيوه درمان و ارتقا كيفيت زندگي فرد گردد (17).
از سوی دیگر بقا بیشتر در بیماران نه تنها روی ˜کیفیت زندگی آنان تاثیر گذار خواهد بود، بلکه منجر به ایجاد تغییراتی روی تصویر ذهنی و روابط بین فردی آن ها نیز می گردد (158). مطالعات نشان دهنده اين است كه افراد مبتلا به بيماري هاي مزمن در صورتي كه پنداشت مثبتي از خود داشته باشند با بيماري سازگاري بهتري پيدا مي كنند و در اين بيماران در صورتي كه حس عدم اطمينان از هويت جديد بوجود آيد، عزت نفس كاهش مي يابد كه اين ارزيابي منفي نتيجه اي جز پنداشت منفي از خود ندارد در حالي كه اگر آنها پنداشت مثبتي از خود داشته باشند، بهتر مي توانند با تغيير جسمي جديد سازگاري پيدا كنند (159). تصوير ذهني در مدل هاي پرستاري؛ تمركز در ابعاد خود جسمي، هويت يابي اجتماعي، خود عاطفي و خانوادگي مي باشد.
براي كمك مؤثر به بيمار دچار تغيير در تصوير ذهني، پرستار بايد توانايي سازگاري و منابع حمايت كننده بيمار را شناسايي كند. وقتي بيمار تشويق مي گردد كه از مهارت ها و راههاي پيشرفت خود استفاده كند، اتكاء به نفس76 وي بالا مي رود و با تغييرات محيطي بهتر سازگار مي شود (160).
واژه بدن در انسان، اساس مفهوم خود را تشکيل مي دهد. انسان، از زمان تولد تا مرگ خود، هر لحظه با بدنش زندگي مي كند، زيرا بدن انسان قابل مشاهده ترين قسمت و بيشترين عنصر تشکيل دهنده وجود اوست و اگر چه هرگز به تنهايي تمام واژه خود را شامل نمي شود، ولي به عنوان وزنه اي مؤثر براي خودآگاهي انسان در تمام طول زندگي است (161).
تصویر ذهنی از بدن یکی از جنبه های مهم خویشتن پنداری77 است. تعاریف متعددی برای تصویر ذهنی از بدن ارائه شده است. تصویر بدنی به مفاهیم و گرایشاتی که فرد نسبت به بدن به عنوان یک شی خارجی در فضا دارد، مربوط بوده و به شکل گیری تصویری از اندازه، عملکرد، ظاهر، توانایی ها و محدودیت های بدن در ذهن اطلاق می شود. این آگاهی از اندازه و حدود بدن، عکس العمل های مختلف در دنیای خارج از بدن را ممکن می سازد (162).
اصطلاح تصویر ذهنی بدنی برای اولین بار به وسیله شیلدر78 (1920) به عنوان تصویر ذهنی ما از بدن و جسم مان و نحوه ی ظهور آن در نظر خودمان تعریف شد(163). در سال ۱۹۳۵، شيلدر واژه تصوير ذهني از جسم را به کاربرد و آن را اين گونه تعريف کرد: تصويري از بدن ما که در ذهن خود به آن شکل مي دهيم و تصورش مي کنيم (164) .
بحث در مورد تصویر ذهنی از جسم خویش از سال های 1950 شروع شد. تصویر ذهنی از جسم خویش بخشی از درک از خود است که دارای چهار بخش تصویر ذهنی از جسم خویش، اعتماد بنفس، نقش و هویت است و در این میان تصویر ذهنی امری ذهنی است که شخص براساس ادراکات فعلی و گذشته خود در هر لحظه از بدن خود دارد و آثار غیر قابل رویتی است که از اندام ها، اعضا و جوارح مختلف بدن روی سیستم عصبی مرکزی باقی می ماند و از ابتدای کودکی در این سیستم ضبط می گردد. به عبارت دیگر تصویر ذهنی از جسم، تجربه روانی و اجتماعی فرد از بدن خود است که احساسات و نگرش های فرد نسبت به بدنش را شامل می شود (32).
