پایان نامه ارشد رایگان درباره رژیم غذایی، تحت درمان، محصولات لبنی

دانلود پایان نامه ارشد

بدن خارج کنند. بنابراین بیماران برای بهتر شدن وضعیت بیماری خود باید ضمن اینکه داروی تجویز شده از طرف پزشک متخصص خود را طبق دستور و به طور منظم مصرف کنند، رژیم غذایی مناسب را نیز رعایت کنند تا با این کار بتوانند در درمان خود نقش فعالی داشته باشند.
بنابراین همزمان با درمان نارسایی کلیه با همودیالیز، رعایت اصول رژیم غذایی توصیه شده برای این بیماران دارای اهمیـت به سزایی است و پذیـرش محدودیت رژیم غذایی ارزش زیادی در رابطه با تطابق بیمار با بیماری و درمان خواهد داشت. ارزیابی تغذیه در این بیماران به منظور برقراری یک رژیم غذایی مناسب برای جلوگیری از تغییرات وزن و متناسب با نیازهای تغذیه‌ای این بیماران دارای اهمیت است. اخیراً سوء تغـذیه ناشی از کمبود پروتئین و اثرات آن بر بیماری‌زایی و مرگ و میر بیمـاران تحت درمان با همودیالیز مورد توجه بیشتری قرار گرفته است. از بین مشکلات تغذیـه‌ای، کاهـش پروتئین دریافتی به ‌دلیل نقشی که در بقای بیماران تحت درمان با همودیالیز دارد، بیشتر مطرح است.در بیماران کلیوی عدم دفع سدیم به تجمع و افزایش مایعات در بدن کمک کـرده است. دریافت زیـاد مایعـات در این بیمـاران سبب بالا رفـتن فشارخـون، کوتاه شـدن تنفـس، ادم و نارسایـی قلبی مـی‌شود. افزایش وزن هنگام دیالـیز نیز در واقـع بستگـی به میـزان مایعـات دریافـت شده دارد.
برخی از توصیه‌های تغذیه‌ای در درمان بیماران کلیوی به روش همودیالیز:
– برای پیشگیری ازافزایش سدیم خون؛ باید از مصرف نمک و غذاهای حاوی آن مانند سوسیس، کالباس، خیار شور، چیپس، زیتون و غذاهای کنسرو شده دوری کرد.
– محدودیت کامل در مصرف غذاهای پر پتاسیم توصیه می شود. بر این اساس، مصرف بعضی میوه‌ها و سبزی‌جات که پتاسیم خیلی زیادی دارند در بیماران تحت درمان با همودیالیز غیرمجاز خواهد بود. بعضی میوه‌ها و سبزی‌های پر پتاسیم که مصرف آن ها در این بیماران مجاز نیست عبارتند از موز، خرما، کیوی، آلو، زردآلو، پرتقال، انجیر، طالبی، سیب‌زمینی، گوجه‌فرنگی، بامیه، فلفل تند، کدو حلوایی، سبزی‌جات پخته (مانند قارچ ، اسفناج ، کرفس) و حبوبات (مانند نخود و لوبیا).
– مصرف لبنیات به دلیل دارا بودن مقادیر زیاد فسفر و پروتئین؛ در این بیماران بسیار محدود می‌شود. این بیماران در روز مجاز به مصرف حداکثر نصف لیوان (125 سی سی) شیر یا ماست و حداکثر 30 گرم پنیر بی‌نمک (تقریبا به اندازه یک قوطی کبریت) هستند.
– مواد پروتئینی همچون گوشت، مرغ، تخم‌مرغ و ماهی باید به شکل محدود و طبق توصیه متخصصان تغذیه مصرف شوند.
