پایان نامه ارشد رایگان درباره تحت درمان، بیماران مبتلا، درمان بیماران

دانلود پایان نامه ارشد

عفونت های ادراری، سنگ های ادراری، اختلالات ساختاری و مجاری ادراری و نیز گروهی از بیماری های التهابی گلومرولی که معمولاً به درمان پاسخ می دهند، بایستی به طور سریع و کارآمد تحت درمان قرار گیرند(27). اما در مراحل انتهایی بیماری کلیه، دیگر امکان بهبودی کامل و بازگشت عملکرد کلیه وجود ندارد و تنها گزینه های درمانی شامل همودیالیز، دیالیز صفاقی دوره ای یا سیار مداوم و پیوند کلیه هستند(5). از این میان پیوند کلیه در حقیقت تنها راه درمان قطعی بیماران کلیوی مرحله ی پایانی است(31). پیوند کلیه موفق امکان بازتوانی کامل از این بیماری، رهایی از محدودیّت مایعات و رژیم غذایی، اصلاح آنمی، ناباروری و کاهش نیاز به پاراتیروئیدکتومی را فراهم می کند(32). در طی 40 سال گذشته سالیانه بیش از 400000 پیوند کلیه در سراسر جهان و بیش از 9000 مورد در ایلت متحده انجام گرفته است(28). در ایران نیز سالیانه بیش از 1600 مورد پیوند کلیه انجام می شود(33). امروزه امکان حفظ بیش از 80 درصد از پیوندها به مدت 10-5 سال و 69 درصد آنان برای مدت 30-10 سال وجود دارد(34).
علی رغم اینکه پیوند کلیه موثرترین درمان نارسایی مزمن کلیوی پیشرفته می باشد اما تمامی این بیماران قادر به دریافت آن نمی باشند زیرا تعداد رو به افزایش بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله ی پایانی در هر سال همواره بیشتر از تعداد اهدا کنندگان است. بدین علّت میانگین زمان انتظار برای دریافت کلیه پیوندی امروزه در بسیاری از نقاط به بیش از 4 سال رسیده است. از طرف دیگر وجود موارد منع نسبی پیوند همچون امید به زندگی پایینتر از 5 سال ابتلا به هپاتیت فعال و ایدز پیشرفته و نیز موارد منع مطلق پیوند کلیه همچون وجود آنتی بادی بالقوه آسیب رسان(5) شانس دریافت پیوند کلیه را در این بیماران کاهش می دهد . بنابراین بیماران با شرایط منع استفاده از پیوند کلیه بیماران در انتظار پیوند و همچنین در شرایط رد پیوند نیازمند استفاده از دیالیز در فاصله زمانی بین بروز تظاهرات بالینی و آزمایشگاهی نارسائی کلیه تا فراهم شدن شرایط پیوند برای نجات زندگی شان می باشند(6).
معیارهای معمول پذیرفته شده برای قراردهی بیمار در برنامه دیالیز شامل وجود علایم اورمیک، ازدیاد پایدار حجم مایعات خارج سلولی علی رغم درمان با دیورتیکها، هیپرکالمی مقاوم به درمان، اسیدوز شدید(5و28)، انسفالوپاتی یا نفروپاتی اورمیک(28)، اختلال خونریزی دهنده و کلیرانس کراتنین یا برآورد فیلتراسیون گلومرولی زیر 10 میلی لیتر در دقیقه به ازای هر 1.73 متر مربع سطح بدن می باشند(5). با این وجود اکثر بیماران قبل از بروز علائم تحت برنامه دیالیز قرار می گیرند که این اقدام با توجه به پیشرفت آهسته بیماری و مرگ و میر آن و برای اجتناب از عوارض فوق ارجع می باشد(28).
