پایان نامه با موضوع کشورهای در حال توسعه، کشورهای توسعه یافته، بیماری های واگیردار

دانلود پایان نامه ارشد

در حال گردش است(هازیوت و همکاران،199373 و کروگر و همکاران،199174). CD14 سپس با Toll- like receptor (TLR)(چو و همکاران 199975،یانگ و همکاران،199876، کریسچینگ و همکاران،199877) واکنش می دهد و نتیجه این واکنش به حداکثر رسیدن رهاسازی یک سیگنال سیتوپلاسمی می باشد(مدژیتو و همکاران،199778، چو و همکاران 1999) بواسطه این فعالیت کمپلکس آبشاری بواسطه تولید یک سیتوکاین چاشنی اتفاق می افتد.فعالیت سایتوکاینها و ترکیبات مکمل منجر به شوک سپتیک می شود. ترکیبات خاص از قسمت پلی ساکارید Lps نشان داده شده که در مراحل مختلف بیماری زایی مهم هستند. برای مثال بیان فسفوکولین در استقرار ارگانیسم در نازفارنکس اهمیت دارد(ویسر و همکاران،1998) در حالی که بیان یک دی گالاکتوزیدهای خاص و اسید سیالیک در طی مراحل عفونی مهم می باشد و باعث مقاومت برعلیه عوامل پاک کننده سیستم ایمنی می شود(چو و همکاران 1999،ویرجی و همکاران،1990،هوود و هککاران،1996). مکان های مختلف که سرهم شدن دومین پلی ساکاریدی Lps را فراهم می کنند بوسیله راههای ژنتیک شناسایی شده اند. نشان داده شده که چهار تا از این مکان ها شامل توالی تکراری تترانوکلئوتیدی نزدیک به انتهای می شود. تصور شده که در طی همانندسازی زنجیرهای مشابه، جفت شدن اشتباه (mis-paiy) در این نواحی تکرار شونده منجر به کاهش یا افزایش در یک یا بیشتر این تکرارها می شود. بدست آوردن تمامی نواحی ژنوم هموفیلوس آنفلوآنزا (سویه Rd) به ما اجازه شناسایی دیگر تترانوکلئوتیدهای تکراری ژن Lps همراه با، بالای بیش از 30 مورد توالی غیر تکراری که کاندید هستند به عنوان ژن Lps را می دهد. به طور مهم تر، فراوانی توالی ها، تغییرات در خاموش و روشن شدن و قابلیت تغییر مکان به ایجاد تعداد زیاید از چربی های گلیکوفرم منجر می شود و مناسب ترین فرم که در مراحل بیماری زایی تواناتر است انتخاب می شود.
1-1-6 کپسول
کپسول پلی ساکاریدی به طور قابل توجهی اهمیتش در بیماری زایی گونه های مختلف از باکتری ها مشخص شده است(رابینس و همکاران،1978). هموفیلوس آنفلوآنزا توانایی دارد که یک تا 6 کپسول (a-f) پلی ساکاریدی که از نظر شیمیایی و آنتی ژنی با هم تفاوت دارند را بیان کند. تیپ a وb پلی ساکاریدشان بدلیل اینکه قند پنج کربنه ریبیتول دارند از تیپ های c و d و e وf متفاوت است(کریسل و همکاران،197579). کپسول تیپ aشامل پلی مری از glucose-ribitol phosphate است در حالی که تیپ b شامل (PRP)poly- ribose ribitol phosphate می باشد. تیپ های cوf شامل 2-acetamido- 2-deoxyhexose می باشد که در آنها o-deacylated نیز وجود دارد.( اگان و همکاران،198080) . یپ dوe پلی ساکاریدشان شامل 2-acetamide-2-deoxy- D-mannose uronic acid می باشد.( توسی و همکاران،198181).