تصویر ذهنی از خود در واقع نگرش، ادراک و برداشتی است که شخص از خود دارد و محور اصلی این تصویر، احساسات وی نسبت به اندام و بدن خود، تصویر از کل بدن، جنسیت، سن و شغل است (165). در واقع تصویر ذهنی از جسم، درک شخص از خود فیزیکی شامل ظاهر فیزیکی و واکنش های احساسی و موقعیت های مربوط به بدن است که در عمل استفاده می گردد. این تصویر از زمان تولد شکل گرفته و با رشد فرد تکمیل شده و در طی مراحل زندگی تغییر می یابد. در تعریفی دیگر تصویر از خود به معنای نگرش، ادراک و برداشتی است که شخص از خود دارد و نه تنها درک جسمانی، عاطفی و اجتماعی و کیفیت های نگرشی، بلکه جنبه های گوناگون هویت روانشناختی، اجتماعی و جنسی و خانوادگی و تطابقی فرد را در بر می گیرد. به عبارتی تصویر ذهنی از جسم دارای سه مفهوم واقعیت بدن یعنی بدن ما آن گونه که هست، ایده آل بدن یعنی بدن ما آن گونه که دوست داریم باشد و نمایش بدن یعنی بدن، آن گونه که آن را نمایش می دهیم است که از دو دسته واکنش تعدیل کننده شخصی یعنی شیوه های سازگاری و شبکه حمایت اجتماعی تشکیل شده است (166).
کلمه تصویر ذهنی مربوط به ارزیابی شناختی افراد از بدنشان است. این مفهوم تک بعدی تصویر ذهنی در طی زمان با ابعاد بیشتری ادغام شد. به نحوی که گفته می شود تصویر ذهنی دارای 3 بعد تصویر ذهنی درکی، تصویر ذهنی محرک و تصویر ذهنی رفتاری می باشد (51). تصویر ذهنی از یک ساختار پیچیده و چند وجهی برخوردار بوده و شامل تصویر جنبه های محسوس، عاطفی، شناختی و رفتاری فرد از بدن خود می باشد. اسلید79 معتقد است که تصویر ذهنی شامل دو مولفه است : ادراکی و نگرشی است (167). اما تامپسون اشاره می کند که سازه ظاهر فیزیکی در برگیرنده سه مولفه می باشد: 1) مولفه ادراکی80 که به ادراک دقیق اندازه بدن برمی گردد، 2) مولفه ذهنی81 که به جنبه هایی نظیر رضایتمندی، توجه و نگرانی، ارزیابی شناختی و اضطراب مربوط می شود، 3) مولفه رفتاری82 که به اجتناب از موقعیت ها باز می گردد، موقعیت هایی که سبب می شوند فرد ظاهر فیزیکی خود را به عنوان عاملی که مایه شرمندگی است تجربه کند (168).
تصویر ذهنی، تفکر ذهنی است که یک شخص در هر لحظه از بدن خود داشته (169) و در برگيرنده عقايد، احساسات آگاهانه و غيرآگاهانه در مورد بدن است (170)، و تصويري رواني است كه فرد از ظاهر فيزيكي خود دارد .به عبارت ديگر احساسات منفي و مثبتي است كه فرد درباره شكل و اندازه بدن خود دارد (171). اگر چه تصوير ذهني از بدن ساختاري چند بعدي است ولي غالبا به صورت درجاتي از ظاهر فيزيكي (اندازه، شكل، و ظاهر عمومي) تعريف مي شود. تصوير ذهني منفي از خود مي تواند منجر به نارضايتي از بدن و احساس جذاب نبودن و در نهايت مشغوليت فكري نسبت به وضعيت ظاهري قسمتي از بدن در حد اختلال عملكرد شود (172). درك اشتباه از تصويرذهني مي تواند به مشكلات جسمي و روحي منجر شود (173).
یکی از جنبه های مهم سلامت روانی، طبیعی بودن تصویر ذهنی فرد از جسم خویش است. تصویر ذهنی طریقه ای است که شخص خودش را مشاهده می کند و دریافتی است که از چگونگی دیده شدن توسط دیگران دارد. تصویر ذهنی به طور مرتب در حالات سلامتی، بیماری و یا صدمات تغییر می یابد (174).
در این میان فعالیت های روزمره، وضعیت آناتومیک، تعبیر فرد از واکنش دیگران نسبت به خود و واکنش خانواده و نزدیکان، زمینه های اقتصادی، اجتماعی، تحصیلات، مذهب و فرهنگ، علایق و حالات سلامت در تصویر ذهنی از جسم خود موثرند (175). بطور کلی عوامل تاثیر گذار بر تصویر ذهنی را به چهار بعد زیستی83 (سن، جنس، شاخص توده بدنی، رشد و تکامل و بلوغ و نژاد و قومیت)، روانی84 (کاهش اعتماد به نفس، عواطف و احساسات منفی)، تجارب میان فردی85 (تحت فشار بودن از سوی دیگران و نگرش ها و اظهار نظرهای دیگران) و عوامل محیطی و فرهنگی86 (وضعیت اجتماعی و اقتصادی) تقسیم بندی کرده اند (176).