دیالیز اصطلاحی است که نخستین بار بوسیله توماس گراهام 18در سال 1850 برای توصیف انتشار مایعات از خلال یک غشاء نیمه تراوا توصیف شد . گراهام عقیده داشت که دیالیز قابلیت خارج ساختن مواد از خون را دارا می باشد اما تاریخچه مبادرت به انجام دیالیز در انسان ها به سال 1920 می رسد که البته منجر به مرگ تمامی بیماران تحت درمان شد(74). در نهایت ویلیام کولفت19، در سال 1945 همگام با پیشرفت های تکنولوژی و ابداع و پیشرفت صنعت پلاستیک در هلند از دیالیز به طور موفقیت آمیزی برای درمان یک بیمار مبتلا به نارسایی حاد کلیه استفاده کرد. امروزه، دیالیز با انواع خونی (HD)20 و صفاقی (PD)21 به عنوان درمانهای جایگزین کلیه برای بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله ی پایانی به کار می روند(30). دیالیز صفاقی معمولاً توسط خود بیمار ، بعد از دریافت آموزش از طریق کارکنان بخش دیالیز، بصورت روزانه در خانه انجام می شود. این روش درمانی برای بیماران سالمند و یا مبتلا به بیماری های قلبی – عروقی، دیابت، عوارض سیستمیک نیازمند استفاده از هپارین و یا عدم تمایل به درمان با همودیالیز و پیوند کلیه استفاده می شود(27) . هر چند که این نوع دیالیز امروزه در کشورهای پیشرفته، بدلیل وجود خطر پریتونیت، عفونت های مرتبط با کاتتر در پریتوئن، افزایش وزن، کلیرانس پایین در واحد زمان و گستره ای از عوارض متابولیک ، بندرت برای درمان نارسایی کلیه به کار می رود(5).
در مقابل دیالیز خونی شایعترین نوع دیالیز است که هم در بیماران حاد نیازمند دیالیز کوتاه مدت و هم در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله ی پایانی نیازمند دیالیز طولانی مدت کاربرد دارد(30). البته در مقایسه میتوان گفت که دیالیز صفاقی تقریباً یک هشتم کارائی دیالیز خونی را در تغییر اجزای محلول در خون و یک چهارم کارائی آن را در خارج ساختن مایعات اضافی دارد(34). به عبارت دیگر دیالیز خونی کارآمدترین روش درمان بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی است(35) و بیش از 90 درصد بیماران ، نیازمند به درمانهای جایگزین کلیوی به مدت طولانی تحت درمان با آن هستند(5و6).
همودیالیز در کل با هدف خارج ساختن مایع اضافی و مواد زائد تجمع یافته در بدن و باز گرداندن حفظ تعادل الکترولیتها و مواد شیمیایی خون به کار می رود(28). دفع فوری توکسین ها و سموم منجر شونده به ضایعات و صدمات دائمی یا مهلک نیز از کاربردهای این روش درمانی جایگزین می باشد(30). برای دسترسی به این وظایف فرآیندهای فیزیکی و شیمیایی فراوانی با ذکاوت خاص طراحی شده اند(28).
جریان همودیالیز بر سه اصل فیزیکی انتشار، اسمز و اولترافیلتراسیون استوار است که به واسطه ی قانون انتشار، مواد زائد و الکترولیت های تجمع یافته در بدن از خون به داخل محلول دیالیز حرکت می کنند و اسمز که به معنی حرکت آب از غلظت کمتر به غلظت بیشتر است، مسئول برداشت مایع اضافی از بدن می باشد. در اولترافیلتراسیون نیز که حرکت مایع از خلال غشاء نیمه تراوا به واسطه ی ایجاد اختلاف فشار مصنوعی است. با استفاده از افزایش فشار در خون (فشار مثبت) و یا کاهش فشار در محلول دیالیز (فشار منفی)، بیرون کشیدن بیشتر مایع از خون صورت می گیرد(30).
