پایان نامه ارشد رایگان درباره بیماری مزمن، نارسایی مزمن کلیه، عملکرد جنسی

دانلود پایان نامه ارشد

ی گردد. به عنوان مثال کلیه ها ممکن است به وسیله بیماری التهابی و دژنراتیو تحت تأثیر قرار گیرند. اینگونه اختلالات باعث آسیب عملکرد طبیعی نفرونها می گردد. به علّت احتباس بیش از حد مواد زاید در بدن یا دفع بیش از حد بعضی از مواد ضروری بدن اختلالاتی در بدن ایجاد می گردد. بنابراین رژیم درمانی در این بیماران بر این گونه اختلالات ویژه استوار است. نارسایی مزمن کلیه و به دنبال آن درمان با همودیالیز از جمله عواملی است که نیاز به یک رژیم درمانی خاص را بر می انگیزد(25).
بیماری مزمن کلیوی واژه ی گسترده ای است که برای توصیف آسیب یا کاهش میزان پالایش کلیوی (GFR)10 به مدّت سه ماه یا بیشتر به کار می رود(6) و در برگیرنده ی طیفی از فرآیندهای مختلف پاتولوژیک همراه با عملکرد غیرطبیعی کلیه و افت پیشرونده در میزان تصفیه ی گلومرولی است(5). این بیماری که بر اساس نتایج تحقیقات اخیر 8/16درصد از جمعیّت با سن 20 سال و بالاتر در ایالت متحدّه ی آمریکا را مبتلا ساخته است ، با کاهش کیفیّت زندگی، افزایش هزینه های مراقبت بهداشتی و مرگ زودرس مبتلایان همراه بوده است(6).
افزایش سن، بیماریهای قلبی عروقی، دیابت، پرفشاری خون، چاقی، گلومرونفریت مزمن، بیماری کلیه پلی کیستیک، انسداد دوره ای تکرار شونده، پیلونفریت، نفروتوکسین ها، نارسایی حاد کلیه (ARF)11(26)، بیماریهای مادرزادی، سرطانهای کلیوی(6)، نژاد آفریقایی امریکایی و ژنتیک(27) را می توان از جمله عوامل خطرزای این بیماری دانست. بیماری مزمن کلیوی، همچنین، در افرادی که تحصیلات کمتر از دبیرستان دارند نسبت به آنهایی که تحصیلات بالاتر از دبیرستان دارند، بسیار شایعتر است(28). در این میان شایعترین علّت بیماری مزمن کلیوی نفروپاتی دیابتی(5)، به ویژه دیابت نوع 2 (در بیش از 90 درصد موارد) می باشد(28).
تغییرات قلبی عروقی ناشی از دیابت با روندی آرام موجب کاهش خونرسانی کلیه و در نهایت منجر به صدماتی غیرقابل برگشت می شود(27). پرفشاری خون در رتبه دوّم بعد از دیابت، عامل مهم ابتلا به بیماری مزمن کلیوی(6)، به ویژه در سالمندان(5) است که با تغییرات عروقی منجر به کاهش خونرسانی به کلیه ها و آسیب نفرونها می گردد(27).
با وجود آنکه پاتوفیزیولوژی بیماری مزمن هنوز به درستی شناخته نشده است، امّا اعتقاد بر این است که آسیب کلیه ها بر اثر التهاب حاد طولانی مدت رخ می دهد(6) و فرآیند آن با سیری تدریجی و نامحسوس سالیان متوالی و یا در پی عدم بهبودی از نارسایی حاد کلیه صورت می پذیرد(26). نارسایی حاد کلیه به معنای کاهش ناگهانی در عملکرد کلیه ناشی از آسیب کلیه ها است(6) که شایع ترین علل آن را ایسکمی و مسمومیت نفرونها تشکیل می دهند(29). این عارضه اغلب با درمان و مداخلات سریع قابل برگشت است اما در موارد عدم درمان عامل بروز دهنده آن بیمار را به سرعت به سوی نارسایی مزمن کلیوی، سندرم اورمیک و مرگ سوق می دهد(27). بنابراین بیماری مزمن کلیوی که اوج نارسایی حاد کلیوی می باشد به آهستگی و موذیانه پیشرفت می کند(29).