تصوير ذهني از جسم، موضوعي ذهني است که شخص در هر لحظه از بدن خود دارد و مبتني است بر ادراکات فعلي و گذشته فرد و به شخصيت افراد بستگي دارد و در واقع، بخشي از شخصيت فرد است. مفهوم خود، اتکا به نفس و تصوير ذهني از جسم، لازمه بهداشت جسمي و رواني اشخاص است. افراد با مفهوم خود مثبت يا اتکا به نفس زياد قادر هستند که تعاملات بين شخصي گرمتري داشته و در برابر بيماري هاي جسمي و رواني، بهتر مقاومت کنند. مفهوم خود سالم، شخص را قادر مي سازد که در زندگي، آرامش داشته باشد و با تغييرات و موارد ناخواسته زندگي سازگار شود. تغيير بدني مي تواند بر اعتماد به نفس و هويت فردی شخص به دليل کاهش توانایی در حمايت از وي تأثير گذاشته و نقش وي را نيز به دليل از دست دادن شغل و مهارت قبلی دچار اختلال كند. برخي عوامل ایجاد کننده تغيير در تصوير ذهني از جسم عبارتند از : تغييرات در ظاهر وابسته به بيماري هاي مزمن از قبيل بيماري هاي قلبي، کليوي، ديابت، سرطان ها و غیره، از دست دادن قسمتي از بدن، از دست دادن عملکرد بدن، بستري شدن در بيمارستان، تغييرات ناشي از شيمي درماني و راديوتراپي و جراحي و…(161).
تغییر تصویر بدنی در پی تغییرات قابل مشاهده یا غیرقابل مشاهده در بدن، می تواند تاثیر زیادی روی شخصیت فرد داشته باشد. تنها در صورت جستجوی دقیق جهت تشخیص و پیشگیری می توان از پیدایش اختلال در تصویر بدنی جلوگیری کرد (177).
مطالعات نشان داده اند که در تمام سنین بیماریها، وابستگی و کاهش کنترل بر بدن ایجاد نموده، موجب بروز احساس بی ارزشی و بی کفایتی فرد از بدنش شده و نا امنی و تصویر ذهنی منفی ایجاد می کنند. با توجه به میزان قابل مشاهده بودن، اهمیت، نشانه بیماری و پاسخ دیگران به تغییر ایجاد شده شدت واکنش متفاوت است.
با توجه به اهمیت تصوير بدني، به عنوان يكي از سازه هاي روان شناختي در ارتباطات اجتماعي و روابط بين فردي پژوهش هاي گوناگوني در اين زمينه انجام شده، كه نشان می دهد افرادي كه احساس خوبي نسبت به خود دارند، معمولا احساس خوبي نيز نسبت به زندگي خواهند داشت. در واقع، تصوير مثبت از جسم خويش، سبب ايجاد حس ارزشمندي در فرد و تصوير ذهني كه به هر صورت دستخوش تغيير شده باشد، منجر به تغييراتي در ميزان حس ارزشمندي مي شود. تغییرات مثبت و منفي تصوير بدني روي كيفيت رواني- اجتماعي زندگي نيز تاثير می گذارد (178).
نگرانی های تصویر ذهنی در زنان و مردان متفاوت است و از جنبه های مختلفی مورد ارزیابی قرار می گیرند (179).
زنان و مردان هر دو بر تصویر ذهنی تاکید دارند، اما این امر در زنان جایگاه ویژه ای دارد (168). تحقیقات مختلف نشانگر حساسیت بسیار بالا و آسیب زای زنان نسبت به بدن و تصور آن می باشد (178).
سرطان و درمان آن به عنوان یک ویرانگر تعریف می گردد، که آثار تخریبی بیماری و درمان آن روی ظاهر شامل از دست دادن بخشی از بدن، اسکار، بدشکل شدن، سازگاری با پروتز و محدودیت در توانایی عملکردی و… می توانند روی ˜کیفیت زندگی و تصویر ذهنی اشخاص تاثیر گذار باشد. در مطالعات مختلف نیز بیان شده است که سازگاری با درمان سرطان پستان مشکل است و این بیماران مسائل روانی زیادی را تجربه می کنند(8 و 37 و 38 و 67). بنابراین کیفیت زندگی و ابعاد آن بعلاوه مسائل روانی مانند تصویر ذهنی از شاخص های مهم در این بیماران می باشند (35).
