پایان نامه ارشد رایگان درباره بیماران همودیالیزی، آنتروپومتریک، بیماران مبتلا

دانلود پایان نامه ارشد

تغذیهای همچون MAMC و( TIBC)41 داشت(پیوست3)(42).
پس از آن نوع دیگری از SGA تحت عنوان شاخص التهاب– سوءتغذیه (MIS)42 توسط کلانترزاده معرفی شد. یک ابزار کاملا ً کمّی که شامل 7 جزء اصلی SGA به همراه 3 جزء BMI، میزان آلبومین سرم و TIBC بود و هر قسمت این ابزار، امتیاز 0 ( حالت نرمال) تا امتیاز 3 (خیلی شدید) را داشت. جمع همه امتیازات ده جزء MIS از 0 تا 30 متغیر بودکه با افزایش امتیاز، درجه شدت سوء تغذیه، بیشتر می شد.(پیوست 4) اگر چه درستی هر دو شاخص DMS و MIS، نسبت به شاخص SGA تقریبا برابر هستند و مبزان همبستگی آنها با شاخص SGA نیز مشابه است، اما چون حساسیت شاخص DMS از شاخص MIS جهت تعیین سوءتغذیه بیشتر است لذا به نظر می رسد شاخص DMS در کارهای معمول بیمارستانی به منظور تعیین سوءتغذیه در بیماران همودیالیزی بهتر از شاخص MIS است(40و42و43و45).
بنابراین وجود یک ابزار ساده و آسان برای تشخیص بیماران در معرض خطر سوء تغذیه در بیمارستان برای اولویت بندی و افزایش کارایی خدمات تغذیه ای، بسیار ضروری است. تاکنون ابزارهای غربالگری متعددی در سطح بیمارستان ها طراحی شده اند. که از جهات مختلف ناقص هستند. مثلا دقت و حساسیت آنها مشخص نشده است. اعتبار، پایایی و مقرون به صرفه بودن آنها به اثبات نرسیده است، بیشتر بر پایه شواهد بالینی بوده اند یا برای گروههای بیماران خاصی کاربرد داشته اند. در برخی موارد اطلاعات کاربردی راجع به استفاده از ابزار وجود ندارد و در بعضی موارد، بسیار تخصصی بوده و از شاخص نهایی استفاده کرده اند که به طور معمول یا بلافاصله در دسترس نیستند.
بنابراین نیاز به پژوهش های گسترده ای جهت بررسی بهترین روش غربالگری احساس می گردد. در این پژوهش، ابزار SGA که یکی از ابزارهای ارزیابی وضعیت تغذیه ای بیماران تحت همودیالیز است، مورد بررسی قرار می گردد.

مروری بر مطالعات:
مطالعه و بهرهگیری از پژوهشهای مرتبط با موضوع مورد تحقیق نه تنها در شناسایی جنبههای مختلف موضوع مورد مطالعه مفید خواهد بود، بلکه مسیر فعالیتهای پژوهش آتی را نیز روشن می سازد(57). بدین منظور در این فصل پژوهش های انجام شده در زمینه عنوان تحقیق مورد بررسی قرار گرفته است. مرور بر مقالات نشان دهندهی این است که استفاده از SGA، به عنوان یک ابزار ارزیابی تغذیه برای بیماران مزمن کلیوی هم در عرصهی بالینی و هم تحقیقاتی در حال رشد است.
