پایان نامه ارشد رایگان درباره رژیم غذایی، مواد غذایی، بیماران همودیالیزی

دانلود پایان نامه ارشد

آندوتوکسینهای موجود در محلول دیالیز است، با نتیجه منفی در کشت خون همراه است. در مقابل تب مداوم که بعد از دیالیز نیز ادامه دارد، معمولاً ناشی از عفونت محل دستیابی عروقی است و موجب مثبت شدن نتیجه کشت می شود اما حملات تبدار حین دیالیز با زمینه های حساسیت به مسیرهای عروقی، دیالیز و تزریق خون یا پروتامین بروز می کند(30).
از دیگر عوارض حاد مرتبط با همودیالیز می توان انسفالوپاتی دیالیزی را نام برد که یک اختلال پیشرونده نورولوژیکی است و بصورت اختلال گفتاری، کاهش سطح هوشیاری، کاهش هماهنگی حرکتی و عضلانی و تشنج تظاهر می کند. این عارضه معمولا بدنبال مسمومیت با آلومینیوم موجود در آب مورد استفاده برای رقیق کردن محلول دیالیز و یا مصرف بی رویه ی آنتی اسیدهای حاوی آلومینیوم ایجاد می شود(30).
علاوه بر تمام موارد فوق، دستیابی عروقی حین دیالیز نیز از دیگر عواملی است که با عوارضی همچون درد ناشی از فرو بردن سوزن ها و حرکت عضو، عفونت محل، تشکیل لخته، آنوریسم و خونریزی در این بیماران همراه است(28).
عوارض مزمنی که این بیماران در درمان با همودیالیز از آن رنج می برند نیز شامل: آنمی، پوکی استخوان، عفونت خون (هپاتیت ویروسی B و C ، ایدز و سپسیس) است. که علّت بروز آنمی در این بیماران کمبود ترشح اریتروپوئیتین، کاهش عمر گلبولهای قرمز، از دست دادن خون ضمن یا بعد از دیالیز، کمبود ویتامین های خونساز (B6,B12) کمبود آهن، همولیز و لخته شدن خون در مدار خارج بدن ضمن دیالیز می باشند. پوکی استخوان که با شکستگی های پاتولوژیک، دردهای استخوانی و استئومالاسی همراه است به علّت اختلال در تبدیل فرم فعال ویتامینD توسط کلیه و در نتیجه اختلال در جذب گوارشی کلسیم و بالا بودن سطح فسفات خون به وجود می آید(30).
عفونت های خونی به علّت ترانسفوریون خون و عفونت محل دستیابی عروقی نیز در بیماران تحت همودیالیز احتمال دارد. هپاتیت C که شایعترین نوع هپاتیت در بیماران دیالیزی است به علّت آلودگی محل دستیابی عروقی به ویروس در ضمن وارد کردن سوزن، آلودگی غشاهای مخاطی و زخم های جلدی با خون آلوده و ترانسفوزیون خون آلوده به ویروس، بیمار را مبتلا می کند(30).
اختلال خواب نیز از دیگر مواردی است که در بیش از 85 درصد از بیماران تحت دیالیز دیده می شود و می تواند سلامت بیماران را با خطر بیشتری مواجه سازد. این گروه از مشکلات به ویژه در بیماران تحت برنامه همودیالیز در نوبت صبح و یا اواخر عصر بیشتر دیده می شود(6).
علاوه بر عوارض ذکر شده ، بیماران تحت همودیالیز به علّت محدودیّت های رژیم غذایی و مایعات از سوء تغذیه رنج می برند. سوء تغذیه در بیماران همودیالیزی ممکن است بدلیل بی اشتهایی، محدودیت رژیمی شدید، خالی بودن معده به مدت طولانی ، اسهال، احساس پری ناشی از تجمع مایع در شکم، ناخوشی های پیاپی و بستری شدن در بیمارستان، وجود بیماریهای همراه، گاسترو پارزی و تأخیر در تخلیه معده به ویژه در افراد دیابتی، کاهش دریافت غذا در روزهای همودیالیز، داروها (جذب کننده های فسفات، ترکیبات آهن و بی کربنات ها)، محدودیت اقتصادی اجتماعی، همودیالیز ناکافی، افسردگی همراه با خستگی و ضعف، از دست رفتن ويتامينهاي محلول در آب، تغییر حس چشایی و بی مزه بودن رژیم غذایی باشد. كه از مهم ترين آنها بي اشتهايي، ابتلاء به بيماريهاي قلبي عروقي، بستري شدن در بيمارستان، وضعيت اقتصادي پايين، محدوديتهاي غذايي و درمانهاي چندگانه پزشكي مي باشد(13و21).