این مسئله که سرطان پستان باعث از دست دادن پستان یا تغییرات قابل توجه در پستان می گردد، علت اولیه استرس یا سازگاری ضعیف بیماران مبتلا به سرطان پستان می باشد. مفهوم تصویر ذهنی چهارچوبی است، برای درک میزان استرس بیماران مبتلا به سرطان پستان با توجه به تغییراتی که به علت این بیماری در شکل ظاهری و ساختار و عملکرد بدنشان ایجاد می گردد. گفته می شود که اوج استرس ناشی از تغییر ظاهری بدن در روزها و هفته های اول به دنبال جراحی و درمان های مرتبط با سرطان پستان است (180)، و کیفیت زندگی این بیماران در طی 6 تا 12 ماه به تدریج بهبود یافته و 1 تا 2 سال پس از درمان بیماری کیفیت زندگی شان پایدار شده و ثابت می ماند (181).
بطور کلی می توان گفت ارزیابی کیفیت زندگی و تصویر ذهنی اطلاعات ذی قیمتی را در اختیار پرستاران قرار می دهد و موجب غنای مداخلات بهداشتی-درمانی و بهبود کیفیت خدمات خواهد شد. از طرفی بهبود کیفیت خدمات براساس نظر و درخواست بیماران سبب ایجاد نگرش و رویکرد مثبت و همچنین مشارکت موثر در انجام مداخلات بهداشتی-درمانی می گردد. این موارد منتج به افزایش کیفیت زندگی بیمار می گردد (158) و نیز به منظور ایجاد تصویر ذهنی مطلوب در زنان مبتلا به سرطان پستان و سازش با تغییرات بوجود آمده پرستاران به عنوان بخشی از شبکه حمایتی درمانی نقش کلیدی ایفا می کنند (182).
بايد اذعان نمود که پرستاران نقش مهمي در درمان اختلالات تصوير ذهني از جسم در بيماران دارند، چرا که با مسائلي که براي بيمار روي داده و روي وي تأثير گذاشته مانند احساسات، ترس ها، اميدها و غيره در ارتباط هستند و به عنوان پرسنل بهداشتی درمانی قادر هستند به طور مداوم بر بالين بيمار حضور يابند و از بيمار مراقبت كنند. در مراقبت از بيماراني که اختلالي در عملکرد بدن دارند، پرستار باید چگونگي تصويرذهني از جسم آنها را مورد بررسي قرار دهد و در صورت يافتن اشکال در اين تصوير که می تواند بر بهداشت رواني بيمار تأثير عمده اي برجاي گذارد، آن را جزء مشکلات اساسي بيمار محسوب كند و يکي از مداخلات اصلي خويش را ايجاد تصويري مثبت از خود در بيمار مدنظر قرار دهد (162). همچنین عواملی نظیر ارتقاء اطلاعات و آگاهی پیرامون جنبه های جسمی و روانی، افزایش انگیزش، حمایت و مشاوره باعث بهبود وضعیت جسمانی، کاهش اضطراب، تقویت ادراک شخص از اهداف زندگی، کاهش اختلالات خلق و خو، بهبود سازگاری و رفتارهای تطابقی بیماران می شود که خود می تواند سبب ارتقاء کیفیت زندگی و مسائل روانی گردد (158).
بطور کلی پرستاران با آگاهی از مفهوم ˜کیفیت زندگی و تصویر ذهنی و عوامل مرتبط و اطلاع از چگونگی کنترل عوارض ناشی از بیماری و درمان، روش های آرامسازی و فعالیت های جسمی مناسب، روش های تعدیل رژیم غذایی، برقراری الگوی خواب مناسب و استفاده از تکنیک های روانشناختی و حمایت های روانی اجتماعی (مشاوره های فردی، گروه های حمایتی، آرامسازی و کنترل استرس، بهبود مهارت های انطباقی و …) و از همه مهمتر برقرای ارتباط توام با درک متقابل و احترام به بیمار نقش کلیدی در کنترل عوارض بیماری و درمان و به تبع آن ارتقا ˜کیفیت زندگی و تصویر ذهنی دارند (15 و 46 ).