بیمار مبتلا به بیماری مزمن کلیوی در مراحل اولیّه ی بیماری، با وجود آسیبهای مشخص کلیوی، فاقد هرگونه علایم و نشانه ای بوده(6) و یا ممکن است علایم خفیفی را تجربه کند. علایم و نشانه های مشخص بیماری معمولاً تا زمان آسیب شدید کلیه ها و عدم توان آنها در پاسخ به نیازهای بدن بروز نمی کنند(29). بدین ترتیب بنیاد ملّی کلیه (NKF)12، برای شناسایی بهتر بیماری مزمن کلیوی، این بیماری را بر اساس GFR مبتلایان در 5 مرحله طبقه بندی نموده است(جدول2-1) (6).
مرحله ی یک و دو بیماری مزمن کلیوی معمولاً فاقد هرگونه نشانه ی برخواسته از افت GFR، به جز نشانه های بیماری زمینه ای کلیوی خواهد بود. اما مراحل 3 تا 4 با پیشرفت افت GFR، با علائم بالینی و آزمایشگاهی خاص بیماری مزمن کلیوی برجسته تر می شوند(5). پنجمین مرحله ی بیماری مزمن کلیوی که بیماری مرحله آخر کلیه ESRD نیز نامیده می شود، با کاهش غیرقابل برگشت و یا پیشرونده بافت عملکردی کلیه همراه است. شدت عارضه در این مرحله به حدی است که توده باقیمانده کلیه قادر به حفظ محیط داخلی بدن نبوده(26) و تجمع سموم یا سندرم اورمیک ناشی از آن در بدن معمولاً اختلال قابل توجّهی را در فعالیّتهای روزمره، احساس تندرستی، وضعیت تغذیه ای و حفظ تعادل آب و الکترولیت های بیمار ایجاد می کند(5).
طبقه بندی بیماری مزمن کلیوی بر اساس GFR

جدول 2-1: (6)
اصطلاحات اورمی و سندرم اورمیک گویای اختلالاتی هستند که در اثر دفع نشدن و تجمّع اوره و سایر سموم در بدن بوجود می آیند(26). دفع اوره، مهمترین محصول دفعی حاصل از مصرف پروتئین ها، به شدت به عملکرد کلیه ها وابسته است(28). بدین ترتیب عدم کارکرد کلیه موجب تجمع مواد زائد به ویژه اوره در بدن و بروز گروهی از علایم و نشانه ها می شود. شدت این علایم و نشانه ها، همانگونه که در بالا اشاره شد، تا حدّی به میزان اختلال کلیوی و همچنین شرایط زمینه ای و سن بیمار بستگی دارد(6). به طور کلی بیماری مزمن کلیوی و اورمی ناشی از نارسایی کلیه قرار می گیرند(5) که درصفحات بعدی به شرح هر کدام پرداخته می شود.
اختلال در حفظ تعادل مایعات، الکترولیت ها و اسید و باز نیز بدنبال کاهش عملکرد و توانایی بافت کلیه در فیلتراسیون دیده می شود. مراحل ابتدایی اختلال در فیلتراسیون و باز جذب معمولاً با پروتئین اوری، هماچوری و دفع ادرار رقیق همراه است. عدم توانایی کلیه در باز جذب مناسب سدیم در این مراحل منجر به دفع یون سدیم و آب و بدنبال آن بروز پر ادراری و شب ادراری می گردد اما کاهش بیشتر GFR و وخیمتر شدن عملکرد کلیه موجب احتباس آب و سدیم و بروز الیگوری یا آنوری خواهد شد. از طرف دیگر ناتوانی کلیه در دفع یون پتاسیم منجر به تجمع آن در بدن و عارضه خطرناکی به نام هیپرکالمی می شود که در ابتدا با علایمی چون ضعف عضلات، پاراستزی و تغییرات الکتروکاردیوگرام مشخص می گردد(6). سطح فسفات سرم نیز با کاهش پالایش گلومرولی در کلیه ها افزایش می یابد و متعاقب آن سطح کلسیم سرم دچار کاهش خواهد شد(5). کاهش کلسیم سرم نیز به نوبه خود با افزایش ترشح پاراتورمون از غده پاراتیروئید، موجب تحریک برداشت کلسیم از استخوان ها می شود که همزمان با کاهش تولید ویتامین D (در اثر نارسایی کلیه) و جذب کلسیم از دستگاه گوارش منجر به بروز استئودیستروفی13 کلیوی و برخی بیماریهای استخوانی همچون استئومالاسی و استئوپروز می شود(6). همچنین به دنبال هیپرفسفاتمی، هیپوکلسمی مزمن و کمبود ویتامین D که موجب تحریک رشد غده پاراتیروئید و ترشح هورمون پاراتیروئید می شوند، به مرور زمان بافت غدد پاراتیروئید دچار هیپرتروفی خواهد شد(28).