اهداف کنترل رژیم غذایی بیماران تحت همودیالیز عبارتند از:
* حفظ تعادل پروتئین برای پیشگیری از تعادل منفی نیتروژن
* حفظ غلظت سدیم و پتاسیم سرم در یک دامنه قابل قبول و حتی الامکان حفظ سدیم تام در حد طبیعی
* حفظ تعادل مایع بدن با پیشگیری از دریافت زیاد مایع یا جلوگیری از تخلیه مایع بدن
* حفظ سطح فسفات و کلسیم سرم در دامنه قابل قبول برای پیشگیری از تحلیل کلیوی و کلسیفیکاسیون متاستاتیک
در واقع پروتئین دریافتی دست کم باید برابر با حداقل پروتئین مورد نیاز از رژیم غذایی باشد؛ اما نه اینکه با احتباس اوره، الکترولیت ها و املاح مختلف، سندرم اورمی را بدتر سازد.مقدار مجاز پروتئین روزانه برای بیماران از 1/1 تا 4/1 گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن می باشد که اغلب تجمع مقدار زیاد مواد دفعی نیتروژن دار را به حداقل خواهد رساند و باعث حفظ تعادل مثبت نیتروژن و جانشین سازی اسیدهای آمینه ای می شود که در طی دیالیز از دست می رود. اگر انرژی کافی از کربوهیدرات ها و چربی در رژیم فراهم نشود پروتئین درونی بدن برای تولید انرژی به مصرف می رسد و بیمار دچار تعادل منفی نیتروژن و اتلاف بارز توده عضلانی می شود. گزارش شده است که 30 تا 70 درصد از بیماران با نارسایی کلیوی، هایپرلیپیدمیک (افزایش مقدار چربی خون) هستند. هدف از اصلاح رژیم غذایی کاهش کلسترول و تری گلیسیرید، بدون اینکه اثر جانبی بر پروتئین و کل انرژی دریافتی بیماران دیالیزی بگذارد، می باشد. مقدار مجاز سدیم و مایع دریافتی برای بیماران دیالیزی، به مقدار زیادی به افزایش وزن آن ها در فواصل بین دو نوبت دیالیز بستگی دارد. عموماً سدیم دریافتی به 2 تا 3 گرم در روز محدود می شود و مقدار مایع 1000 سی سی به اضافه مقدار ادرار دفع شده است. بیمارانی که تحت همودیالیز می باشند معمولاً می توانند سطح پتاسیم سرم خود را بین 5/3 تا5/5 میلی گرم در لیتر با رژیم های حاوی 5/1 تا 3 گرم پتاسیم در روزحفظ کنند. وقتی سطح پتاسیم سرم به طور دایم پایین باشد ممکن است محدودیت دریافت آن از رژیم غذایی تا اندازه ای آزاد شود و یا مقدار پتاسیم مایع دیالیز افزایش یابد. افزایش پتاسیم سرم و عدم کنترل آن منجر به ایست قلبی می شود. چون عملکرد کلیه ها کاهش یافته؛ دفع فسفر نیز کاهش می یابد. با GFR کمتر از 25 سی سی در دقیقه، عمل تصفیه برای دفع مقدار طبیعی فسفر رژیم غذایی (1000 تا 1800 میلی گرم) ناکافی است. هدف از تغذیه درمانی، رسیدن به سطح فسفر سرم در محدوده 4 تا 6 میلی گرم در هر دسی لیتر یا حفظ آن در این سطح است. فسفر به طور گسترده در منابع غذایی وجود دارد، اما بیشتر در بافت ماهیچه ای (گوشت مرغ، گوشت قرمز و ماهی) و محصولات لبنی وجود دارد. بنابراین کاهش فسفر دریافتی از رژیم غذایی؛ اغلب همراه با کاهش همزمان کل پروتئین دریافتی از رژیم است. برای بیماران تحت همودیالیز به منظور دریافت مقدار کافی پروتئین، محدودیت معمول فسفر 12 تا 17میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در روز است. به بیشتر بیماران دیالیزی، متصل شونده های فسفر، مانند کربنات کلسیم، استات کلسیم یا پلیمرهای غیر قابل جذب متصل شونده با فسفر تجویز می شود. برای جلوگیری از جذب فسفر توصیه می شود همه داروها ترجیحاً با وعده های غذایی و میان وعده ها
مصرف شوند(38).
