پایان نامه با واژگان کلیدی ارزيابي، بخشهاي، تغيير

دانلود پایان نامه ارشد

ه را ذکر کردند، در حاليکه بيماران بستري در بخشهاي داخلي، کيفيت بيمارستان را بالاتر قضاوت کردند. در بيماران بستري در بخشهاي داراي تعداد پرستاران تحصيلکرده بيشتر ، فوائد بهداشتي مراقبت پرستاري و استقلال در انجام امور روزانه در سطح بالاتر ديده شد. همچنين در بيماران بستري در بخشهاي داراي تعداد پرستاران تحصيلکرده و باتجربه بالاتر، ميزان بالاتري از توانايي در مراقبت از خود گزارش شد.
تفاوتهاي پرستاران و متغيرهاي قابل ملاحظه آنان مثل تجربه کاري، تحصيلات، وضعيت کاري و سن از عوامل مهم در انجام مطالعات پيرامون محيط کاري پرستاران وجهت برنامه ريزي منابع انساني بهداشتي ميباشند.آنچه از اين مطالعه حاصل ميشود اينست که مداخلات به منظور ايجاد تغيير، ميتواند روي درک پرستاران از کارشان و محيط کاري تاثير مثبت داشته باشد. همچنين شاخصهاي فردي کارکنان پرستاري بعلاوه بار کاري بخش و شاخصهاي بيمارستان، نقش حياتي روي محيط کاري پرستاران و نتايج مربوط به بيمار بازي مي کند. يافتههاي اين مطالعه اهميت فهم عوامل موجود در محيط کار که روي نتايج مربوط به بيمار و پرستار تاثير مي گذارد را برجسته ميکند(61).
يکي از مطالعات مرتبط با عوامل موجود در محيط کار و پيامدهاي مربوط با پرستار، مطالعه ورهاگ79و همکارانش است، که با تمرکز روي ارزيابي منفي (تهديدات) تغييرات در محيط کار و با هدف بررسي تعامل بين تهديد و منابع شغلي ( کنترل زمان، کنترل روش و حمايت سوپروايزر) و ارتباط آن با تنش بين پرستاران تحصيلکرده انجام گرديد. تغييرات مکرر در محيط کار پرستاران (به عنوان مثال تغيير همکاران ، سرپرستان، محلهاي کار، ساعات کار و وظايف) به عنوان مقتضيات شغلي تعريف شد. اين پژوهش که قسمتي از يک تحقيق مقطعي توصيفي بود، در 10 بيمارستان عمومي بلژيک (5 مورد عمومي و 5 مورد خصوصي) که بطور تصادفي انتخاب شده بودند صورت گرفت. واحدهاي مورد پژوهش، 687 پرستار شاغل در بخشهاي جراحي و داخلي(غير ويژه) و 416 پرستار شاغل در بخشهاي مراقبت ويژه( ويژه داخلي وجراحي) بودند. 84% نمونه ها مونث بودند. سن متوسط جمعيت مورد مطالعه، 36 سال و مشخصات دموگرافيک آنها با يکديگر قابل مقايسه بود.
در اين پژوهش ارزيابي کلي تغييرات محيط کار، با استفاده از پرسشنامه 6 قسمتي و با مقياس ليکرت 5 موردي انجام شد. با توجه به رويکرد لازاروس80 و فولکمن81( 1984)، درک از عامل تنش زاي “تغيير” ، به دو ارزيابي مثبت و منفي تقسيم ميشود. در ايـن مطالعـه فقط ارزيابـي منفـي تغيير که تهديـدات نامـيده ميشود، مد نظر قرار داده شد.
ابعاد کنترل شغلي (کنترل زمان و کنترل روش)در سال 1995 توسط وال82 و همکارانش ايجاد شد. کنترل زماني با استفاده از 4 گويه که وسعت کنترل پرستاران روي زمان انجام کار را منعکس ميکند سنجيده ميشود. کنترل روش با استفاده از 4 گويه سنجيده ميشود و نشان ميدهد کدام پرستاران بصيرت لازم را در انجام وظايفشان دارند. اگرچه همبستگي بين کنترل زماني و کنترل روش(r=0.538) بالا نبود، ولي از نظر آماري مورد قبول قرار گرفت. جهت بررسي درک کارمندان در مورد اينکه “آيا سوپروايزر مشارکتشان را ارزيابي مي کند و به سلامتشان علاقه مند مي باشد؟” ، از پرسشنامه “تحقيق حمايت سازماني درک شده”(SPOS )83، مربوط به ايزن برگر84 (2003) و سايرين استفاده شد. با اين تفاوت که دراين پرسشنامهها از کلمه سوپروايزر به جاي سازمان استفاده گرديد. از پرسشنامه SPOS ، فقط 4 مورد 8،10 ،25 و35 ، که بر اساس مقياس ليکرت 5 قسمتي ارزيابي ميشد استفاده گرديد. ديسترس که از جنبههاي منفي محيط کار ميباشد و در طولاني مدت باعث آشفتگي رواني ميشود، با پرسشنامهSPPN 85 (استرس حرفه اي مثبت ومنفي ) که شامل 11 گويه مي باشد ) مقياس 4 نمره اي و ?=0.79) بررسي شد. همچنين متغيرهاي سن و جنس وسلامت جسمي و رواني، در اين تحقيق به عنوان متغيرهاي کنترل مورد تجزيه وتحليل قرار گرفت. لذا پرسشنامه مقياس سلامت جسمي و رواني “SF-12” مربوط به وير86و همکاران(2002) که به ترتيب داراي (? =0.69,?=0.64) بودند، مورد استفاده قرار گرفت.