همچنين بيماران همودياليزي از نظر دريافت ويتامينها نيز دچار كمبود هستند. يكي از مهم ترين عوامل كمبود ويتامين در اين بيماران كاهش دريافت غذايي به علت محدود نمودن فسفر و پتاسيم در رژيم غذايي شان و از دست دهي ويتامينهاي محلول در آب از طريق همودياليز است. ويتامينهاي محلول در آب عموما در غذاهاي غني از پتاسيم از قبيل ميوه هاي اسيدي و سبزيجات و غذاهاي غني از فسفر (چون شير) فراوانند. مطالعات حاكي از اين است كه رژيم غذايي اين بيماران از نظر فولات، نياسين، ريبوفلاوين و پيريدوكسين كمبود دارد و دريافت ويتامين C در آنها در حد مرزي است. در بیماران همودیالیزی، سوء تغذیه پروتئین ـ انرژی میتواند به سه صورت باشد: سوء تغذیه پروتئین ـ انرژی نوعI ( ناشی از کمبود دریافت مواد غذایی،بدون وجود التهاب)، نوعIIa( ناشی از کمبود دریافت مواد غذایی و وجود التهاب) و نوعIIb( ناشی از التهاب و بدون کمبود مواد غذایی)، علائم سوء تغذیه پروتئین ـ انرژی به طور شایع در میان بیماران همودیالیزی مزمن وجود داشته و معمولاً همراه با مرگ و میر زیادی می باشد(12و16و17).
در بیماری مزمن کلیوی، نشانه های اورمیک و وجود التهاب می تواند باعث دریافت مواد غذایی ناچیز و افزایش استرس متابولیسمی شوند. سوء تغذیه در این بیماران یک پیش بینی کننده مستقل مرگ و میر می باشد. شواهد اخیر نشان می دهد که کاهش وزن و کم شدن اشتهاء کلید فاکتورهای پیش بینی کننده سوء تغذیه بوده و پیامد ضعیفی در این بیماران بدنبال خواهد داشت. بنابراین علی رغم افزایش وزن و چاقی در این بیماران، شواهد محکمی مبنی بر نیاز به یک روش پایدار و دائمی جهت بررسی وضعیت تغذیه ای وجود دارد تا نشانه های حاصل از کاهش وزن، آتروفی و تحلیل رفتن عضلات را ارزیابی و تشخیص سوء تغذیه را مسجل نماید.
جهت کنترل و بررسی وضعیت تغذیه ای بیماران، استفاده از راهبردهای مبتنی بر شواهد توصیه شده است. در این میان می توان از نوعی ابزار بالینی به نام ابزار “ارزیابی جامع ذهنی(SGA) “نام برد. در واقع استفاده از SGA به عنوان روشی جهت بررسی بسیار سریع، منظم و مقرون به صرفه در بیماران نیازمند به حمایت تغذیه ای مطرح گردیده است(19و39و40).
SGA ابزاری است که وضعیت تغذیه ای بیماران را براساس ویژگیهای سوابق و معاینات بالینی مورد بررسی قرار می دهد و مشخص شده است که می تواند به آسانی توسط گروه پزشکی و پرستاران مورد استفاده قرار گیرد و ابزاری است ایده ال، جهت بررسی وضعیت تغذیه ای در گروههای مختلف بیماران، که نیازهای فیزیولوژیک، دریافت غذا، ترکیب بدن و وضعیت عملکردی را ارزیابی می کند(12و13و15و16و17و19) .