مروری بر مطالعات انجام شده :

تشخیص و درمان سرطان می تواند تاثیر وسیعی روی عملکرد جسمی، روانی و جنسی بیماران مبتلا به سرطان پستان بگذارد. بنابراین کیفیت زندگی و ابعاد آن بعلاوه مسائل روانی مانند تصویر ذهنی از شاخص های مهم در این بیماران می باشند. در نتیجه بررسی عوامل تاثیر گذار بر این پارامترها بخش ضروری از تحقیقات به شمار می رود. در این رابطه تحقیقی توسط هارتل و همکاران87 در آلمان تحت عنوان تاثیر عوامل دموگرافیک و پزشکی روی کیفیت زندگی و تصویر ذهنی دراز مدت بیماران مبتلا به سرطان پستان انجام گرفت، که در این مطالعه تاثیر 6 عامل مرحله تومور، درمان جراحی اولیه، رادیوتراپی، درمان سایتوتوکسیک، سن و طول دوره پیگیری روی ˜کیفیت زندگی و تصویر ذهنی 274 زن مبتلا به سرطان پستان بررسی شد. زنانی وارد این پژوهش شدند که با تشخیص سرطان پستان قبلا تحت جراحی ماستکتومی یا نگهدارنده پستان بوده و در زمان تشخیص سرطان در مرحله 1 تا 3 قرار داشته و شواهدی از عود بیماری در طی پیگیری و انجام مطالعه نداشتند. برای جمع آوری اطلاعات از پرسشنامه QLQ-C30 سازمان اروپايي تحقيق و درمان سرطان استفاده شد. این —پرسشنامه وضعیت عمومی را در 5 حیطه عملکردی شامل جسمی، اجتماعی، عاطفی، روانی و شناختی بررسی می کند. که امتیاز بالاتر نشانه وضعیت بهتر می باشد، همچنین 3 مقیاس علایم و نشانه ها شامل تهوع و استفراغ، درد و خستگی و 6 آیتم تنگي نفس، كاهش خواب، كاهش اشتها، يبوست، اسهال و وضعیت مالي نیز وجود دارد، که امتیاز بالاتر نشانه بدتر بودن علایم است. علاوه بر این برای بررسی تصویر ذهنی از 3 سوال برای ارزیابی رضایت از درمان جراحی، نگرانی از عود بیماری و نتیجه جراحی زیبایی استفاده شد که امتیاز بالاتر نشانه تصویر ذهنی بدتر می باشد. همچنین عوامل دموگرافیک و پزشکی مورد بررسی قرار گرفتند. داده ها پس از جمع آوری توسط آمار توصیفی، آنوا و ضریب همبستگی تجزیه و تحلیل گردید.
نتایج نشان داد که میانگین سنی بیماران 6/11 ±60 بوده ، 171 زن تحت جراحی نگهدانده پستان و 103 نفر تحت ماستکتومی قرار گرفتند، —پرسشنامه در طی دوره پیگیری 5/4 ± 2/4 سال پس از درمان جراحی تکمیل شدند، حدود نیمی از بیماران در مرحله 1 تشخیص داده شدند. در بررسی ˜کیفیت زندگی امتیاز کلی برابر 4/21±8/67 بود، میانگین حیطه های عملکردی بالا بوده و درحیطه علایم نیز بیشترین شکایت از تکرار بی خوابی، خستگی، درد و به ندرت اسهال و کاهش اشتها و یبوست بود. همچنین مقیاس های تصویر ذهنی نیز آسیب کمی را روی تصویر ذهنی (8/24) نشان داد به صورتی که رضایت از جراحی و نتایج زیبایی مطلوب بوده و تنها ترس از عود وجود داشت.
در تجزیه و تحلیل و ارتباط سنجی متغیرهای مستقل یافته ها نشان داد که متغیرهای مرتبط با درمان و تومور و عوامل دموگرافیک اثر کمی را روی مقیاس های عملکردی داشتند. هیچ کدام از موارد ذکر شده روی کیفیت زندگی کلی آنان تاثیر نداشت. اما بیماران با فاصله زمانی پیگیری بیشتر از عملکرد جسمی بهتر برخوردار بوده، همچنین سن، مرحله تومور و درمان سایتوتوکسیک روی حیطه اجتماعی تاثیر داشت، بیماران با سن بالاتر و تومور مرحله 1 عملکرد اجتماعی بهتر و درمان سایتوتوکسیک عملکرد اجتماعی بدتری را نشان دادند. از سوی دیگر فاکتورهای سایتوتوکسیک و رادیوتراپی و همه متغیرهای مرتبط با درمان و تومور و عوامل دموگرافیک یک اثر حداقل روی پارامترهای روانی دارند. جراحی اولیه اثر قوی را روی مقیاس های تصویر ذهنی داشت، به نحوی که بیماران ماستکتومی شده بطور معنی دار تصویر ذهنی کمتری در مقایسه با جراحی نگهدارنده پستان داشتند. مرحله تومور نیز روی تصویر ذهنی تاثیر معنی داری داشت، بیماران در مرحله 1 (6/20) تصویر ذهنی مطلوبی نسبت به مرحله 3 (4/44) داشتند، همچنین بیماران جوانتر ترس از عود بیشتری (04/0=P) نسبت به بیماران مسن نشان دادند. همچنین بیماران با طول دوره پیگیری کمتر تصویر ذهنی بهتری را گزارش کردند.