در طی 30 سال گذشته، روشهای ارزیابی مختلفی برای تشخیص بیماران مبتلا به سوءتغذیه یا در معرض خطر سوءتغذیه صورت گرفته است. متداولترین روش در این زمینه روش ارزیابی جامع ذهنی (SGA) است که یک روش کلینیکی معتبر و پایا جهت ارزیابی وضعیت تغذیه و تعیین سوءتغذیه در بیماران همودیالیزی است(17و25). در همین راستا جاناردهان43و همکاران در سال 2011 در هندوستان، پژوهشی با هدف بررسی وضعیت تغذیهای در بیماران مبتلا به مراحل نهایی نارسایی کلیوی در 66 بیمار مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی انجام دادند. بیماران همگی تحت همودیالیز بودند و به طور سرپایی مراجعه میکردند و در مدت زمان انجام این مطالعه تحت پیوند یا دیالیز صفاتی قرار نگرفتند. جمع آوری دادهها بهوسیله پرسشهایی مبنی بر اطلاعات دموگرافیک بیماران و مقیاس جامع ذهنی کمی (SGA-DMS)، جهت بررسی وضعیت تغذیهای بود . توصیف آماری وآنالیز رگرسیون با نرم افزارآماری مینی تب44 انجام گرفت.ارتباط معنیدار بین متغیرها وجود داشت.(05/0P ). از کل 66 بیمار مورد مطالعه ، 46 مرد(6/69 % ) با متوسط سنی( 3/14± 52/49 سال ) و 20 زن (3/30 %) با متوسط سنی( 4/±16 3/46 )سال بودند. اکثر بیماران مبتلا به سوءتغذیه شدید در دامنه سنی 70-51 سال بودند. 18 نفر از (27/27 %) بیماران به دیابت و 36 نفر (54/54 %) از آنها به فشار خون بالا و 12 نفر (18/18 %) به دیابت و فشار خون بالا مبتلا بودند. هیچ ارتباط معنی داری بین سن، جنس و امتیاز حاصل از SGA-DMS وجود نداشت. اگر چه مدت زمان و تعداد دفعات دیالیز بر روی وضعیت تغذیه ای تاثیرگذار است، هیچ ارتباط معناداری بین امتیاز SGA-DMS و مدت زمان و تعداد دفعات دیالیز یافت نشد. متوسط امتیاز SGA کسب شده توسط بیماران( 85/2± 9/17 :2/3 ± 3/17 در زنان و 6/2± 2/18 در مردان) بود. و بر اساس این مقیاس 91 درصد بیماران سوء تغذیه خفیف تا متوسط داشتند و تفاوت معنیداری بین زنان و مردان جهت ابتلا به سوءتغذیه وجود نداشت(12) .
سوءتغذیه یکی از پیش فاکتورهای مهم در افزایش خطر مرگ و میر بیماران همو دیالیزی میباشد که میتوان با ارزیابی جامع ذهنی (SGA)، وجود و شدت آن را تخمین زد. در این زمینه الهربی45 و همکاران در سال 2009 در عربستان پژوهشی را با هدف بررسی میزان شیوع سوءتغذیه در بین 315 بیمار مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی که تحت همودیالیز قرار گرفته بودند، انجام دادند. این پژوهش یک مطالعه توصیفی بود و بیماران با شرایط سنی 18 سال به بالا که به مدت حداقل 6 ماه تحت همودیالیز بوده و 3 بار در هفته دیالیز می شدند، به طور سرپایی مراجعه می کردند، بستری در بیمارستان نبوده و تحت تغذیه و ریوی یا روده ای نبودند. پس از کسب رضایت از بیماران جهت شرکت در مطالعه، اطلاعات دموگرافیک شامل جنس، سن، وضعیت تأهل، محل سکونت، وضعیت مسکن، تابعیت، تحصیلات، وضعیت استخدام، میزان درآمد خانواده، تعداد اعضای خانواده، علت اولیه نارسایی کلیوی، تعداد دفعات همودیالیز و مدت زمان ابتلا به بیماری کلیوی جمع آوری شد. ارزیابی وضعیت تغذیه ای بیماران با استفاده از مقیاس جامع ذهنی 7 نقطه ای (SGA 7 .Point) معاینات آنتروپومتریک و برخی از پارامترهای بیوشیمیایی صورت گرفت.