نتايج حاصل از تجزيه وتحليل آماري يافتههاي پژوهش نشان داد که: از 632 پرستـار شاغل دربخشهاي مراقبت ويژه و 950 پرستار شاغل در بخشهاي عادي، به ترتيب 416 نفر(78/2%) و 678 نفر((71/4%)، طي 6 ماه گذشته با يک يا چند تغيير در محيط کارشان مواجه شده بودند. مخصوصا تغيير در همکاران، از سوي اکثر افراد مورد پژوهش از هر دو گروه مورد مطالعه ، همچنين تغيير در ساعات کاري، سوپروايزرها و وظايف، از طرف 25% از نمونه هاي هردو گروه و تغيير در محل کار از سوي (15%) از آنان گزارش گرديد. همچنين نتايج نشان داد که بين ديسترس و متغيرهاي مورد مطالعه (تهديد، حمايت سوپروايزر، کنترل زماني و کنترل روش)، همبستگي معنادار، بين ارزيابي منفي تغييرات (تهديد) ودرک ازديسترس ارتباط مثبت (p<0.01) و بين منابع شغلي و ديسترس و همچنين تهديد ارتباط منفي ((p<0.01 وجود دارد. همچنين ارتباط مثبت چشمگيري بين تهديد و ديسترس در هر دو گروه مورد مطالعه(ICU:B=0.59 , non-ICU:B=0.43 ) مشاهده گرديد. از اينرو در اين مطالعه ، فرضيه مربوط به ارتباط مثبت بين ارزيابي منفي تغييرات مکرر در محيط کار و درک از ديسترس مورد تاييد قرارگرفت.
در هر دو گروه مورد مطالعه، ارتباط منفي بين حمايت سوپروايزر و ديسترس (ICU: P=0.002 & non-ICU:P<0.001) و کنترل زماني و درک از ديسترس (ICU:B=P=0.004 & non-ICU:B=P<0.001) مشاهده شد. از طرف ديگر بين کنترل روي روش کار و ديسترس بين پرستاران بخشهاي عادي ارتباط چشمگيرداشت(P=-0.18,P<0.001). اين نتايج، قسمت اول و دوم فرضيه دوم را که در مورد ارتباط منفي حمايت سوپروايزر و کنترل زماني با ديسترس بود، در هر دو گروه مورد مطالعه و قسمت سوم فرضيه دوم را که در مورد ارتباط منفي کنترل روش با ديسترس بود، فقط در گروه پرستاران شاغل در بخشهاي عادي مورد تاييد قرار داد.
يافتههاي مرتبط با حمايت سوپروايزر نشان داد که هر چه اين حمايت بالاتر باشد، تهديد تاثير کمتري روي ديسترس داشته و ميزان ديسترس بدون توجه به تهديد در همان سطح باقي ميماند. از طرف ديگر همزماني و تـرکيب ميزان پـايين حمايت سـوپروايزر و ميزان بالاي تـهديد، سطح ديسترس را افـزايش ميدهد. ميزان ديسترس در پرستاران شاغل در بخشهاي غير ويژه، به وسيله حمايت سوپروايز کاهش يافت؛ در حاليکه اين ميزان در هنگام افزايش تهديدات شغلي و بي تاثير از ميزان حمايت سوپروايزر، افزايش پيدا کرد. حاصل تهديد و حمايت سوپروايزر، فقط در پرستاران شاغل در بخشهاي ويژه قابل توجه بود(B=-0.008,P=0.023). بنابراين قسمت اول فرضيه سوم اين مطالعه که در مورد متعادل شدن ارزيابي منفي تغييرات مکرر محيط کاري و ديسترس توسط حمايت سوپروايزر ميباشد، فقط در پرستاران شاغل در بخشهاي ويژه تاييد گرديد.
نتايج حاصل از آزمون هاي تعاملي کنترل زمان نشان ميدهد که نوع منابع شغلي، موجب تعديل ارتباط بين تهديد و ديسترس در محيطهاي غير ويژه مي شود. بطوريکه وقتي درک از کنترل زماني بالا باشد، تهديدات اثر کمتري روي ديسترس داشته و سظح آن، بدون توجه به ميزان تهديد تقريبا ثابت باقي ميماند. در مورد پرستاران شاغل در بخشهاي ويژه نيز يافتههاي مشابهي بدست آمد. در اين مطالعه تاثير بالا بودن کنترل زماني روي ارتباط بين تهديد بالا و ديسترس، خيلي واضح نيست. نتايج مربوط به تهديد و کنترل زماني فقط در پرستاران شاغل در بخشهاي عادي قابل توجه بود(B=-0.09,P<0.001). بنابراين قسمت دوم فرضيه سوم که در ارتباط با تعديل ارتباط بين ارزيابي منفي تفييرات مکرر محيط کاري و ديسترس بواسطه کنترل زماني مي باشد را تاييد ميکند.
نتايج مربوط به کنترل روش در پرستاران شاغل در بخش هاي عادي نشان داد که هرچه اين کنترل بالاتر باشد، افزايش تهديدات شغلي تاثير کمتري روي ديسترس داشته و سطح آن بي تاثير از سطح تهديد، پايين باقي ميماند. از سوي ديگر همزماني وتلفيق بين پايين بودن کنترل روش و بالا بودن تهديد، باعث افزايش سطح ديسترس ميشود. تجزيه وتحليلهاي همبستگي، تاثير تعديل کننده کنترل زمان را در پرستاران شاغل در بخشهاي عادي(قسمت سوم فرضيه سوم) تاييد کرد. در بررسي تعديلي هر يک از منابع شغلي بين پرستاران شاغل در بخشهاي ويژه و عادي ، فقط در مورد کنترل زماني تفاوت هاي قابل توجي ديده شد(P=0.001). بنابراين از قسمتهاي مختلف فرضيه چهارم که در رابطه با تفاوت تاثيرات تعديلي حمايت سوپروايزر، کنترل زماني و کنترل روش کار روي ارتباط بين ارزيابي منفي تغييرات مکرر محيط کاري و ديسترس در هر دو گروه مورد مطالعه ميباشد، فقط کنترل زماني مورد تاييد واقع شد. نتايج اين مطالعه، اهميت توجه به تفاوتهاي محيط کاري پرستار، به منظور يافتن منابع شغلي مناسب جهت کاهش تاثيرات استرسورهاي شغلي روي سلامت رواني (ديسترس) را نشان ميدهد(62).