بطور کلی می توان گفت که دوره پیگیری آسیب خفیفی را به کیفیت زندگی و تصویر ذهنی نشان داد، اما ترس از عود بیماری بطور قابل توجهی وجود داشت. یکی از دلایل کیفیت زندگی خوب بیماران در این بررسی اینست که افراد با مرحله 4 سرطان و عود بیماری از مطالعه حذف شدند. مسئله مورد بحث دیگر این بود که فاصله پیگیری بیشتر کیفیت زندگی در حیطه جسمی بهتر و فاصله پیگیری کمتر تصویر ذهنی بهتری را نشان داد، این مسئله می تواند به علت ماهیت سازگاری بیماری در زمان تشخیص باشد، که بیشتر توجه بیماران روی استرس ناشی از تشخیص یک بیماری تهدید کننده حیات می باشد و پس از مدتی توجه بیماران به سمت مشکلات تصویر ذهنی افزایش می یابد (35).
هدف از اجرای مداخلات درمانی در بیماران مبتلا به سرطان پستان، درمان بیماری، افزایش طول عمر و کنترل نشانه هاست، با این وجود خطرات و عوارض جانبی بالقوه ی ناشی از این مداخلات ممکن است تأثیر منفی بر بیمار و کیفیت زندگی وی داشته باشد. در همین راستا صفایی و همکارانش تحقیقی با عنوان كيفيت زندگي و عوامل مؤثر بر آن در بيماران مبتلا به سرطان پستان تحت شيمي درماني انجام دادند. این مطالعه مقطعي-تحليلي روي 119 بيمار، در بخش شيمي درماني بيمارستان نمازي شيراز انجام شد. 132 بیمار به روش تصادفي ساده از میان بیمارانی که بر اساس نتيجه آزمايش پاتولوژي حداقل دو ماه از تاريخ قطعي تشخيص بيماريشان مي گذشت از ابتداي دي ماه تا پايان بهمن ماه 1384 انتخاب شدند، از اين تعداد 13 نفر به دليل عود سرطان حذف شدند. معيارهاي خروج از مطالعه شامل مدت بيماري كمتر از 2 ماه، اختلال ذهني و سابقه سایر بدخيمي ها بود. براي جمع آوري اطلاعات از پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک و 2پرسشنامه کیفیت زندگی استفاده شد. پرسشنامه استاندارد EORTC QLQ-C30 شامل 5حيطه عملكردي، 9 حيطه علائم و يك حيطه كلي كيفيت زندگي و پرسشنامه استاندارد EORTC QLQ-C23 (اختصاصي مبتلايان به سرطان پستان) شامل 4 حيطه عملكردي و 4 حيطه علائم می باشد. روایی و پایایی این پرسشنامه ها در ایران مورد ارزیابی قرار گرفته بود. نمره دهي پرسش نامه ها بر طبق راهنماي سازمان طراح پرسشنامه بین نمره 0-100 انجام می گیرند. در مورد حيطه هاي عملكردي و نمره كلي كيفيت زندگي نمره بالاتر نشانگر وضعيت بهتر ولي در حيطه هاي علائم نمره بالاتر نشان دهنده بيشتر بودن علائم و مشكلات بيماري در فرد مي باشد. پرسشنامه ها پس از اخذ موافقت شفاهي از بیماران تکمیل گردید. برای تجزیه و تحلیل آماری از آمار توصیفی و آزمون های من ویتنی، ضریب همبستگی اسپیرمن و کراسکال والیس و رگرسیون خطی استفاده شد.