این مقیاس شامل دو بخش سابقه بالینی و معاینات جسمانی بود. بررسی سابقه بالینی بیمار شامل تغییرات وزن در 6 ماه گذشته، میزان دریافت رژیم غذایی ، علائم گوارشی، ظرفیت عملکردی و سایر بیماری های مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیمار بود. معاینات جسمانی بافت چربی زیر جلدی و عضلات در نواحی مختلف بررسی شد و هر یک از قسمتهای مربوط به مقیاس تغذیه ای فرد بود. امتیازات بالاتر بیانگر سوءتغذیه شدیدتر بود. درمعاینات آنتروپومتریک MAC46، 47TSF ، MAMC وBMI و از پارامترهای بیوشیمیایی آلبومین بررسی شدند. تجزیه و تحلیل آماری داده ها توسط نرم افزار 17 SPSS انجام شد. و تعیین رابطه بین متغیرها با استفاده از آزمون chi-square صورت گرفت. نتایج نشان داد که ارتباط معنی داری بین متغیرها وجود دارد (05/0 P). از270 بیمار شرکت کننده در این مطالعه، 1/61 درصد مرد و 9/38 درصد نفر آنها زن،. 3/69 درصد سن پایین تر از 55 سال، 7/30 درصد سن بالای 55 سال، 73 درصد بیماران متأهل، 1/94 درصد ساکن در شهر، 9/51 درصد دارای مسکن اجاره ای، 9/48 درصد با پنج نفر یا بیشتر زندگی می کردند، 1/34 درصد بی سواد، 7/80 درصد بیکار، 6/49 درصد درآمد کمتر از 3000 ريال داشتند، 3/53 درصد بیشتر از 5 سال بود که به بیماری کلیوی مبتلا بوده و تحت همودیالیز بودند و بیشتر از80 درصد از بیماران به بیماری مزمن دیگری به جزESRD مبتلا بودند. از قبیل فشار خون بالا (5/54 % )، دیابت (2/2 % ) یا فشار خون بالا و دیابت به همراه هم (4/17 % ). نتایج نشان داد طبق مقیاس SGA بیش از نیمی از بیماران (1/54 % )، درجات مختلفی از سوءتغذیه را داشتند و فقط 124 نفر (9/45%)، تغذیه خوبی داشتند. به طور معنیداری زنان بیش از مردان مبتلا به سوءتغذیه بودند. (001/0(p= و نیز به طور معنیداری میزان TSF در آنها بیش از مردان بود (01/0 = P ). به طور معنیداری سوءتغذیه در میان افراد بالای 55 سال بیشتر بود (001/0 = P). همچنین افراد با سن 55 سال به بالا به طور معنی داری میزان MAMC کمتری نسبت به افراد جوانتر داشتند. (01/0 = P). همچنین بیماران بی سواد نسبت به آنهایی که تحصیلات ابتدایی یا بالاتر داشتند ، سه برابر بیشتر دچار سوءتغذیه بودند(001/0 = P). کاهش در هر واحد BMI میزان ابتلا به سوءتغذیه در بیماران را 5/3 برابر افزایش میدهد (001/0 P). همچنین با کاهش در هر واحد TSFیا MAMC، خطر ابتلا به سوءتغذیه 1/1 برابر در بین بیماران افزایش مییابد(001/0= P)(39).
در رابطه با ارتباط بین ابزار جامع ذهنی (که یک روش نیم کمی برای ارزیابی وضعیت تغذیهای است) با دریافت غذا، سنجشهای آنتروپومتریک و پارامترهای بیوشیمیایی که از دیگر روشهای بررسی وضعیت تغذیه ای در بیماران همودیالیزی است، نیز مطالعاتی صورت گرفته است. در سال 2009، حبیبه ساهین48 و همکاران مطالعهای را با این هدف انجام دادند این مطالعه به صورت مقطعی بر روی 150 بیمار همودیالیزی (84 مرد و 66 زن) ، بین سال های 2006 -2005 درکایسری ترکیه انجام گرفت. دامنه سنی بیماران 80 – 18 سال ( 14/1 ± 4/50 ) بود که به مدت 30-1 سال دچار نارسایی مزمن کلیوی بوده و 5-1 سال( 3/0 ± 3/4 ) بود که تحت همودیالیز بودند و در هفته 4-1 بار (02/0±9/2) مراجعه میکردند. ( 8/37 % ) بیماران به فشار خون بالا و (7/ 36 %) به دیابت و (7/16 %) به بیماریهای قلبی عروقی مبتلا بودند. معیارهای ورود به مطالعه؛ سن 85-18 سال ، مرد و زن، همودیالیز برای حداقل 12 ماه، بدون ابتلا به عفونت که توانایی خوردن غذا را داشتند و معیارهای خروج هم شامل ابتلا به سپیس، شوک، استفاده از داروهای ضد التهاب استروئیدی و غیر استروئیدی، پیس میکر قلبی و دمانس پیشرفته بودند. فرمهای تغذیه دو روز در وسط هفته و یک روز درآخر هفته توسط پژوهشگران پرشد. میزان غذای مصرفی و انرژی بیماران با مقادیری که به آن ها توصیه شده بود مقایسه شد که این مقدار زیر (33 %) بود. سنجش های آنتروپومتریک مانندBMI ، وزن، (LBM)49، درصد چربی و پارامترهای بیوشیمیایی از فبیل گلوکز، آلبومین، تری گلیسریدها، سدیم، پتاسیم، فسفر، کلسیم، BUN، کراتینین و میزان کل پروتئین سرم، کلسترول، ترانسفرین و هموگلوبین مورد بررسی قرار گرفتند.