در راستاي تاثير عوامل موجود در محيط کار روي پيامدهاي مرتبط با بيمار، کندال87و بلژن88 طي پژوهشي توصيفي وبا استفاده از مـدل سلسله مراتـبي خطي به تعيين ارتباط بين نسبت پرستـاران تحصيلکرده شاغل در بخشهاي مراقبت ويژه و ميزان وقوع حوادث نامطلوب و خطر آسيب به بيمار (خطاهـاي دارويـي، سقوط ها، آسيـب هاي پوستـي و عفونـت هاي بيمارستاني) و همچنين ارتبـاط شاخصهاي پرستاري و سازماني (وضعيت جدب، مدرک، تحصيلات، تجربه کاري، ترکيب مهارت و کل ساعات ارائه مراقبت پرستاري از بيمار در روز) با ميزان اين وقوع اين حوادث پرداختند.
پس از تصويب هيئت مديره موسسه، تجزيه وتحليل ثانويه اطلاعات مربوط به 48 بخش مراقبت ويژه بزرگسالان(37 مورد ويژه داخلي جراحي،17 مورد ويژه قلبي)، که بطور تصادفي از 29 بيمارستان انتخاب شده بودند، با استفاده از طراحي همبستگي، توصيفي و در سطح بخش آغاز گرديد. اين اطلاعات که در ارتباط با کارکنان پرستاري ، ميزان وقوع حوادث نامطلوب و شاخص هاي سازماني پرستاري (وضعيت جذب بيمارستان، تعدادپرستاران داراي مدرک در بخش، ميانگين سابقه کاري پرستار در بخش و تعداد پرستار داراي مدرک ليسانس يا بالاتر) مي باشد، از طريق دو پرسشنامه و ازسوي مديران بخشها بدست آمد. جهت تجزيه وتحليل داده ها از نرم افزار spss و مدل خطي سلسله مراتبي استفاده گرديد. اين مدل، با ايجاد زيرگروههايي براي هر سطح اطلاعات (بخش و بيمارستان)، به محقق اين امکان را داد که ارتباط بين پايين ترين سطح اطلاعات(بخش) را مطالعه، چگونگي تاثير ارتباط سطوح (مثلا بخش ها و بيمارستانها) روي يکديگر را بررسي و چگونگي تاثير تفکيک کردن متغيرهاي مربوط به اجزا مدل سطوح را درک نمايد.
در اين مطالعه، توجه اصلي به متغيرهاي مرتبط با سطح بخش معطوف گرديد. يافتههاي مطالعه نشان داد که: بخشها و بيمارستانهاي مورد مطالعه به طور متوسط و به ترتيب داراي 7/14(SD=6.1) و 2/338(SD=168) تخت بودند. بيماران مراجعه کننده به اين بيمارستانها اغلب مونث (mean=61%و SD=6.6%)، سفيد پوست(mean=70%و SD=21.6)، بيمه شده (mean=82%و SD=8.5%) و در محدوده سني 21-65 سال(mean=52وSD=11.9%) يا بالاتر(mean=37.3%و SD=12.2) بودند. در ضمن پنج مورد از 29 بيمارستان مذکور ، داراي امکانات بيمارستانهاي مرجع بودند.
فراواني تعداد پرستاران داراي مدرک در 48 بخش (07/0-97/0) بود. در بررسي ميزان حوادث نامطلوب هر بخش که از ميزان ساليانه آنها نسبت به هر 1000 روز بستري بيماران جمعآوري شد، تعداد 47 بخش ميزان خطاهاي دارويي و سقوط را گزارش کردند. نتايج ترکيبي بدست آمده از ارزيابي خطي متغيرهاي مستقل و وابسته نشان داد که : بين تحصيلات پرستاران و ميزان آسيبهاي پوستي ارتباط منفي و بين تجربه پرستاران و ميزان خطاهاي دارويي ارتباط مثبت وجود دارد. همچنين بين ميزان ساعات مراقبت پرستاري از هر بيمار در روز و ميزان عفونتهاي مربوط به کاتتر و خون ارتباط مثبت گزارش گرديد. ضمن اينکه مهارتهاي ترکيبي پرستار با ميزان خطاهاي دارويي ارتباط مثبت و با عفونتهاي مجاري ادراري ارتباط معکوس داشت.
در تجزيه و تحليل چند متغيري يافتهها، رابطه قابل توجهي بين پيامدها و متغيرهاي وابسته آشکار گرديد. به طوريکه بين نسبت پرستاران مدرکدار بخشها با ميزان سقوط بيماران و عفونت مجاري ادراري ارتباط منفي ديده شد(p=0.04)و(p=0.07)، در حاليکه بين اين متغير و ميزان عفونتهاي خوني ارتباط مثبت وجود داشت(p=0.07). ميزان مورد انتظار سقوط در هر 1000 روز بستري بيماران معادل 1/1 بود، در حاليکه اين ميزان به ازاء هر يک عدد تغيير در انحراف معيار نسبت پرستاران مدرک دار بخش ها، 04/0کاهش يافت . همچنين به ازاء هر يک عدد تغيير در انحراف معيار در نسبـت پرستاران مدرکدار بخشها 19/0 کاهش در ميزان عفونت ادراري و 04/0 افزايش در ميزان عفونت خوني مشاهده گرديد. بين مقدار کل ساعات ارائه مراقبت پرستاري در هر روز بستري بيمار با ميزان خطاهاي دارويي ارتباط مثبت (p=0.006) و بين ميانگين سالهاي تجربه کاري پرستار با ميزان عفونت ادراري ارتباط معکوس (p=0.01) وجود داشت. ميزان مورد انتظار خطاهاي دارويي در هر 1000 روز بستري بيماران 82/4 بود، در حاليکه اين ميزان به ازاء هر يک عدد تغيير در انحراف معيار در ساعات مراقبت پرستاري ارائه شده، معادل 39/0 افزايش يافت. ميزان مورد انتظار عفونت ادراري در هر 1000 روز بستري بيماران معادل29/2 بود، در حاليکه به ازاء هر يک عدد تغيير در انحراف معيار سالهاي تجربه کاري پرستاران ، افزايشي معادل 86/0 در ميزان اين متغير را ديده شد. در اين مطالعه بين وضعيت جذب، سطح تحصيلات پرستار و ترکيب مهارتها ارتباط معنا داري وجود نداشت.
