پایان نامه با کلمات کلیدی سرطان پستان، شیمی درمانی

دانلود پایان نامه ارشد

سنین بعد از یائسگی
سابقه خانوادگی سرطان پستان و سن بیمار در هنگام تشخیص
سابقه خانوادگی سرطان تخمدان و سن بیمار در هنگام تشخیص
بیوپسی های قبلی از پستان و یافته های پاتولوژیک در آنها
اعمال جراحی قبلی روی پستان
سابقه سرطان های قبلی
مشکلات پستانی قبلی
(اقتباس از اصول بیماریها و بهداشت زنان کیسنر،1388)
معاینه فیزیکی پستان ها نیز شامل مشاهده پوست، لمس پستانها، معاینه نوک پستانها از نظر ترشح و سپس عقده های لنفاوی زیر بغلی و فوق ترقوه ای است (77).
برای معاینه پستان از تکنیک نگاه و لمس استفاده می شود. نگاه کردن در4 وضعیت انجام می گیرد :
دستها در طرفین بیمار قرار دارد.
بازوها پشت سر بیمار قرار دارند.
دستها را خم کرده وروی مفصل هیپ فشار می دهد.
بیمار خود را کمی به جلو خم می کند.
در هر 4 وضعیت پستانها از لحاظ قرینگی، شکل و جهت نوک پستان، وارونه شدن، به توکشیده شدن و انحراف، ظاهرپوست، وجود زخم، بثورات، ترشح شیر از نوک پستان مورد بررسی قرار می گیرد. برای لمس پستان بیمار را در وضعیت طاقباز خوابانده و محوطه ای چهارگوش از ترقوه تا چین زیر پستان و از خط وسط جناقی تا خط زیر بغلی خلفی و به اندازه کافی تا دم پستان را برای قوام بافت پستانی، درد و ندول لمس می کنیم (115). برای لمس از قسمت نرمه انگشت میانی و اشاره و وارد کردن فشار متغیری توسط نوک و پهنای انگشتان استفاده می شود. معاینه را می توان در جهت عقربه های ساعت و یا به صورت ردیفی انجام داد (70).
ماموگرافی یک روش تصویربرداری پستان است که از سال 1960 در امریکای شمالی استفاده شده (72)، و در کاهش میزان مرگ و میر ناشی از سرطان پستان موثر می باشد و می تواند ضایعات غیر قابل لمس را شناسایی کرده و به تشخیص توده های قابل لمس کمک کند. این عکسبرداری حدود 15 دقیقه طول می کشد. از هر دو پستان دو نما گرفته می شود: پستان به صورت مکانیکی از بالا به پایین (نمای جمجمه ای – دنبالچه ای35) و از یک پهلو به پهلوی دیگر ( نمای میانی – جانبی مایل36) فشرده می شود (23 و72). چون برای تهیه تصویر مناسب حداکثر فشار روی پستان وارد می شود، زن ممکن است کمی احساس ناراحتی زودگذر داشته باشد (23).
داکتوگرافی یک روش تشخیصی دیگر سرطان پستان است که در آن از طریق یک کاتتر کمتر از 1 میلی لیتر ماده حاجب داخل دهانه مجرا نوک پستان تزریق شده و بعد ماموگرافی انجام می شود (23). این آزمایش در موارد ترشحات نوک پستان به خصوص اگر مایع حاوی خون باشد، انجام می گیرد (72) .
التراسونوگرافی نیز همراه با ماموگرافی برای افتراق کیست های —حاوی مایع از سایر ضایعات انجام می شود .