فرآیند همودیالیز نیازمند دسترسی به گردش خون بیمار، دستگاه همودیالیز، دیالیزور یا کلیه مصنوعی و محلول مناسب جهت همودیالیز می باشد(11). دسترسی مناسب به خون و حفظ آن یکی از جنبه های مهم و حیاتی همودیالیز است که بدون ان همودیالیز امکان پذیر نمی باشد(26). دسترسی عروقی یک فرآیند پیش نیاز ضروری اما آزار دهنده، برای انجام دیالیز مزمن است.
در سال 2003 بیش از 5/1 میلیون رویه دسترسی عروقی برای بیماران همودیالیز در ایالت متّحده انجام شده است که اگر به تعداد بیماران دیالیزی همان سال تقسیم شود، به طور میانگین بیانگر 4 رویه برای هر فرد در سال است(28).
از آنجا که برای انجام همودیالیز به جریان خونی معادل 200 تا 300 میلی لیتر در دقیقه به مدّت 4-3 ساعت نیاز است، عروق سطحی قادر به تأمین این میزان جریان خون نبوده و لازم است که خون به روشهای مختلف از عمق به سطح آورده شود(30).
روشهای دسترسی به عروق به دو دسته ی روش های موقت و دائمی تقسیم می شوند . روش های موقت شامل شنت شریانی– وریدی و شالدون (کاتترهای دو یا سه مجرایی) می باشد. شنت از ابتدیی ترین روش ها می باشد که امروزه بندرت از آن استفاده می شود. در این روش جراح قطعه لوله ای از جنس سیلیکون را داخل شریان و قطعه ی دیگر را داخل ورید قرار میدهد که این دو لوله در خارج از بدن توسط یک رابط به یکدیگر متصل می شوند. در زمان دیالیز رابط برداشته میشود و لوله مربوط به سرخرگ برای گرفتن و فرستادن خون به دستگاه وصل می شود. محل های متداول قرارگیری شنت در ناحیه ی ساعد و مچ پا می باشد. عمر شنت با وجود ساده بودن آن برای دسترسی به خون بیمار، به دیل لخته شدن و عفونت کوتاه است(30). شالدون نیز که یک کانولاسیون عروقی با کاتتری دو مجرایی از جنس پلی اورتان است به منظور دسترسی فوری و کوتاه مدّت به سیستم گردش خون بیمار در دیالیز خونی حاد استفاده می شود و معمولاً در ورید تحت ترقوه ای، ژوگولار داخلی و یا فمورال قرار داده می شود(6). در مقابل نوعی از کاتترهای ساب کلاوین به نام پرمیکت22 وجود دارند که از جنس سیلیکون ساخته شده و برای طولانی مدّت قابل استفاده می باشد(30).
روش های دائمی دسترسی به عروق شامل پیوند شریانی وریدی (AVG)23 و فیستول شریانی وریدی (AVF)24 می باشند(30). فیستول شریانی وریدی توسط جراحی و بوسیله ی آناستوموز شریان به ورید ایجاد می شود(6). رایج ترین عروق مورد استفاده شامل رادیال و یا براکیال و ورید سفالیک بازو است. آماده شدن فیستول جهت کانولاسیون حدود 6-4 هفته (حتی تا 4 ماه) زمان لازم دارد که در این فاصله ممکن است نیاز به استفاده از شنت و یا کانولاسیون وریدی موقت (شالدون) باشد(28). گرافت شریانی وریدی نیز در مواقع نیاز به دیالیزهای طولانی مدّت و عدم امکان کاربرد فیستول شریانی وریدی استفاده می شود. در این روش یک گرافت مصنوعی برای ساخت ورید مصنوعی استفاده می شود. یک انتهای گرافت به شریان آناستوموز داده می شود و انتهای دیگر آن پس از طی مسیری در زیر پوست به ورید متّصل می گردد(26). به طور کلی می توان گفت که فیستول شریانی وریدی روش ارجح تراست(6و28). زیرا مدّت زمان احتمالی حفظ مسیر آن بیش از دیگر روشها ( 3 تا 4 سال در مقایسه با 2 سال در پیوند شریانی وریدی و 1 سال در کاتتر) است. همچنین خطر عفونت در فیستول شریانی وریدی در مقایسه با روش های دیگر کمتر است. در کل بیماری زایی و میزان مرگ و میر در موارد کاربرد فیستول شریانی وریدی در مقایسه با پیوند شریانی وریدی یا کاتتر کمتر است(28).