مطالعات نشان داده اند که SGA در پیشگویی نتایج بالینی مرتبط با تغذیه از قبیل عفونت های بعد از عمل و مرگ و میر افراد بسیار مفید بوده و توانایی زیادی در مراکز درمانی و تحقیقاتی دارد. ارزان است، به سرعت انجام می شود و می تواند بطور موثر توسط پرستاران اسفاده شود و در بسیاری از مطالعات، روایی29 و پایایی30 آن ثابت شده است. بنابراین توسط سازمان ملی حمایت از بیماران کلیوی، برای استفاده و ارزیابی وضعیت تغذیه جمعیت بیماران همودیالیزی توصیه شده است(42و50و51.و53).
دتسکی31 و همکاران، در سال 1984 اولین گزارش از ابزار ارزیابی وضعیت تغذیه را تحت عنوان SGA منتشر کردند که از قضاوت بالینی جهت بررسی وضعیت تغذیه ای بیماران، پیش از عمل جراحی و نیز پیشگویی عفونت های بعد از عمل استفاده می شد.SGA بهترین حساسیت و اختصاصیت را برای پیشگویی عفونتهای بعد از جراحی داشت و به سرعت در جمعیت های دیگر از قبیل بیماران مسن، بیماران مبتلا به سرطان یا پیوند کبد و یا تحت همودیالیز مورد استفاده قرار گرفت. شکل اصلیSGA که به وسیله این گروه از محققین در سال 1987 گزارش شد، شامل پنج جزء از تاریخچه بالینی (تغییرات وزن، مصرف مواد غذایی، علائم گوارشی، ظرفیت عملکردی و بیماریهای همراه دیگر) و سه جزء از یک معاینه فیزیکی مختصر (علائم تحلیل رفتن چربی، عضلات و تغییرات مرتبط با جابجایی در تعادل مایعات) بود که در نهایت بیماران بر اساس امتیازات کسب شده در سه گروه A (تغذیه مطلوب)، B (تغذیه ناکافی متوسط ) و C (تغذیه ناکافی شدید) قرار می گیرند(پیوست 1)(42و44و52و53).
در سال 1990 ، هیریش32 و همکاران، ابزارSGA را جهت بررسی وضعیت تغذیه ای 175 بیمار مبتلا به مشکلات گوارشی استفاده نمودند. در این مطالعه تفاوت های معنی داری بین بیمارانی که امتیاز A ،B یا C گرفته بودند با میزان آلبومین سرم، وزن و(MAMC)33 آنها وجود داشت(45).
اولین مطالعه ی اعتبار بخشی این ابزار در بیماران دیالیزی که 36 نفر تحت همودیالیز و 23 نفر( CAPD )34 بودند در سال 1993، انجام گرفت و ارتباط معنی داری بین امتیاز بدست آمده از SGA و میزان آلبومین سرم،MAMC درصد چربی بدن مشاهده شد. پس از آن ویزر35و همکاران طی یک مطالعه مقطعی که روی13 بیمار همویالیز و9 بیمار با دیالیز صفاقی انجام دادند، از شاخص امتیاز بندی 7 نقطه ای SGA جهت بررسی وضعیت تغذیه ای برای اولین بار استفاده کردند.که نتایج این مطالعه نشان داد SGA به طور مستقیم با شاخص توده بدن ( BMI)36 ، درصد چربی بدن و MAMC مرتبط است(پیوست 2)(44).
در مقاله اخیری نیزکه توسط جونز37 و همکاران منتشر شد که از هر دو شاخص سه نقطه ای SGA (C ،B،A) و هفت نقطه ای ، جهت بررسی وضعیت تغذیه ای 75 بیمار همودیالیزی استفاده شد و در نهایت تفاوت های آماری بین امتیازات SGA(هم A ،B ،C و هم شاخص هفت نقطهای) برای MAMC و کراتینین سرم یافت شد. همچنین از لحاظ آماری، در شاخص A،B و C بین گروههای A وB با میزان( CRP)38 سرم تفاوت هایی وجود داشت. در مطالعه اخیری که توسط سزار39 و دیگران انجام شد، از SGA جهت شناسایی موارد نیاز به حمایت تغذیه ای پس از پیوند کلیه،در زمان قبل از عمل جراحی استفاده شد.از کل 47 بیمار، 31 نفر در کلاس A، 11 نفر در کلاس B و 5 نفر در کلاس C بودند. بیمارانی که در کلاس B و C بودند در مقایسه با بیماران کلاس A به مدت طولانی تری در بیمارستان بستری شدند و تعداد زیادی از آنها دچار پس زدگی مزمن کلیه پیوندی شدند(45).