یافته ها نشان داد که ميانگين سني بيماران 42/11 ±27/48، اکثریت متأهل، غيرشاغل و دارای تحصیلات ابتدايي يا بيسواد بودند. ميانگين نمره كلي كيفيت زندگي 28/24±92/64 بود. بيشترين نمره در حيطه عملكردي به حيطه شناختي و كمترين نمره به حيطه عملكرد جنسي مربوط بود، در حيطه علائم بيشترين مشكل بيماران ناراحتي آنان از ريزش مو بود. از ميان متغيرهاي دموگرافيك تنها وضعيت شغلي بر كيفيت زندگي افراد تحت مطالعه تأثيرگذار بود به نحوي كه كيفيت زندگي در زنان شاغل بالاتر از زنان غيرشاغل بود (03/0=P). ارتباطي ميان سن، وضعيت تأهل، سطح تحصيلات بيمار و همسر وي، وضعيت شغلي سرپرست بيمار، داشتن فرزند، وضعيت شهرنشيني، سابقه ابتلا به سرطان در اقوام دور و نزديك، سابقه مصرف دخانيات و سابقه بستري در بيمارستان با نمره كلي كيفيت زندگي مشاهده نشد. طول دوره بيماري به طور معني داري بر وضعيت كلي كيفيت زندگي در افراد تحت مطالعه تأثير داشت به نحوي كه افرادي كه كمتر از4 ماه از تاريخ تشخيص بيماريشان مي گذشت نمره كيفيت زندگي پايين تري به نسبت كساني كه 12- 4 ماه از تشخيص بيماريشان مي گذشت داشتند (01/0=P). درجه تمايز يافتگي تومور نيز از عوامل تأثيرگذار بر كيفيت زندگي بيماران تعيين شد (0001/0>P). به گونه اي كه هرچه درجه تمايز يافتگي تومور ضعيف تر بود كيفيت زندگي بيماران نيز پايين تر بود. ساير متغيرهاي باليني از قبيل متاستاز سرطان و… ارتباط معني داري را با نمره كلي كيفيت زندگي نشان ندادند. علائم بيماري به طور معكوسي كيفيت زندگي را تحت الشعاع قرار مي دادند به گونه اي كه وجود علائمي نظير خستگي، درد، تهوع و استفراغ، تنگي نفس، كاهش خواب، يبوست موجب كاهش نمره كلي كيفيت زندگي گرديد. مشكلات مالي نیز تأثيري منفي بر كيفيت زندگي بيماران داشت (01/0=P). پس از تجزيه و تحليل نتايج با استفاده از روش رگرسيون خطي چند متغيره تنها شغل(005/0=P)، وضعيت يائسگي(01/0=P)، تنگي نفس(01/0=P)، درجه تمايز يافتگی تومور (0001/0P) و مشكلات مالی (03/0=P). ارتباط معني داري با نمره كلي كيفيت زندگي در بيماران نشان دادند.
در اين مطالعه علائم بيماري تأثير زيادي را بر روي كيفيت زندگي و حيطه هاي آن داشتند، از اين رو انجام اقدامات حمايتي به منظور كاهش علائم بيماري مفيد مي باشد. با توجه به وابستگي كيفيت زندگي به درجه تمايز يافتگي تومور كشف زودرس تومور در مراحل اوليه جهت ارتقاء كيفيت زندگي در بيماران مثمرثمر خواهد بود. از محدوديت هاي اصلي اين طرح مي توان به وضعيت روحي و رواني نامناسب بيماران تحت شيمي درماني اشاره کرد، که به راحتي با پرسشگران ارتباط برقرار نمي نمودند (26).
به نظر می رسد بسیاری از مشکلات در مبتلایان به سرطان پستان به علت ترومای ناشی از برداشتن پستان و تاثیرات آن روی کیفیت زندگی آنان می باشد. این در حالی است که هدف روش های درمانی و تشخیص در چند دهه اخیر فقط تسکین علایم و زنده بودن بیمار نیست، بلکه هدف تداوم زندگی با کیفیت زندگی مطلوب برای بیماران می باشد، بدین منظور فاضل و همکارانش مطالعه ای تحت عنوان بررسي تأثير ماستكتومي بر خلق و كيفيت زندگي در مبتلايان به سرطان پستان انجام دادند.