طبق نتایج بدست آمده، ( 3/47 % (بیماران تغذیه طبیعی (SGA-A)، ) 4/37 %) سوءتغذیه خفیف تا متوسط (SGA-B) و (3/15%) سوءتغذیه شدید داشتند. علی رغم وجود یک همبستگی منفی دریافت غذا، انرژی و امتیاز SGA (025/0 = P و003/0 = P)، ارتباطی بین دریافت کربوهیدرات، پروتئین و امتیاز SGA یافت نشد. و نیز یک همبستگی منفی بین SGA و پروتئین کل سرم (035/0 =P) آلبومین (024/0 =P) و میزان هموگلوبین (001/0 =P ) و یک همبستگی مثبت با CRP وجود داشت. هیچ ارتباطی بین SGA و سن، BMI، درصد چربی بدن وجود نداشت(41).
از آنجا که سوءتغذیه انرژی– پروتئین در بیماران همودیالیزی شایع است. و ابزارهای مختلفی جهت بررسی وضعیت تغذیهای بیماران همودیالیزی وجود دارند. در همین راستا مطالعاتی نیز در زمینه مقایسه روشهای مختلف تعیین سوءتغذیه انرژی– پروتئین شامل SGA ،DMS ، MIS وBMI صورت گرفته است که از آن جمله میتوان به پژوهشی که توسط هادی طبیبی و همکاران در سال 1389 در بیمارستان های تهران با هدف تعیین حساسیت، ویژگی، درستی، ارزش اخباری مثبت و منفی و نسبت درست نهایی مثبت و منفی روشهای DMS ،MIS و BMI در مقایسه با روش SGA (A/B/C) انجام شد، اشاره کرد.
در این مطالعه مقطعی ابتدا از روی فهرست بیماران همودیالیزی تحت پوشش50 مرکز دیالیز شهر تهران، فهرستی از بیماران با سن 18 سال یا بیشتر که حداقل شش ماه تحت همودیالیز قرار داشته اند و مبتلا به هپاتیت B و یا ایدز نبوده اند تهیه شد. سپس از میان 2302 بیمار همودیالیزی واجد شرایط برای این مطالعه ، با استفاده از نمونه گیری نظام مند و به طور تصادفی 328 بیمار همودیالیزی انتخاب شدند. تعداد نمونه لازم برای این مطالعه حدود 292 بیمار تعیین شد و این امر به دلیل احتمال عدم تمایل برخی بیماران جهت شرکت در این مطالعه بود. در این تحقیق ابتدا از بیماران همودیالیزی رضایت نامه آگاهانه کتبی اخذ شد و سپس بعد از 12 تا 14 ساعت ناشتایی، حدود 4 میلی لیتر خون قبل از اتصال به دستگاه دیالیز گرفته شد و اطلاعات عمومی در مورد هر بیمار در برگه جمع آوری داده ها ثبت شد. بعد از اتمام جلسه

پایان نامه
Previous Entries پایان نامه ارشد رایگان درباره رژیم غذایی، مواد غذایی، بیماران همودیالیزی Next Entries پایان نامه با واژگان کلیدی حکم طلاق، عقد ازدواج، طلاق رجعی