همودیالیز معمولاً به دفعات 2 تا 3 بار در هفته و هر بار به مدت 3 تا 4 ساعت برنامه ریزی می شود. البته این برنامه می تواند بسته به وضعیت بدنی مددجو، نوع دستگاه دیالیز مورد استفاده، سرعت جریان خون، تمایلات شخصی مددجو و عوامل دیگر تغییر یابد(26).
توجه به این نکته ضروری است که هر چند همودیالیز می تواند بروز و شدت برخی از علایم بیماری را بکاهد و از مرگ مبتلایان به بیماری مزمن کلیوی پیشگیری کند اما قادر به درمان بیماری و جبران تمامی عملکردهای متابولیکی یا اندوکرینی کلیه نمی باشد(5). از این رو بیمار تحت درمان با دیالیز، به دلیل عدم امکان دفع تمامی فراورده های سمی و تداوم اختلال در اعمال داخلی کلیه ، مشکلات خاصی را به طور دائمی تجربه می کنند(28). از جمله این مشکلات می توان اختلالات قلبی– عروقی، آنمی ها، اختلالات گوارشی و عضلانی اسکلتی را نام برد(6و29).
علاوه بر عوارض نارسایی کلیه که قبلاً ذکر شد بیماران تحت همودیالیز با عوارضی نیز رو به رو می شوند که به دنبال دیالیز به وجود می آیند. این عوارض در دو دسته عوارض حاد و مزمن مرتبط با دیالیز قرار می گیرند. از جمله عوارض حاد مرتبط با درمان دیالیز می توان افت فشار خون، کرامپ های عضلانی، سندرم عدم تعادل، تهوع و استفراغ، سردرد، درد قفسه سینه، خارش، واکنشهای حساسیّتی، دیس ریتمی های قلبی، همولیز، آمبولی هوا، اتلاف خون، افزایش درجه حرارت بدن و انسفالوپاتی دیالیزی را می توان نام برد(30) که در ادامه به توضیح هر کدام از این عوارض می پردازیم.
افت فشار خون که شایعترین عارضه همراه با دیالیز می باشد به علّت اولترافیلتراسیون بیش از حد با پر شدگی مجدد ناکافی عروقی، پاسخ های اتونوم یا وازواکتیو معیوب ، تغییرات اسمولی، استفاده افراطی از داروهای ضد فشار خون و کاهش برون ده قلبی رخ می دهد(5) و با علایمی همچون اضطراب و بیقراری، گیجی، تهوع و استفراغ، تعریق، تا کی کاردی و سردرد مشخص می شود(30).
بروز کرامپ های عضلانی نیز عارضه ای شایع طی فرآیند همودیالیز است که در 20 درصد موارد دیده می شود و به صورت درد شدید و ناگهانی و سفت شدن عضلات تظاهر می کند(6). تغییر در خونرسانی عضلانی به علّت برداشت سریع و بیش از حد حجم به ویژه تا زیر وزن خشک استفاده از مایع دیالیز حاوی سدیم پایین(5) و حساسیّت بیش از حد عصبی– عضلانی ناشی از پلی نوریت اورمیک از علل بروز این عارضه می باشند(30).
تهوع و استفراغ نیز از عوارض جسمی درمان با هودیالیز است که در بیش از 10 درصد موارد اتفاق می افتد که می تواند با علل متفاوتی مرتبط باشد. در اکثر بیماران افت فشار خون و سندرم عدم تعادل دیالیزی موجب بروز این عارضه می گردد(29).
سندرم عدم تعادل نیز ممکن است در ضمن دیالیز و یا بعد از آن بروز کند(30). این عارضه به علّت شروع درمان با سرعت و شدت زیاد و افت سریع میزان مواد محلول در پلاسما ایجاد می شود که در نتیجه آن آب پلاسما به بافت مغزی جذب شده و موجب ادم و تورم سلول مغزی می گردد و با علایمی چون تهوع و استفراغ، سرگیجه، سردرد، بیقراری، تاری دید و در انواع شدید آن به صورت کاهش هوشیاری، تشنج، کوما و حتی مرگ بروز می کند(6).