دستگاه دیالیز جزء بعدی مورد نیاز برای انجام همودیالیز می باشد. این دستگاه غالباً از دو قسمت اصلی شامل قسمت خون و قسمت محلول تشکیل شده است(30). در شروع فرایند همودیالیز قبل از ورود خون، ماشین دیالیز توسط سالین آماده (پرایم) می شود تا هیچ هوایی داخل سیستم باقی نماند. در مرحله ی بعدی با ورود دو سوزن بزرگ در محل فیستول و یا گرافت، خون شریانی از بیمار به دستگاه دیالیز فرستاده می شود. همان طوریکه خون در سیستم جریان می یابد سالین خارج می شود. از آنجایی که با احاطه شدن خون توسط محیطی بیگانه خطر تشکیل لخته وجود دارد جهت پیشگیری، هپارین به خون اضافه می گردد(27). خون از طریق یک پمپ با سرعت مورد نظر به داخل فیلتری شامل صدها لوله ی فیبری متخلخل توخالی به نام دیالیزر25 وارد می شود(28).
از سوی دیگر محلول دیالیز26 که ممکن است از نوع استاتی و یا بیکربناتی(30) انتخاب شده باشد به داخل این صافی ها پمپ می شود و فیبرهای مملو از خون را احاطه می کند(27). این فیبرها به دلیل دارا بودن ویژگی نیمه تراوایی از طریق فرایند اسمز و انتشار، امکان خروج مایع و الکترولیت ها و مواد زائد سمی از خون و ورود آن به داخل محلول دیالیز را فراهم می سازند. خون بعد از عبور از صافی از طریق مسیر وریدی دوم و سوزن متصل به بیمار به بدن باز می گردد(27). دیالیزورها برحسب اندازه منافذشان، در دو گروه فیلترهای دیالیز کننده با جریان سریع و منافذ بزرگ27 و جریان کند و منافذ کوچک28 طبقه بندی می شوند(28). مطالعات نشانگر برآیندهای بالینی بهتری با کاربرد دیالیزورهای جریان سریع نسبت به انواع با جریان کند بوده اند(36و37). زیرا صافیهای با جریان سریع و منافذ بزرگ منجر به فیلتراسیون مولکولهای با وزن پایین و متوسط توسط غشاهای با نفوذپذیری بالا می شود(6). این صافیها به میکروگلوبین بتا 2- که مسئول آمیلوئیدوز مرتبط با دیالیز است نفوذپذیر هستند در نتیجه تصفیه این ماده و دیگر مواد با اندازه متوسط که مسئول برخی ازمرگ و میرهای مرتبط با اورمی میباشند امکان پذیر خواهد بود. البته خطر جریان معکوس مواد از مایع دیالیز و ورود ذرّات اندوتوکسین موجود در آن به خون بیمار با این صافیها وجود دارد که می تواند آسیب زا باشد. بنابراین محلولهای دیالیز خالص در زمان استفاده از این صافیها باید مد نظر باشد(28).
کلیه های بیماران تحت درمان با همودیالیز قادر نیستند مواد زاید بدن را به طور طبیعی از

پایان نامه
Previous Entries پایان نامه با واژگان کلیدی مذاهب اسلامی، پیامبر (ص)، نکاح و طلاق Next Entries پایان نامه ارشد رایگان درباره رژیم غذایی، تحت درمان، محصولات لبنی