همچنين دراين مطالعه، ارتباط معنيدار بين سالهاي تجربه کار پرستاري و ميزان خطاهاي دارويي، بين ترکيب مهارت و ميزان خطاهاي دارويي و عفونت هاي ادراري، بين سطح تحصيلات پرستاران و ميزان آسيبهاي پوستي، وهمچنين بين مجموع ساعت مراقبت پرستاري در هر روز بستري بيمار و ميزان عفونت کاتتر مرکزي و عفونت خون وجود داشت. هيچ ارتباط معني داري بين مدرک و پيامدها يافت نشد. بر اساس تجزيه و تحليل دادههاي مطالعه ، تنها بين ميزان سقوط بيمار و مدرک پرستار ارتباط معنـي دار مشاهـده شد. ارزيـابي نتايـج نشان داد که بين مدرک پرستـار و ميـزان خطـاهاي دارويي، آسيبهاي پوستي و يا عفونت کاتتر مرکزي ارتباط وجود ندارد. مجموع ساعت مراقبت پرستاري در هر روز بستري بيمـار با ميـزان خطا دارويي رابطه مثبـت و سالهاي تجربه کاري پرستاران با ميـزان عفونتهاي دستگاه ادراري رابطه معکوس دارد. همچنين بين عفونت کاتتر مرکزي و سالهاي تجربه پرستاران (p=0.05)، و نيز بين عفونت خون و مدرک پرستار(p=0.07) ارتباط قابل توجهي مشاهده نشد. ارتباط بين خطاهاي دارويي و شاخص نيروي انساني(به عنوان مثال، ساعات کل مراقبتهاي پرستاري در هر روز بيمار، ترکيب مهارت) هنوز نامشخص است. دربخش مراقبتهاي ويژه، پايينترين ميزان سقوط گزارش شده است. بين ميزان سقوط و درصد پرستاران مدرکدار بخش ارتباطي وجود نداشت. بطور کلي اين مطالعه روي افزايش درک از ارتباط بين ميزان توانايي و مدرک پرستاران و ايمني بيماران تمرکز دارد. مدارک و شواهـد حاکي از اين اسـت که صلاحيت پرستاران پرستاران شاغل در بخشهاي مراقبت ويژه يک عامل مهم در پيشگيري و يا ايجاد عوارض جانبي و حوادث نامطلوب براي بيماران ميباشد(63) .

مانجولوويچ 89و همکارانش در يک مطالعه توصيفي به بررسي ارتباط بين درک پرستاران از محيط کار، ارتباط بين پزشک و پرستار و برخي از پيامد هاي مرتبط با بيمار پرداختند. در اين پژوهش از کليه پرستاران(n=866) شاغل (تمام وقت و پاره وقت) در 25 بخش مراقبت ويژه، واقع در 8 بيمارستان مرتبط با 3 سيستم بهداشتي ميشيگان جنوبي درخواست شد که به يک سري پرسشنامه پاسخ بدهند. مندرجات اين پرسشنامهها شامل سوالاتي پيرامون : 1- شاخصهاي بيمارستان و توانمندي محيط کار، 2-ارتباطات بين پزشک وپرستار، 3-درک پرستاران از پنوموني ناشي از ونتيلاتور ، سپسيس ناشي از کاتتر وخطاهاي دارويي و 4-اظلاعات دموگرافيک آنان بود.
توانمندي به چهار ساختار موجود در محيط کار شامل: موقعيت، اطلاعات، حمايت و منابع اطلاق ميشود. اين قسمت از مطالعه با استفاده از “پرسشنامه شرايط موثر بودن شغل “90 که از 6 زير گروه و 21 گويه تشکيل شده و مقياس ليکرت 5 قسمتي دارد انجام گرديد. زير گروههاي اين ابزار شامل: موقعيت، اطلاعات، حمايت، منابع، مقياس فعاليت شغلي و مقياس ارتباطات سازماني ميباشد. چهار زير گروه اول شامل 12 گويه و از ضريب همبستکي دروني بالايي برخوردار بود. مقياس کلي توانمندي محيط کار، از جمع امتيازات زير گروهها بدست ميآيد. شاخصهاي بيمارستان با استفاده از مقياس محيط عملي91 (ليکرت 4 قسمتي ) سنجيده شد. اين ابزار شامل 5 زير گروه: شرکت پرستاران در امور بيمارستاني؛ مراکز کيفيت مراقبت پرستاري؛ توانايي، رهبري و حمايت از پرستار توسط مديران پرستاري؛ کافي بودن منابع و کارکنان؛ ارتباطات دانشگاهي پزشک- پرستار ميباشد. زير گروهها از ضريب همبستگي 71/. تا 84/. و آلفاکرومباخ 82/. برخوردار بودند. ارتباط بين پزشک و پرستار و متغيرهاي تاثيرگذار روي آن، با استفاده از بخشي از پرسشنامه 47 قسمتي، سنجيده ميشـود. در مورد اين بخش، از 4 مقياس باز بودن/شفافيت (4 مورد)، دقت(5 مورد)، بموقع بودن(4 مورد) و فهم ارتباط بين پزشک و پرستار(4 موردي) استفاده شد. در مورد پيامدهاي مرتبط با بيمار، از پرستاران درخواست شد تا بوسيله يک مقياس ليکرت 4 قسمتي (هرگز تا مکررا) که موارد خطاهاي دارويي، پنوموني وابسته به ونتيلاتور و سپسيس را که در 3 ماه گذشته داشتند، گزارش دهند. اطـلاعات بدسـت آمده از پرسشنامـهها با نـرم افزار SPSS و در 2 سطـح ( پرستار و بخش) مورد تجزيه وتحليل قرار داده شد. ششصد و چهل و دو نفر از پرستاران(53%) به پرسشنامه پاسخ دادند که از اين ميان، 13 مورد بدليل تکميل نبودن اطلاعات از مطالعه خارج گرديد.