اسیدوز متابولیک نیز از جمله عوارض مهم نارسایی مزمن کلیه است که با پیشرفت نارسایی کلیه و اختلال در دفع یون هیدروژن و محصولات بافری بروز می کند(5).
بیماریهای قلبی عروقی از دیگر عوارض نارسایی مزمن کلیه و شایعترین عامل مرگ و میر در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله ی پایانی می باشند(5 و 26) که به دلیل تشدید آترواسکروز، افزایش مقاومت عروق، هیپرلیپیدمی، عدم تحمّل گلوکز(6)، افزایش حجم مایعات، افزایش فعالیّت سیستم رنین- آنژیو تانسین، کاهش آزادسازی پروستاگلاندین ها و افزایش فشار خون تظاهر می یابند(29). در این میان پریکاردیت و تامپوناد قلبی به دلیل تجمع سموم متابولیکی و تحریک پاسخهای التهابی منجر شونده به تجمع مواد التهابی داخل پریکاردیوم و کاهش بازده قلبی ناشی از آن(28) و آریتمی های قلبی بدنبال پتاسیم خون شاخص ترین عوارض قلبی این عارضه می باشند(26).
تضعیف سیستم ایمنی بدن یکی دیگر از تأثیرات نارسایی مزمن کلیوی و اورمی ناشی از آن است که با کاهش عملکردهای التهابی و ایمنی، اختلال در عملکرد ایمنی سلولی و همورال، اختلال در عملکرد گلبولهای سفید و بیگانه خواری و نیز سرکوب پاسخ های التهابی حاد همراه است که همگی این موارد با افزایش خطر عفونت و کاهش بروز تب می توانند موجب تأخیر در تشخیص عفونت گردند(6).
اورمی بر سیستم عصبی مرکزی (CNS)14 و محیطی (PNS)15 نیز تأثیر می گذارد. بطوریکه تظاهرات آن درCNS منجر به بروز علایمی همچون خستگی، بی خوابی، اختلال در توجه، تمرکز و در موارد پیشرفته تشنج، آنسفالوپاتی و کوما می شود و درگیری PNS نیز با تأثیراتی بر مسیر حسی– حرکتی و محیطی اندامهای انتهایی منجر به بروز علایمی همچون سندرم پاهای بیقرار، احساس سوزش، پاراستزی، کاهش حس و ضعف عضلانی و کاهش رفلکسهای تاندونی و عدم تعادل در راه رفتن می شود(29). البته تظاهراتCNS غالباً زودتر از PNS ظهور می کنند.
سیستم گوارشی نیز از دیگر سیستم های بدن است که تحت تأثیر این بیماری قرار می گیرد(26). بی اشتهایی، تهوع و استفراغ معمولاً اولین علایم شایع ناشی از اورمی هستند. اما پیشرفت بیماری با بروز گاستروانتریت، زخم های گوارشی، زخم پپتیک، خونریزی های گوارشی و تنفس اورمیک یا بوی اوره در تنفّس همراه خواهد بود(29). این بیماران همچنین، ممکن است شکایاتی از احساس طعم فلز یا مزه ی شوری و تلخی در دهان داشته باشند(26).