MRIبرای تشخیص اختلالات پستان می باشد که از حساسیت بالایی برخوردار است. از تزریق ماده حاجب گادولینوم نیز می توان برای بهبود رویت تصاویر استفاده شود (23 و 116) .
بیوپسی با روش های مختلف از طریق پوست، آسپیراسیون با سوزن ظریف (FNAC)37، بیوپسی از مرکز بافت توسط سوزن38، بیوپسی استریوتاکتیک، بیوپسی مخروطی هدایت شده توسط اولتراسوند، بیوپسی مخروطی هدایت شده با MRI و بیوپسی از طریق جراحی انجام می گیرد (23 و 70 و 72 و 76).
امروزه سرطان ها به عنوان یکی از مهم ترین معضلات جوامع بشری شناخته شده اند. با توجه به افزایش شیوع این بیماری در قرن اخیر مقابله با آن اهمیت خاصی دارد. مقابله با بیماری ها دارای دو بخش پیشگیری و درمان است. در مورد بیماری سرطان از آنجا که در اغلب موارد علت مشخصی برای بیماری یافت نمی شود، پیشگیری مفهوم دیگری می یابد. امروزه دانشمندان علوم بهداشتی به واژه جدیدی به نام غربالگری39 دست یافته اند که هدف از آن تشخیص زودرس، کاهش مرگ و میر، کاهش ناتوانی های ناشی از بیماری و عوارض درمان است. اساس غربالگری در سرطان پستان تشخیص این بیماری در زمانی است که توده کوچک بوده و هنوز به قسمت های دیگر بدن انتشار پیدا نکرده است (73 و 117). غربالگری و شناسایی زودهنگام سرطان پستان از عملکردهای حفظ سلامت می باشد. معاینات منظم و دقیق عاملی کلیدی جهت شناسایی ضایعات سرطان بدون نشانه محسوب می گردد. معاینه فیزیکی اگر همراه با ماموگرافی40 باشد می تواند میزان مرگ و میر را بخصوص در زنان بالای 50 کاهش دهد (71).
در حال حاضر سه روش خودآزمایی پستان41، معاینه بالینی پستان42 توسط پزشک و ماموگرافی برای تشخیص زودرس سرطان پستان وجود دارند (118).
افزایش موارد تشخیص زودهنگام سرطان پستان با انجام ماموگرافی همچنین افزایش آگاهی زنان و پزشکان نسبت به سرطان پستان شرایط را برای تشخیص تومورهای کوچکتر فراهم آورده است، تومورهایی که بواسطه کوچک بودن بهتر می توان از گسترش آنها جلوگیری نمود و به نحو موفقیت آمیز به درمان آن ها پرداخت (71). تشخیص زود هنگام سرطان پستان منجر به گزینه های درمانی با تهاجم کمتر مانند لامپکتومی همراه با رادیوتراپی به جای ماستکتومی شده و نیاز برای شیمی درمانی سیستمیک را کاهش می دهد (119). در 33% موارد سرطان های پستان، زنان توده ای را در پستان خود کشف می کنند (72).
انجمن سرطان امریکا برای تشخیص سرطان پستان در زنان بدون نشانه دستورالعمل زیر را پیشنهاد می کند:
ماموگرافی : زنان 40 سال و بالاتر باید سالانه ماموگرافی را انجام دهند.
معاینه بالینی پستان : در زنان 20-30 سال توصیه می گردد که ترجیحا ًحداقل هر 3سال یکبار معاینه بالینی پستان را توسط افراد متخصص کادر بهداشتی انجام دهند.