بیماران متصل به دستگاه همودیالیز ممکن است به طور ناگهانی دچار درد قفسه سینه شوند که می تواند به علّت شروع درمان با سرعت بالا و استفاده از صافی های بزرگ در افراد مسن و دچار هیپوتانسیون، وجود کم خونی خصوصاً در افراد سالمند ، پریکاردیت ، اضطراب ، هیپوولمی و حمله ی آنژین صدری در این بیماران رخ دهد(30).
یکی دیگر از مشکلات شایع و آزار دهنده در بیماران تحت همودیالیز بروز خارش شدید پوستی است که به دلایلی همچون چرخه سموم اورمیک در طی دیالیز و پس از آن افزایش سطح فسفر و کاهش کلسیم، هیپرپاراتیروئیدیسم، حساسیت به هپارین، مسیرهای عروقی همودیالیز، گاز اکسید اتیلن مورد استفاده برای استریل نمودن صافی و افزایش سطح هیستامین در نارسایی کلیه بروز می کند(30).
واکنش های حساسیتی در حین دیالیز نیز به دلیل حساسیّت به مواد بکار گرفته در ساخت لوله ها، دیالیزور و غشا نیمه تراوا و موادی که جهت استریل کردن تجهیزات دیالیز استفاده می شود (اکسید اتیلن) روی می دهد که می تواند باعث بروز واکنش و علایمی همچون خارش، سوزش، کهیر، سرفه، اشک ریزش، کرامپهای شکمی و در موارد شدید، دیس پنه، احساس گُرگرفتگی و مرگ قریب الوقوع گردد(30).
دیس ریتمی های قلبی نیز از دیگر عوارض دیالیز هستند که در بیماران تحت همودیالیز دارای مشکلات قلبی عروقی، خصوصاً بیماران تحت درمان با دیژیتال(30) بر اثر برداشت داروهای آنتی آریتمی مورد استفاده در طی دیالیز و تغییرات الکترولیتی و PH بوجود می آیند(6).
همولیز عارضه ی دیگر همودیالیز است که معمولاً مربوط به محلول دیالیز می باشد. در مواردی که محلول بیش از حد گرم باشد یا از محلول هیپوتونیک یا آلوده به فرمالدئید، آب ژاول، کلر، مس یا نیترات برای رقیق سازی محلول دیالیز استفاده شود این عارضه رخ می دهد(30).
آمبولی هوا در حین دیالیز نیز ممکن است به علّت اشکالات تکنیکی و یا عدم فعال بودن آلارم تشخیص هوا به وجود آید که در صورت ورود آمبولی به قلب، تنگی نفس، سرفه، احساس فشار در قفسه سینه و کلاپس سریع قلبی عروقی بروز می کند و در صورت ورود آمبولی به مغز، گیجی، اختلال سطح هوشیاری، اختلالات حرکتی، گفتاری و تشنج ایجاد می شود(30).
همودیالیز ممکن است حتی با اتلاف خون بیمار همراه باشد که مهم ترین علل آن می تواند برداشت مقداری خون در طی دیالیزهای مکرّر توسط دیالیزور(28)، از دست دادن مقادیر زیادی خون در اثر جدا شدن اتفاقی لوله ها و یا جابه جایی سوزن دیالیز(27و29و30)، پارگی غشا نیمه تراوا، هپارینه کردن نامناسب و خونریزی از محل خارج کردن سوزنها در انتهای دیالیز باشد(30).
برخی بیماران نیز ممکن است در حین دیالیز با افزایش درجه حرارت بدن مواجه می شوند که می تواند به انواع 1) تب موقتی، 2) مداوم و 3) حملات تبدار بروز کند. تب موقتی معمولاً خود به خود پس از دیالیز برطرف می شود. این نوع تب که غالباً ناشی از اثر

پایان نامه
Previous Entries پایان نامه ارشد رایگان درباره تحت درمان، بیماران مبتلا، درمان بیماران Next Entries پایان نامه با واژگان کلیدی طلاق رجعی، مذهب مالکی، فقهای امامیه