نتايج بدست آمده از مطالعه نشان داد که: واحدهاي مورد پژوهش عمدتا مونث(84%)، سفيد پوست(78%)، بين 22 تا 46 سال(متوسط 3/39 سال) بودند. اکثر نمونه داراي مدرک کارشناسي(59%) و بقيه داراي گواهينامه(30%)، ديپلم پرستاري (3%)يا کارشناسي ارشد(3%) بودند. هفتاد و دو درصد از پرستاران بين 36-40 ساعت و 11% بيش از 40 ساعت کار در هفته را گزارش کردند.
جهت بررسي ارتباط بين متغيرهاي مطالعه از ضريب همبستگي پيرسون استفاده شد. مقياسهاي توانمندي محيط کار و محيط عملي ارتباط معکوس و معناداري با مقياس ارتباطات داشت(P<0.001) ، که اين مورد ارتباط بين عوامل محيط کار و ارتباط با پزشکان را مطرح مينمايد. همچنين دو مقياس توانمندي محيط کار و محيط عملي بطور قوي با هم مرتبط بوده(r=0.61,P<0.001) و ارتباط معکوس معناداري بين خطاهاي دارويي و دو مقياس توانمندي محيط کار و مقياس ارتباطات ديده شد. اين نتايج نشان دهنده اين موضوع که با افزايش درک پرستاران از شاخص هاي محيط کار عملي و همچنين ارتباط با پزشکان ، ميزان خطاهاي دارويي کاهش يافته است.
ميزان پنوموني مرتبط با ونتيلاتور، سپسيس مربوط به کاتتر و خطاهاي دارويي بررسي شده توسط پرستاران، با مقياس ارتباطات بطور معنادار ارتباط داشت، ولي با مقياس محيطي ارتباطي نداشت. بين سپسيس مربوط به کاتتر وخطاهاي دارويي با مقياس محيط عملي ارتباط معنادار ديده شد. اين يافتهها نشان دهنده ارتباط معکوس بين در ک پرستـاران از ارتباط با پزشکـان و متغيـرهاي مربوط به پيامدها ميباشد. در حاليکه شاخصهاي محيط کار عملي با در ک پرستاران از پيامدها ارتباط نداشت. بين ميزان پنوموني مرتبط با ونتيلاتور، سپسيس مربوط به کاتتر و خطاهاي دارويي ارتباط مثبت معناداري ديده شد.
متغيرهاي کنترلي احتمالي در مدلها شامل: 1- مشخصات پرستاران (سن ، جنس، نژاد، سطح تحصيلات، تجربه کاري، سابقه کار در موسسه مورد نظر و بخش مراقبت ويژه، متوسط ساعات کار در هفته، سمت و مدرک تحصيلي), 2- مشخصات بيمارستان و 3- شاخصهاي مرتبط با ارتباط با پزشکان (زمان صرف شده با سطوح مختلف پزشکان، زمان مراجعه پزشکان به فاصله پنج دقيقه از فراخواندن آنان به بخش ) بود. جهت رسيدن به اهداف مطالعه، مجموعهاي از مدلهاي تصادفي در سطوح جدا از هم (1=پرستار،2=بخش ويژه) ايجاد گرديد. همچنين به منظور دستيابي به عوامل محيط کار و تاثير ارتباط بين پزشک و پرستار مورد توجه قرار گرفت. سن، تنها مشخصهاي بود که با ارتباط بين پزشک و پرستار، نوع بخش ويژه و درصد زماني پاسخ پزشکان به فاصله پنج دقيقه از فراخواندن آنها به بخش، ارتباط معنا داري داشت. ضرايب معنادار مربوط به توانمندي محيط کار وشاخصهاي بيمارستاني نشان ميدهد که اين عوامل محيطي روي ارتباط بين پزشک و پرستار در سطح مربوط به پرستار تاثير گذار ميباشد. تفاوت معني داري بين پرستاران بخشهاي غير ويژه ديده شد. وجود تفاوتهاي غيرمعنادار در سطح بخش بر اين امر دلالت دارد که تفاوتهاي موجود در بخشهاي ويژه روي اين ارتباطات بي تاثير است. عوامل مرتبط با محيط کار (توانمندي محيط کار وشاخص هاي بيمارستاني)، ميزان 47% تغيير در ارتباط بين پزشک و پرستار را پيش بيني ميکند.