نارسایی مزمن کلیه بر سیستم هماتولوژیک نیز تأثیر می گذارد. کم خونی یا آنمی اوّلین اختلال هماتولوژیک است و به دلایل متعدّدی در این بیماران شیوع دارد(30) که کاهش تولید هورمون اریتروپوئیتین مترشحه از کلیه، محرک اصلی تولید سلول های قرمز خون، مهمترین آنها می باشد(26). همچنین کاهش زمان حیات سلولهای قرمز، کاهش سطح آهن و اسید فولیک خون و اختلال در عملکرد پلاکتها ناشی از سموم اورمیک(30)، محدودیّتهای رژیم غذایی که منجر به کمبودهای تغذیه ای (آهن و فولات) می شود و از دست دادن خون از طریق مجاری گوارشی از دیگر عوامل مرتبط با بروز آنمی هستند(6). در هر حال آنمی با هر علّتی می تواند منجر به خستگی، ضعف، اختلالات قلبی عروقی همچون نارسایی قلبی و بیماری عروق کرونری، افسردگی، اختلال عملکرد جنسی و شناختی شود(29).
سیستم آندوکرینی و متابولیکی بدن نیز از دیگر سیستم هایی است که تحت تأثیر بیماری مزمن کلیوی قرار می گیرد. بطوریکه با تجمع محصولات زائد حاصل از متابولیسم پروتئین و اورمی، سطوح کراتنین سرم، نیتروژن اوره خون (BUN)16 و اسید اوریک بالا می رود که تمامی این عوامل منجر به افزایش خطر نقرس می شوند. همچنین با وجود اورمی بافت های بدن نسبت به انسولین مقاوم می شوند که عدم تحمّل گلوکز و به دنبال آن سطوح بالاتر گلیسیرید خون و سطوح پایین لیپوپروتئین با حجم بالا (HDL)17 منجر به تشدید اترواسکلروز در این بیماران می گردد(6).
تأثیر بیماری مزمن کلیوی بر عملکرد جنسی و تولید مثل از جمله عوارضی است که نباید از نظر دور بماند. زیرا عملکرد غیر طبیعی غدد جنسی، افسردگی و پرکاری پاراتیروئید در هر دو جنس منجر به کاهش تمایلات جنسی و اختلال در عملکرد جنسی می شوند. زنان با کاهش هورمون های لوتئینی دچار سیکلهای قاعدگی بدون تخمک گذاری(29) و یا نامنظم، آمنوره(30) و حتی نازایی می گردند(27). حاملگی این بیماران کمتر به زایمان سالم ختم می شود. مردان نیز با کاهش سطوح تستوسترون و شمارش اسپرمی با ناتوانی جنسی مواجه می گردند(29).
در نهایت مبتلایان به بیماری مزمن کلیوی دچار تغییراتی در پوست به صورت رنگ پریدگی ناشی از آنمی و تجمع مواد متابولیکی، تورگور ضعیف(29)، خشکی پوست(26)، آتروفی غدد عرق(6 و 36) و خارش(26) می گردند. شبنم اورمیک ناشی از رسوب کریستال های اوره موجود در عرق، بر روی پوست بیماران اورمیک پیشرفته نیز از دیگر تظاهرات این بیماری در پوست است(29).
با توجه به موارد فوق درمان نارسایی کلیه با هدف کنترل علایم اورمی ، کاهش عوارض و ممانعت از بروز ضایعات طویل المدت آن و نیز کاهش سرعت سیر بیماری بایستی هر چه سریعتر صورت پذیرد. در مراحل ابتدایی، درمان بیماری های زمینه ای و عوامل منجر شونده به آسیب و تخریب بافت کلیه حائز اهمیّت است. عواملی همچون فشار خون بالا،

پایان نامه
Previous Entries پایان نامه با واژگان کلیدی طلاق بائن، طلاق رجعی، رسول خدا (ص) Next Entries پایان نامه با واژگان کلیدی فقهای امامیه، فقه امامیه، شرایط شاهد