این مطالعه از نوع توصيفي-تحليلي روی50 زن ماستكتومي شده مراجعه كننده به كلينيك هاي خصوصي انكولوژي جهت پيگيري (گروه مورد)، و 50 زن مراجعه كننده به كلينك جهت ماموگرافي (گروه شاهد)، به روش غيراحتمالي در مشهد انجام شد. معيارهاي ورود به اين مطالعه شامل مليت ايراني، سن كمتر از 70 سال و سابقه سرطان پستان مرحله3-1و گذشت حداقل يك و حداكثر 5 سال از عمل ماستكتومی (در گروه مورد)، كانديد ماموگرافي(در گروه شاهد) و معيارهاي حذف شامل سابقه ابتلا به بيماري هاي مزمن و رواني، ابتلا به سرطانهاي ديگر، مصرف داروهاي مؤثر بر روان در طول يك هفته قبل از مطالعه، وجود رويدادهاي استرس زا طي 6 ماه گذشته، اعتياد به مواد مخدر، سابقه عمل هيستركتومی، نقص عضو بارز، ابتلا به مرحله 4 سرطان پستان و تحت درمان بودن در زمان مطالعه بود.
فرم هاي پاتولوژيك بيوپسي از پستان و مشخصات فردي و پرسشنامه هاي مربوط به بيماري، وضعيت عمومی، خلق (POMS)88˜، کیفیت زندگی در سرطان و حمايت اجتماعي ابزار گردآوري اطلاعات اين پژوهش را تشكيل دادند. نمرة كلي پرسشنامه خلق بين 24-177 محاسبه و نمره پايين تر نشان دهنده خلق بهتر و نمره كيفيت زندگي بين 0 تا 30 و نمره بالاتر نشان دهنده كيفيت زندگي بهتر مي باشد. روايي پرسشنامه حمايت اجتماعي در سایر مطالعات تأييد شده، و جهت تعيين پايايي 3 —پرسشنامه اول از پایایی هم ارز استفاده شد، که با 83/0 R=مورد تأييد قرار گرفتند .آلفا كرانباخ نیز برای پايايي پرسشنامه هاي خلق(81/0)˜، کیفیت زندگی در سرطان(93/0) و حمايت اجتماعي (78/0) مورد استفاده قرار گرفت. اطلاعات از طريق مصاحبه گردآوري شد و با استفاده از آزمون هاي مجذور كاي، تي مستقل، ضريب همبستگي پيرسون به تجزيه و تحليل داده ها پرداخته شد.
نتایج نشان داد كه بيشترين فراواني در دو گروه مربوط به گروه سني 35-49 سال زنان متأهل، دارای تحصيلات ابتدايي و خانه دار بوده، اكثريت سابقه خانوادگي سرطان پستان نداشتند، و از حمايت اجتماعي در سطح متوسط برخوردار بودند و اختلاف آماري معني داري بين دو گروه از نظر مشخصات فردی وجود نداشت. اکثریت زنان ماستكتومي شده، در مرحله 2 سرطان، تحت عمل ماستكتومي راديكال اصلاح شده بوده، 1تا2 سال از عملشان گذشته و تحت شيمي درماني توأم با راديوتراپي بودند. اکثریت 6 دوره شيمي درماني و بين 20 تا 25 جلسه راديوتراپي شده و بين 6 تا 15 ماه از آخرين دوره شيمي درماني و 6 تا 11 ماه از آخرين جلسه راديوتراپي شان مي گذشت. اکثریت گروه شاهد نیز با احساس درد در پستان به كلينيك مراجعه كردند. همچنین ميانگين نمره خلق زنان ماستكتومي شده21/37± 46/55 و میانگین نمره كيفيت زندگي 74/16بود، که اکثریت نمره متوسط دارند. بين نمره خلق و نمره كيفيت زندگي رابطه خطي معني دار معكوس وجود داشت، بدين صورت كه با بالا رفتن نمره خلق (خلق بدتر) نمره ˜کیفیت زندگی پایین می آید. (001/0 P). در مورد گروه شاهد میانگین نمره خلق 86/26 و كيفيت زندگي 49/17 بوده، که اکثریت نمره متوسطی داشتند. بين نمره خلق و نمره كيفيت زندگي رابطه خطي معكوس وجود دارد، اما اين ارتباط از لحاظ آماري معني دار نمی باشد (067/0=P). بين ميانگين نمره خلق و ˜کیفیت زندگی زنان ماستكتومي شده با زنان كانديد

پایان نامه
Previous Entries پایان نامه با کلمات کلیدی سرطان پستان، شیمی درمانی Next Entries پایان نامه با کلمات کلیدی کیفیت زندگی، سرطان پستان، تصویر ذهنی، شیمی درمانی