به منظور توجه به ارتباط بين عوامل موجود در محيط کار و پيامدها، شاخصهاي مربوط به پرستاران، بيمارستان و ارتباطات در مدل قرار داده شد. از اين موارد، تنها سابقه کاري با ميزان خطاهاي دارويي ارتباط مثبت معني دار داشت. به اين معنا که با افزايش سن پرستاران، ميزان خطاهاي دارويي افزايش مييابد. همچنين بين شاخصهاي محيط کار و درک پرستاران از پيامدها ارتباط معنيداري مشاهده نگرديد. تفاوتهاي غيرمعني دار بين پرستاران نشان داد که ديدگاه آنان نسبت به پيامدها مشابه ميباشد. همچنين وجود تفاوت معني داري در بين بخشها در رابطه با ارتباطات و خطاهاي دارويي نشان ميدهد که با بهبود ارتباط بين پرستاران و پزشکان، ميزان خطاهاي دارويي کاهش مييابد. ارتباط بين پزشک و پرستار و ميزان خطاهاي دارويي، به ميزان قابل ملاحظهاي با نوع بخش ويژه تغيير مييابد. بدين ترتيب يافتههاي اين مطالعه، بر ميزان دانش ما از چگونگي تاثير عوامل محيط کار روي نتايج مربوط به پرستار و بيمار ميافزايد(64).

کيکاس92 و همکاران طي مطالعهاي مشاهدهاي و آيندهنگر به بررسي ارتباط بين بارکاري پرستار و ميزان مرگ ومير در بيماران بستري در بخشهاي مراقبت ويژه پرداختند. در اين مطالعه از روش نمونه گيري آسان استفاده شد. بيماراني که به صورت پياپي از اکتبر 2005 تا سپتامبر 2006 در بخش مراقبت ويژه عمومي يک بيمارستان دانشگاهي در يونان بستري شده بودند، در مطالعه وارد شدند. اين بخش ويژه داراي 14 تخت بستري بيماران بزرگسال داخلي و جراحي بود. پرستاران شاغل در اين بخش از رده RN و LPN بودند و بدليل کافي نبودن تعداد پرستاران RN در بخش ، تفاوت قابل توجهي بين دو گروه در زمينه وظايف پرستاري وجود نداشت. اکثر پرستاران شاغل در اين بخش بيش از 5 سال سابقه کاري داشتند.
اطلاعات مربوط به بيماران در ارتباط با : سن، جنس، نوع پذيرش (داخلي يا جراحي)، تشخيص بيماري در زمان بستري شدن، مدت زمان تهويه مکانيکي، مدت زمان بستري در بخـش ويژه و ميـزان مرگ و مير طي زمان بستري بودن آنان در بخش مراقبت ويژه ثبت گرديد. جهت ارزيابي وخامت شرايط باليني بيمار از مقياس ارزيابي حاد فيزيولوژيکي و سلامتي مزمن (APACHI ?) که داراي نمره 91-0 مي باشد، استفاده گرديد. همچنين روزانه جهت اندازه گيري نيازهاي مراقبتي ، براي هربيمار سيستم نمرهدهي مداخلات درماني (TTSS-28) اعمال گرديد. اطلاعات جمعآوري شده در يک زمان معين و ثابت در روز ، حاکي از نيازهاي مراقبتي بيمار و مداخلات انجام شده طي 24 ساعت بود. بار کاري پرستار در سطح بخش، در هر روز با توجه به نيازهاي مراقبتي بيمار و بوسيله TISS-28 اندازه گيري شد. جهت محاسبه بار کاري يک پرستار ، مقدار بدست آمده به تعداد پرستاران شاغل در 3 نوبت کاري تقسيم شد. همچنين جهت محاسبه بار کاري روزانه پرستار در سطح مربوط به بيمار، نتيجه بدست آمده روزانه در تعداد روزهاي بستري بيمار در بخش ويژه ضرب گرديد ؛ که اين مقدار بدست آمده نشان دهنده ميزان مواجهه بيمار با بار کاري پرستار مي باشد. جهت محاسبه اين مواجهه از مقايسات آماري ميانگين و حداکثر (peak) استفاده گرديد. در مورد بيماراني که در مدت انجام مطالعه بستري مجدد در بخش ويژه مذکور داشتند، محاسبه آماري مجدد در سطح بيمار انجام نميشد ولي مراقبت پرستاري از اين بيماران با بستري مجدد در محاسبه بار کاري روزانه هر پرستار لحاظ ميشد.
مجوز لازم از کميته اخلاق و دفتر پرستاري بيمارستان مورد نظر جهت انجام مطالعه اخذ گرديد. جهت ارزيابي نـرمال بودن متـغيرهاي پيوسته از آزمـون Kolmogorov-Smirnov استفـاده گرديد. همچنين جهت مقايسه بين افرادي که از بخش ويژه مرخص شده بودند و افراد فوت شده، در صورت نرمال بودن يا نبودن توزيع متغيرها، به ترتيب آزمونهاي T TEST و Mann-Whitney U بکار برده شد. طبقه بندي متغيرها با استفاده از آزمون Chi Square و در متغيرهايي که نياز به دو نوع طبقه بندي داشتند، با استفاده از آزمون اصلاح تداوم يات 93 انجام گرديد.
بيماران بر طبق ميزان مواجهه با بارکاري پرستار(پايين – متوسط- بالا) به 3 گروه شامل 139 نفر تقسيم شدند. ارزيابي ارتباط بين ميزان مرگ و مير در بخش مراقبت ويژه و ميانگين مواجهه بيمار با بارکاري پرستار در سه گروه بيماران (داخلي – جراحي- کل بيماران)، با استفاده از رگرسيون منطقي دودويي(روش داخلي) انجام شد. در تجزيه و تحليل، ميزان مرگ و مير و ميانگين ميزان مواجهه بيمار با بارکاري پرستار، به ترتيب به عنوان متغيرهاي وابسته و مستقل در نظر گرفته شد.در نهايت جهت ارزيابي ضريب همبستگي کل، از آزمون chi-square وhosmer-lemeshow chi square استفاده شد.
نتايج بدست آمده از مطالعه نشان داد که : از 396 بيمار مورد مطالعه ، 14 (5/3%) مورد يک بار يا بيش از يک بار بستري مجدد داشتند. طي مدت مطالعه، نسبت پرستار به بيمار از يک به يک تا يک به دو در نوبت کاري صبح ، از يک به يک و نيم تا دو به يک و نيم در نوبت کاري عصر و از يک به دو تا بيشتر از يک به سه در نوبت کاري شب متغير بود. متوسط بارکاري روزانه هر پرستار بر اساس نمره TISS-28، 9/7±8/24(5/23) بود. مقدار ميانه و حداکثر مواجهه بيمار با بارکاري پرستار، به ترتيب از ( 8/30-8/17 ) تا( 8/35-5/20 ) امتياز به ازاء هر پرستار متغير بود.