خودآزمایی پستان : از 20 سالگی باید همه زنان خودآزمایی پستان را انجام دهند (120).
هدف اصلی ماموگرافی غربالگری در زنان بدون علامت کمک به کشف سرطان پستان در مراحل اولیه می باشد. ماموگرافی حساس ترین، اختصاصی ترین و دقیق ترین تستی است که اخیرا در دسترس است (121). در سال 1997 انجمن سرطان امریکا (ACS) و انستیتوی ملی سرطان43 (NCI) راهکارهای غربالگری ماموگرافیک را جهت زنان 40 تا 49 ساله ارائه دادند و ماموگرام های منظم را جهت زنان در این گروه سنی توصیه نمودند. ACS ماموگرام سالانه را از سن 40 سالگی پیشنهاد نمود، در حالی که NCI انجام ماموگرافی را هر1-2 سال توصیه می نماید (70). مطالعات نشان داده که غربالگری در زنان 40 سال و بالاتر منجر به کاهش 24 % مرگ و میر شده است(116).
خودآزمایی پستان نیز شیوه ای برای کنترل سلامت پستانها بین دوره های غربالگری معاینه بالینی پستان و ماموگرافی است. خودآزمایی پستان بطور منظم برای کسانی که به ماموگرافی دسترسی نداشته یا در سن پایین هستند توصیه می گردد و تقریبا 30 % سرطانهای پستان توسط خودآزمایی پستان توسط خود فرد کشف می شود (122).
به محض تشخيص سرطان بايد به انجام ارزيابي هاي بيشتر اقدام نمود تا بدين ترتيب مناسب ترين روش هاي درماني تعيين گردند (71). مرحله بندی44 به گروه بندی بیماران، براساس گسترش بیماریشان اطلاق می شود. این عمل می تواند برای تعیین درمان انتخابی در هر بیمار، برآورد پیش آگهی و مقایسه نتایج برنامه های درمانی مختلف مفید باشد. مرحله بندی می تواند هم براساس یافته های کلینیکی و هم پاتولوژیکی باشد (76). تومور برحسب گسترش موضعي، منطقه اي يا گسترش به نواحي دور دست مرحله بندي مي شود. با کمک مرحله بندي امکان تعريف دقيقي از وسعت بيماري فراهم آمده و متعاقبا مي توان با دقت بيشتري پيش آگهي را تعيين نمود (71). مرحله بندی سرطان پستان پیچیده است. مرحله بندی براساس سیستم تومور– گره لنفی– متاستاز45 (TNM) می باشد که توسط ” کمیته مشترک امریکایی برای سرطان46 ” و ” ارگان بین المللی بر علیه سرطان47 ” معرفی شده است. در این سیستم باید نمونه بافتی از سه جهت به دقت ارزیابی شود:
1) اندازه و وسعت تهاجم تومور اولیه (نمره T)
2) تعداد محل گره های لنفی ناحیه گرفتار ( نمره N)
3) وجود یا عدم وجود متاستازهای دور دست (نمره M).
سپس نمرات TNM به چند مرحله از I تا IV طبقه بندی می شود (123) .
دسته بندی تومورها به صورت مرحله صفر (DCIS، LCIS، یا بیماری پاژه نوک پستان بدون تهاجم است)، مرحله I و در جهIV نسبتا واضح بوده، ولی تومورهای درجه II و III که طیف وسیعی از سرطان پستان را در بر می گیرد، مشکل تر است و به مراحل AII و BII و AIII و BIII و CIII تقسیم می شود (جدول 2-2) (23 و 72 و 78) .