در سال 1999، کلانترزاده و همکاران، نوع دیگری از SGA را بوجود آوردند که به شکل SGA کمّی اصلاح شده تحت عنوان( DMS)40 با 7 جزء اصلی SGA معرفی شد. این فرم دارای همان اجزاء فرم SGA است، به استثنای اینکه در فرم DMS جزء مربوط به وجود ادم یا آسیت حذف شده بود. این مقیاس شامل دو قسمت : بررسی سابقه بالینی و معاینات جسمانی بیمار بود. در بررسی سوابق بیمار توسط ابزار جامع ذهنی، 5 زیر مجموعه شامل:تغییرات وزن در 6 ماه گذشته، میزان دریافت رژیم غذایی، علائم گوارشی، ظرفیت عملکردی و سایر بیماریهای همراه مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیمار بررسی می شد و در معاینات جسمانی نیز، بافت چربی زیر جلدی و تحلیل عضلانی مورد بررسی قرار می گرفت. جهت بررسی تغییرات وزن بیمار، هر گونه کاهش یا افزایش وزن بیمار طی 6 ماه گذشته و نیز وزن فعلی بیمار ثبت می شد. در بررسی رژیم غذایی، رژیم دریافتی بیمار طی 24 ساعت گذشته که بصورت بدون تغییر، رژیم غذایی جامد کمتر از میزان مطلوب تجویز شده به بیمار، رژیم غذایی مایعات و رژیم غذایی کم کالری بررسی می شد. مشکلات گوارشی نیز از قبیل تهوع، استفراغ و اسهال در صورت وقوع طی 2 هفته اخیر بر اساس گزارش بیمار ثبت می شدند. جهت تعیین وضعیت عملکرد جسمانی نیز از بیماران خواسته می شد توانایی های جسمی شان را توصیف کنند که بصورت انجام فعاليت طبيعي، اشکال در انجام فعاليت سنگين، اشکال در فعالیت معمول، اشكال در انجام فعالیت سبک و یا استراحت در تخت و حرکت با ویلچر ثبت می شد و در نهایت وجود بیماریهای همراه مرتبط با نیازهای تغذیه ای نیز مورد بررسی قرار می گرفت. قسمت دوم مربوط به معاینه جسمانی بیماران بود. جهت بررسی بافت چربی زیر جلدی، به دو ناحیه(زیر چشمهاو اطراف عضلات سه سر و دو سر بازو)توجه می شد و در بررسی تحلیل عضلانی نیز نواحی(گیجگاهی، برجستگی ترقوه ها، شانه، کتف، عضله ساق پا، عضلات بین استخوانهای انگشت شست و چهارم، عضله چهار سر ران و زانو) معاینه می شدند. به هر جزء از SGA-DMS از 1 تا 5 امتیاز داده می شد. در صورتی که هر یک از اجزاء کاملا طبیعی بودند امتیاز 1 و اگر شدیدترین حالت نامطلوب را داشتند امتیاز 5 می گرفتند. بنابراین امتیاز کسب شده توسط هر فرد همودیالیزی می توانست بین 7 تا 35 باشد. این روش امتیازدهی SGA ارتباط بیشتری با دیگر روشهای بررسی وضعیت

پایان نامه
Previous Entries پایان نامه با واژگان کلیدی هلال ماه، مذاهب خمسه، ادای شهادت Next Entries پایان نامه ارشد رایگان درباره بیماران همودیالیزی، آنتروپومتریک، بیماران مبتلا