تعداد 267 نفر (4/67%) از بيماران گروه داخلي مرد و 196 نفر (5/49) زن بودند. بيشترين علل بستري بيماران گروه داخلي ضربه(1/35%)، نارسايي تنفسي (3/27%)، آسيب هاي غير ضربه اي مغز (3/9%) و عفونت شديد (8/7%) گزارش گرديد. 6/60% بيماران گروه جراحي به صورت الکتيو بستري شده بودند. دليل عمده بستري اين گروه جراحي قلب(6/37%)، ضربه (7/19%)، جراحي شکم (2/16%)و جراحي اعصاب (9/11%) بود. ميانگين سن 4/19±5/53(56) سال و ميانگين نمره آپاچي 5/5 ±4/13(13)، ميانگين دوره تهويه مکانيکي 8/9±2/7(3) روز و ميانگين مدت بستري در بخش ويژه 9/15±2/9(4) روز گزارش گرديد. صد و دو بيمار (8/25%) طي بستري در آي سي يو فوت شدند. بيماران فوت شده از نمره آپاچي بالاتر94، زمان تهويه مکانيکي و بستري طولانيتر برخوردار بودند. تعداد قابل ملاحظهاي از بيماران فوت شده، از گروه بيماران داخلي بودند.
در تقسيمبندي انجام شده از نظر ميانه(median) ميزان مواجهه بيمار با بارکاري پر ستار، ميزان مرگ و مير همه بيماران (داخلي و جراحي) از 22% در گروه داراي مواجهه پايين (نمرهTISS-28<9/21به ازاء هر پرستار) به 25% در گروه داراي مواجههي متوسط (نمره TISS-28=8/25-9/21 به ازاء هر پرستار) افزايش يافته و به 8/28% در گروه داراي مواجههي بالا (نمرهTISS-28>8/25 به ازاء هر پرستار) رسيد. همچنين در بيماران جراحي از نظر مواجهه با بارکاري پرستار، به ترتيب 64،61و 75 نفر، داراي ميزان مواجههي پايين، متوسط و بالا گزارش گرديد.
ميزان مرگ و مير بيماران جراحي ، از 5/12% در گروه داراي مواجههي پايين به 1/13% در گروه داراي مواجههي متوسط افزايش يافته و به 3/17% در گروه داراي مواجههي بالا رسيد. همچنين در ميان بيماران داخلي ميزان مرگ ومير ، در گروه هاي داراي مواجههي پايين، متوسط و بالا به ترتيب ، (9/30%)، (2/35%) و (9/43%) گزارش گرديد.
در تقسيمبندي انجام شده از نظر حداکثر(peak) مواجهه با بارکاري پرستار، ميزان مرگ و مير همه بيماران(داخلي و جراحي) از 4/20% در گروه داراي مواجههي پايين (نمرهTISS-28<4/25)به ازاء هر پرستار) به 8/25% در گروه داراي مواجههي متوسط (نمره TISS-28=8/29-4/25به ازاء هر پرستار) افزايش يافته و به 1/31% در گروه داراي مواجههي بالا (نمره TISS-28>8/29 به ازاء هر پرستار) رسيد . همچنين گزارش شد که از ميان بيماران جراحي به ترتيب 66،63و71 نفر، در معرض بار کاري پايين ، متوسط و بالا ي پرستار قرار داشتند. ميزان مرگ و مير بيماران جراحي ، از 1/12%در گروه داراي مواجههي پايين به 9/15% در گروه داراي مواجههي متوسط افزايش يافته و به1/21% در گروه داراي مواجهه بالا رسيد. در حاليکه اين ميزان در بيماران داخلي، 8/28% در گروه داراي مواجهه پايين ، 8/34% در گروه داراي مواجهه متوسط و 6/42% در گروه داراي مواجههي بالا گزارش گرديد. عليرغم وجود اين افزايشها، در ميزان تعديل شده مرگ و مير در بخش ويژه در بين گروهها، چه در مطالعه روي کل بيماران و چه در مطالعه بيماران داخلي و جراحي بطور جداگانه، تفاوت آماري معناداري ديده نشد. بر اساس محدوده نمره 54-13= TISS-28 دراين مطالعه، تفاوت معناداري در نيازهاي مراقبت فردي بيماران بستري در بخش ويژه بدست آمد. بنابراين اين مسئله که در روزهاي خاصي، تعداد پرستاران لازم ، با توجـه به نيـازهاي مراقـبتي بيمار و نه صرفا بر اسـاس تعداد بيمار، پيـشبيني شود ؛ قابل قبول به نظر مي رسد. بعلاوه انتطار ميرود که در نتيجه عدم توازن بين شدت بيماري و ميزان مراقبت ارائه شده در حد توان پرستاران، در کيفيت مراقبت خلل ايجاد شود.
يافتههاي اين مطالعه نشان ميدهد که نه تنها تفاوتهاي موجود در شاخصهاي پرستاران ، بلکه تفاوت موجود در نيازهاي مراقبتي بيماران، در فهم پرستاران از مقوله مرگ و مير در بخش ويژه، حائز اهميت ميباشد. تعداد مناسب کارکنان پرستاري بايد بر اساس نيازهاي مراقبتي بيماران در نظر گرفته شود(20).