شکل(6-1) تیپ های مختلف کپسول هموفیلوس آنفلوآنزا
1-2-6- دخالت کپسول در بیماری‌زایی
یک ارتباط قوی بین تولید کپسول بوسیله هموفیلوس آنفلوآنزا و بیماری تهاجمی در انسان وجود دارد(ترک و همکاران،1967). به طور قابل توجه، گزارش شده که اگر چه هر سروتیپ می تواند به طور موفقیت آمیز در نازوفارنکس مستقر بشود، اما بیشتر از 95% از بیماری های سیستمیک در انسان توسط سویه های تیپ b ایجاد می شود( ترک و همکاران،1967،والر و همکاران،1977).
در مطالعاتی که در نوزادان موش بعد از تلقیح داخل روده ای (ip) دیده شده نیز ثابت شده که همه سویه های کپسول دار توانایی ایجاد عفونت سیستمیک را دارا می باشند اما سویه های تیپ b بیشترین ویرولانس را دارا می باشند.(سویه های بدون کپسول غیر تهاجمی هستند.) بعلاوه، بعد از تلقیح داخل وریدی(iv) فقط سویه های تیپ b باکتریمی پایدار ایجاد کردند. این تحقیقات مقدماتی بوسیله تغییر شکل دادن ساختمان کپسول همه شش سروتایپ ادامه یافت و نقش omp و Lps نیز شناسایی شد.(زوالن و همکاران،1989) بعد از تلقیح داخل بینی همه سویه ها در نازوفارنکس مستقر شدند، اما باکتریمی ایجاد شده بوسیله تیپ a وb ایجاد شد. بعد از تلقیح (ip) مشخص شد که سویه های تیپ b به طور قابل ملاحظه ای بیشتر از هر یک از سویه هایی ترنسفورم شده دیگر ویرولانس دارند.
1-3-6- ژنتیک بیان کپسول
یک کلنی منفرد هموفیلوس آنفولانزا فقط می‌تواند یک سروتیپ کپسولی سنتز کند که تنوع آنتی‌ژن نشان نمی‌دهد با این حال، کمیت کپسول تولید شده می‌تواند در بین فیلوژنی 1، که عمده تیپ های ایجادکننده‌ی عفونت تهاجمی هستند، نشان داده شده است(برافی و همکاران،1991 82،کرن و همکاران،199383). تولید کپسول به خوشه‌ای از ژن‌ها در یک لوکوس کروموزومی 18 کیلوبازی که cap نامیده می‌شود، بستگی دارد. می‌توان لوکوس cap را به سه ناحیه تقسیم کرد: ناحیه‌ی یک شامل ژن‌ها bex (bexA-D) است که ناحیه‌ی دو شامل 4 ژن دخیل در بیوسنتز پلی‌ساکارید است. ناحیه 3 شامل دو ORF است به نظر می رسد که در انتقال پلی ساکارید به سطح سلول دخیل است. گزارش شده است که در حدود 98% از نژادهای نوع b، یک حذف از بخشی ازیک کپی از bexA در یک لوکوس Cap دوگانه‌ی دیگر وجود دارد که در مجاورت مستقیم تکرارهای توالی درج IS 1016 قرار دارد(کورل و همکاران،1991،1993 84). لوکوس Cap نوع b در نژادهای رده‌ی I، عمدتاً به شکل دوگانه وجود دارد. یکی از این پلی‌ها دارای یک حذف در bex A است. در نتیجه‌ی دوگانه شدن، یک کپی از Cap به صورت نوترکیبی، از دست می‌رود و کپی دارای حذف در bexA از دست می‌رود و بیان کپسول به طور غیرقابل بازگشت، از دست می‌رود (برافی و همکاران،1991). این موتانت‌های کلاسی I، در طول رشد کشت مایع نمایی با تأخیر با فراوانی نزدیک 20% ایجاد می‌شوند. جهش‌های ثانویه که آثار کشنده‌ی ساخت PRP درون سیتوپلاسم را کاهش می‌دهند ظهور می‌کنند. حضور عنصر درج نیز تقویت Copy number لوکوس cap را تا بیش از 5 کپی که در نمونه‌های خالص شده بالینی مشاهده شده است، تسهیل می‌کند (کرن و همکاران،1993). کمیت بیان کپسول، به صورت وابسته به دوز ژن افزایش می‌یابد که ممکن است برای بیماری‌زایی سروتیپ نوع b، ضروری باشد. ارگانیسم‌هایی که کپسول بیشتری تولید می‌کنند ممکن است دارای مزیت انتخابی در مجرای تنفسی باشد. برای مثال، ممکن است کپسول هیدروفیلی یک محافظ فیزیکی در مقابل خشک شدن باشد و مقاومت در مقابل حمله‌ی غیراختصاصی نوتروفیل‌ها و ماکروفاژها را افزایش دهد(روچ و همکاران،199585). ارگانیسم‌هایی که کپسول خود را از دست می‌دهند، ممکن است در تهاجم به سلول میزبان دارای مزیت انتخابی باشند(جیم و همکاران،1991،لمپ و همکاران،1982 86). چندین گروه پژوهشی، مدارکی فراهم آورده‌اند که موتانت‌های فاقد کپسول، در مورد سلول های اندوتلیال نیز نشان داده شده است. ویرجی و همکاران میانکنش‌های Hib کپسول‌دار (b+) و بدون کپسول (b-) را با HUVIECS بررسی کردند.(ویرجی و همکاران،1991) حضور کپسول نوع b، سبب کاهش تجمیع باکتری‌های با سلول‌های اندوتلیال شد. باکتری‌های –b بیشتری در مقایسه با +b وارد HUVIECS شدند.