جدول 2-2 : گروه بندی مرحله TNM

مرحله 0
Tis
N0
M0

*توضیح :
Tis : کارسینوم درجا
T0: عدم شواهد دال بر وجود تومور اولیه
T1 : بزرگترین قطر تومور 2 سانتی متر یا کمتر
T2: بزرگترین قطر تومور 5-2 سانتی متر
T3 بزرگترین قطر تومور بیشتر از 5 سانتی متر
T4: تومور در هر اندازه
N0: عدم متاستاز به غدد لنفی ناحیه ای
N1: متاستاز به غدد لنفی زیربغلی متحرک همان سمت
N2: متاستاز به غدد لنفی زیربغلی ثابت همان سمت
N3: متاستاز به غدد لنفی تحت ترقوه ای، پستانی داخلی، زیر بغلی و فوق ترقوه ای همان سمت
M0: بدون متاستاز دور دست
M1: متاستاز دور دست
مرحله I
T1
N0
M0

مرحله IIA
T0
a
T2
N1
N1
N0
M0
T1 M0
M0

مرحله IIB
T2
T3
N1
N0
M0
M0

مرحله IIIA
T0
T1
T2
T3
T3
N2
N2
N2
N1
N2
M0
M0
M0
M0
M0

مرحله IIIB
T4
T4
T4
N0
N1
N2
M0
M0
M0

مرحله IIIC
هر T
N3
M0

مرحله IV
هر T
هر N
M1

(اقتباس از ژنیکولوژی برک و نواک،2007)
مرحله بندی رشد سرطان پستان بطور اولیه از طریق معاینه بالینی پوست، نسج پستان و گره های لنفاوی (زیر بغلی48، بالای ترقوه ای49 و گردنی) تعیین می شود. ماموگرافی، گرافی ساده قفسه سینه و یافته های حین عمل مثل اندازه تومور اولیه و تهاجم به دیواره قفسه سینه می توانند اطلاعات ضروری برای مرحله بندی رشد سرطان را فراهم کنند.
گروه بندی مجمع بین المللی سرطان به نام تومور، ندول و متاستاز به ترتیب زیر می باشد:
تومور اولیه :
دلیلی دال بر وجود تومور مشاهده نشد.
تومور به قطر کمتر از 2 سانتی متر باشد.
تومور بین 2-5 سانتی متر باشد.
تومور بین 5-10 سانتی متر باشد.
تومور بیشتر از 10 سانتی متر باشد.
غدد لنفاوی ناحیه ای یا ندول :
هیچ غده ای زیر بغل لمس نمی شود .
غده زیر بغل لمس شده و متحرک است .
غده زیر بغل چسبندگی پیدا کرده و تحرک ندارد.
غدد لنفاوی پشت و بالای ترقوه حس می شود و چسبندگی دارد.
متاستاز:
هیچ متاستاز دور دست وجود ندارد.
پوست روی پستان بطور وسیعی مبتلا شده است.
غددلنفاوی زیر بغل و طرف مقابل و پستان مقابل گرفتار شده است .
ابتلای ریه در رادیوگرافی مشاهده می شود (72) .
با توجه به تعیین مرحله سرطان ، درمان مناسب آن صورت می گیرد (70).
مسئله حائز اهمیت دیگر در سرطان پستان تعیین پیش آگهی50 بیماری می باشد. پيش آگهي سرطان پستان عمدتا با وسعت بيماري در زمان تشخيص ارتباط دارد. به طور کلی هر چه تومور کوچکتر باشد، پیش آگهی بهتر است. پیش آگهی سرطان پستان تا حد زیادی بستگی به میزان گسترش بیماری دارد، در واقع می توان گفت که تومورهای غیر تهاجمی یا تومور مهاجم کوچکتر از 1 سانتی متر، غدد لنفاوی زیر بغلی منفی، پروتئین های گیرنده استروژن و پروتئین های گیرنده پروژسترون، تومورهای خوب تمایز یافته، عدم تهاجم لنفاوی و عروقی و تومورهای دیپلوئید با فرکشن پایین در مرحله S با پیش آگهی مطلوب سرطان پستان همراه هستند (23).
مهمترین عامل مربوط به پیش آگهی، وضعیت گره های لنفاوی است. درجه بافتی نیز با پیش آگهی سرطان پستان در ارتباط است. تومورهایی که به خوبی تمایز نیافته اند، رفتار تهاجمی تری دارند. HER2/neu انکوژنی است که محصول پروتئینی آن ممکن است به عنوان یک گیرنده عامل رشد عمل نماید. بیان بیش از حد یا تقویت شده ژن با پیش آگهی ضعیف همراه بوده است(70). بررسي نشانگرهاي تومور، در واقع بخشي از عملکردهاي مراقبتي در مراحل پيشرفته بيماري بوده و عموما در زنان داراي بيماري متاستاتيک مهم و حائز اهميت تلقي مي شود.
راديوگرافي از قفسه سينه و اسکن استخوان نيز مي توانند مطالعات تشخيصي ارزنده اي باشند. در صورت وجود ظن قوي نسبت به بيماري متاستاتيک،

پایان نامه
Previous Entries پایان نامه با کلمات کلیدی سرطان پستان، عوامل خطر، سبک زندگی، رژیم غذایی Next Entries پایان نامه با کلمات کلیدی سرطان پستان، کیفیت زندگی، شیمی درمانی، عوامل خطر