الک95 و همکاران در يک مطالعه مرتبط با بکارگيري نيروي انساني، موانع و تسهيل کنندههاي حوزه عملي را مورد بررسي قرار دادند. در اين پژوهش که بخشـي از يک طراحي مرکب (کيفي و کمي ) ميباشد، از مصاحبه نيمهساختارمند( کيفي) و رويـکرد توصيفي جهـت حصول ديـدگاه پرستاران تحصيلکرده از اينکه تا چه حد قادر به اجراي کامل وظايف عملي خود و شناخت موانع و تسهيل کنندههاي مرتبط با عملکردشان ميباشند، استفاده شد. همچنين اطلاعات کمي راجع به مشخصات دموگرافيک شرکت کنندگان، اندازه گيري بار کاري و رضايت شغلي جمع آوري گرديد.
اطلاعات مربوط به 14 بخش مراقبت حاد(داخلي ،جراحي ،مراقبت ويژه، توانبخشي و رواندرماني) که از 3 منطقه بهداشتي و داراي تفاوتهايي در ترکيب پرستاران شاغل در بخشها و واحدها ( LPN,RN,PRN) بودند، جمع آوري گرديد.
مصاحبه نيمهساختارمند چهره به چهره با 167 پرستار (PRN =85 نفر،LPN =11نفر، مدير بخش=31 نفر و بقيه=40 نفر) شرکت کنندگان داوطلب در هر بخش انجام گرديد. فرايند مصاحبه با استفاده از مدل موثر بودن نقش پرستار که اجزا آن شامل: ساختار (تجربه پرستاري ، دانش ، مهارت، ترکيب کارکنان، نسبت پرستار به بيمار و مشخصات بيمار)، فرايند (مستقل ، وابسته و نقش هاي مرتبط با مراقبت طبي)و پيامدها( باليني، وضعيت عملکردي، دانش، رضايت و هزينه ها) بود، مديريت ميشد. اطلاعات گسترده بدست آمده از طريق مصاحبهها، بوسيله نرم افزار N6TM 96 مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت.
ميانگين سن و تجربه کاري شرکت کنندگان در اين پژوهش، به ترتيب ،1/42 و 4/16 سال بود. حدود 39% داراي مدرک کارشناسي و 4% داراي مدرک کارشناسي ارشد بودند. بيش از نيمي از شرکت کنندگان (59%) بصورت تمام وقت، (31%)بصورت نيمه وقت و ( 10%) بطور موقتي کار مي کردند. همچنين بيش از 90% شرکت کنندگان زن بودند.
نتايج مطالعه نشان داد که همه ردههاي پرستاران در توصيف دامنه عملي خود دچار مشکل بودند. اکثر پرستاران “دامنه عمل” (انتظارات ما از نقشکاري که از قبل بواسطه تحصيلات و قوانين تعريف شده ) را، بصورت وظايف انجام شده روزانه تعريف مي کردند. و هيچ يک از پرستاران تفاوت بين دامنه عملي و تصويب نقش (اجراي وظايف و فعاليتهايي که بواسطه قوانين، سياستها، تجربه، توانايي و عوامل زمينهاي محيط کاري محدود گرديده) را نميدانستند.
شرکت کنندگان در هر 3 گروه ، بار کاري، وخامت حال بيمار، کمبود وقت، کمبود پرسنل (نا مناسب بودن ترکيب پرسنل و نسبت بيمار به پرستار)، ارتباطات ناموثر بين کارکنان(پرستار-پرستار، مدير-پرستار، پزشک- سايرين، بين پرستاران شيفتها)، ارتباطات نوشتاري نامناسب(چارت نامناسب، کمبود وقت جهت خواندن چارت)، کار غير گروهي را به عنوان موانع اجراي کامل نقش خود بر شمردند.
از سوي ديگر کار گروهي، شرکت در کنفرانس هاي مربوط به بيمار، عملکرد درست تيم پزشک -پرستار، حمايت مديران و همچنين حمايت تحصيلي / تداوم توانايي ، از مواردي بود که پرستاران به عنوان عوامل تسهيل کننده اجراي نقش بيان کردند(65).

روش پژوهش:

اين فصل مشتمل بر اطلاعات مربوط به روش پژوهش و ملاحظات اخلاقي بکار گرفته شده در حين انجام پژوهش ميباشد. در بررسي اين اطلاعات به توضيحاتي درباره نوع پژوهش، جامعهي پژوهش ، نمونهي پژوهش، مشخصات واحدهاي مورد پژوهش، حجم نمونه و روش نمونه‌گيري، ابزار گردآوري داده‌ها و روايي و پايايي آن‌ها ، روش گردآوري و تجزيه و تحليل داده‌ها پرداخته شده است.
نوع پژوهش: اين پژوهش يك مطالعه مقطعي از نوع توصيفي تحليلي ميباشد. در يک پژوهش توصيفي- مقطعي، در يک مقطع زماني خاص به توصيف شرايط، اشياء، امور و پديده ها به منظور شناخت بيشتر از آنها پرداخته ميشود (66). در اين مطالعه پژوهشگر موانع عملکردي پرستاران بخشهاي ويژه بيمارستانهاي وابسته به دانشگاه علوم پزشکي گيلان را در مقطع زماني گردآوري اطلاعات مورد بررسي و توصيف قرار داده است.
جامعه پژوهش: جامعه پژوهش شامل کليه موادي است که داراي خصوصيات و ويژگيهاي مشترک و مورد نظر پژوهشگر بوده معيارهاي ورود به مطالعه را دارا باشد(68،67). جامعهي پژوهش دراين مطالعه, کليه پرستاران با مدرک ليسانس و بالاتر (رسمي, پيماني، طرحي و قراردادي) داراي حداقل يک سال سابقه کار در 10 بخش ويژه بيمارستانهاي وابسته به دانشگاه علوم پزشکي گيلان (130نفر) بودند

پایان نامه
Previous Entries پایان نامه با واژگان کلیدی پرستاران شاغل، سلسله مراتب Next Entries پایان نامه با واژگان کلیدی پرستاران شاغل