1-1-8 روشها و آزمونهای تشخیص آزمایشگاهی:
1-2-8 روشهای تشخیص کلاسیک:
الف- نمونهها: برای تهیه گستره و کشت، نمونه از سو آب نازوفارنکس، چرک، خون و مایع مغزی- نخاعی گرفته میشود.
ب- آزمایش میکروسکوپی: این تست حساسی برای شناسایی هموفیلوس آنفلوانزا در csf، مایع سینوویال و کمتر قطرات تنفسی است.
پ- شناسایی مستقیم: این روش براساس تشخیص ایمونولوژیک آنتی ژنهای هموفیلوس آنفلوانزا در مایع نخاعی میباشد یک آزمون مثبت بیانگر وجود غلظت بالایی از پلی ساکاریدهای اختصاصی هموفیلوس آنفلوانزا تیپ b دراین مایع میباشد. این آزمونهای شناسایی آنتیژنی معمولاً حساستر از رنگآمیزی گرم نیستند و در نتیجه کاربرد گستردهای ندارند و از طرفی جهت تهیه واکسن علیه هموفیلوس آنفلوانزا ارزش زیادی ندارند. از جمله این روشها میتوان به تست اگلوتیناسیون لاتکس و کانتر ایمونوالکتروفورزیس و … اشاره کرد.
ت- کشت: برای ظهور کلنیهای تیپیک، نمونهها (24 تا 48 ساعت) در آگار شکلاتی غنی شده با x isovitale رشد داده میشوند.
هموفیلوس آنفلوانزا به واسطه احتیاج به فاکتورهای V,X، همچنین عدم تولید همولیز در آگار خونی از سایر باسیلهای گرم منفی مشابه افتراق داده میشود.
1-3-8- معایب تشخیص کلاسیک:
تشخیص مننژیت باکتریایی در اکثر مواقع مشکل است چون علایم و نشانهها خصوصا در کودک بیمار اغلب غیر اختصاصی هستند از روشهای تشخیص انتخابی میتوان به رنگآمیزی گرم از مایع مغزی نخاعی و کشت اشاره کرد اگر چه رنگآمیزی گرم از مایع نخاعی روش سریعی است اما این روش بسیار غیر اختصاصی است و از حساسیت پایینی برخوردار است و از طرف دیگر استریل کردن مایع مغزی نخاعی چنانچه بعد از مصرف آنتیبیوتیک انجام شود سبب ناپدید شدن باکتری در مدت زمان 2 تا 4 ساعت میشود و از طرفی اگر بیار آنتیبیوتیک مصرف کردهباشد توانایی کشت در تایید وجود میکروارگانیسم ایجاد کننده مننژیت در حدود 30% می باشد و یا ممکن است نتایج کشت خون یا مایع مغزی نخاعی هم منفی گزارش شود بعلاوه در صورت انجام کشت نیاز به فاکتورهای v، X 5%Co2 و حدود 24 تا 36 ساعت زمان نیاز هست تا کلنیها رشد نمایند و ظاهر شوند به همین دلایل محققان تستهای دیگری را جهت تشخیص سریع و اختصاصی باکتری های ایجاد کننده مننژیت بکار میبرند. این متدها براساس تشخیص آنتیژن های باکتریایی با کمک تکنیک های ایمونولوژیکی استوار هستند که این تست ها را می توان تنها و یا در کنار تستهای کلاسیک دیگر به کاربرد اما اختصاصیت و ویژگی این تستها هم پایین است از این تستها میتوان به تست آگلوتینایون لاتکس و کانترایمونوالکتروفورزیس و… اشاره کرد برای مثال تست اگلوتیناسیون لاتکس روشی جهت تشخیص آنتیژنهای کپسولی است این روش علیرغم معایب ذکر شده از مزایایی هم برخوردار است مثلاً اینکه این تست روش تشخیص سریعی است و درمانهای قبلی با آنتیبیوتیک روی نتایج این تست تاثیری ندارد اما به دلیل قیمت بالا و دردسترس نبودن کیتها در بسیاری از کشورهای در حال توسعه استفاده روتین از این روش را متوقف میکند از طرفی مشخص شده که تست LpA بسیار حساستر و اختصاصیتر از تست CIE در تشخیص بیماریهای Hib میباشد این مورد خصوصاً بیشتر در مورد بیماریهای تهاجمی Hib نسبت به مننژیت صادق است. اما امروزه با پیشرفت علم تکنیکهای مولکولی جدیدی برای شناسایی باکتریها استفاده میشود که هم از حساسیت و ویژگی و اختصاصیت بالاتری برخوردارند و هم اینکه در این تکنیکها نیاز به زنده بودن آن ارگانیسم نیست از این تکنیکها میتوان به این موارد اشاره کرد:
PCR , Real time PCR , Multiplex PCR , Nested PCR, Micro PCR, Multiplex single, tube PCR assay ,Gel- based PCR, FQ- PCR

1-4-8- برتری روشهای تشخیص مولکولی:
به طور کلی مقایسه کشت و PCR نشان دهنده این است که تکنیک PCR در مقایسه با کشت دارای حساسیت و ویژگی اختصاصیت 100% و 99% است. با توجه به این که در مننژیت ضرورت تشخیص و درمان سریع وجود دارد، در صورت وجود امکانات استفاده از این روش توصیه میشود.
1-1-9- اپیدمیولوژی
بیماری های Hib فراگیر ممکن است در هر سنی اتفاق بیفتد، عمدتا در اوایل کودکی اتفاق می افتد. اثرات مخرب بیماری معمولا در کودکان سنین 18-4 ماه بیشترین است (شکل 1-2) و به ندرت در نوزادان زیر 3 ماه و بالای 6 سال ایجاد میشوند (1998، WHO) . با این وجود سن دقیق که در آن خطر ابتلا بیشترین است در کشورهای در حال توسعه که اوج بیماری زودتر است (آستاریاس و همکاران ،200387) با کشورهای توسعه یافته که اوج بیماری دیرتر است متفاوت می باشد (پلتولا،199888)

شکل 2-1- پراکندگی سنی عفونت Hib از اکتبر 1990 تا سپتامبر 1991 در شش منطقه در انگلستان و والس. از 433 مورد گزارش شده (84%) 362 مورد به علت hib ، (13%) 54 مورد به علت غیر سروتیپی و 13 مورد سروتیپ نشده بودند.

قبل از واکسیناسیون در کشورهای توسعه یافته مننژیت تقریبا نیمی از همه بیماری های واگیردار Hib را تشکیل می داد. برای مثال در انگلستان یک آنالیز از بیماریهای Hib نشان داد که 56%

پایان نامه
Previous Entries پایان نامه با موضوع نفوذپذیری Next Entries پایان نامه با موضوع ایالات متحده، دوران کودکی، ابتلا به بیماری