تمایزی به طور رسمی حمایت کند و به افزایش اعتبار طبقه بندی تشخیصی کمک کند. باوجود این، بازنگری، این بیان ساده منجر به تحقیق بار ارزش دیگری در مورد تفاوت‌های بین دو نوع اختلال نقص توجه شد که در هیچ جای دیگر مورد بررسی قرار نگرفته بود. این تحقیق ممکن است منجر به این نتیجه گیری شود که اختلال نقص توجه بدون بیش فعالی واقعاً یک اختلال توجه مجزا، متمایز و جدید است نه یک نوع فرعی مرتبط با یک اختلال خاص که هر دو دارای اختلال توجه هستند.
باوجود این، در طی چند سالی که برچسب اختلال نقص توجه مرسوم بود، این نگرانی به وجود آمد که مشکلات همراه با بیش فعالی و کنترل تکانه خصوصیات بسیار مهمی برای متمایز کردن این اختلال از حالات دیگر بوده و پیش بینی کننده خطرات رشدی بعدی هستند و بنابراین به نظر می‌رسد که این علایم برای دستیابی به فهرس اسامی این اختلال توجیه کننده باشند. در سال 1987، این اختلال در راهنمای تشخیصی آماری انجمن روان پزشکی امریکا به عنوان اختلال بیش فعالی نقص توجه تغییر نام یافت و فهرست ویژه ای از سه علامت اصلی همراه با آستانه معینی برای تشخیص آن مشخص گردید. آن چه در این جا مهم بود، طبقه بندی حالت اختلال نقص توجه بدون بیش فعالی بود، که بعدها به عنوان اختلال نقص توجه نامتمایز نامیده شد و در بخش جداگانه ای از راهنمای تشخیصی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی قرار داده شده است.در این زمان، تحقیقات کافی برای ارائه ملاک‌های تشخیصی مناسب وجود نداشت.
در خلال دهه 1980، گزارش‌هایی در مخالفت با این اعتقاد که اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی نوعی اختلال در توجه و تمرکز است، نه مشکلات انگیزشی به طور اعم و حساسیت ناپذیری نسبت به پیامدهای پاسخ به طور اخص مطرح شد. پژوهش ها نشان دادن که کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی به اندازه کودکان بهنجار به تغییر در وابستگی‌های تقویتی یا تنبیهی پاسخ نمی‌دهند – در شرایطی که به طور مداوم پاداش دریافت می‌کنند، عملکردهای این کودکان نسبت به کودکان بهنجار در تکالیف آزمایشی مختلف قابل تشخیص نیست ؛ اما هنگامی که الگوهای تقویت به پاداش سهمی یا شرایط خاموشی (بدون پاداش) تغییر می‌یابد کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی کاهش چشمگیری در عملکرد نشان می‌دهند. این شواهد نشان داد که نقایص شیوه‌های رعایت قوانین و آموزش‌های رفتاری آن ها مشخصه این کودکان است «بارکلی» (1981). هنگامی که قواعد مشخص کننده رفتار در برابر پیامدهای آنی مربوط به سایر رفتارها قرار می‌گیرد، این قواعد رفتار را حتی در کودکان بهنجار هم کنترل نمی‌کند. بنابراین، فرض می‌شود که رفتار انسان توسط قواعدی (و بازی) که از نظر رفتارگرایان «قاعده دستوری» نامیده می‌شود، شروع و حفظ می‌گردد، ممکن است در کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی صدمه ببیند.
بعد از گذشت یک دهه، محققانی که در مطالعه اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی از رویکرد پردازش اطلاعات استفاده می‌کردند، در اثبات این که مشکلات این کودکان در توجه به تکالیف در اصل مشکل توجه است، مشکلاتی داشتند. در عوض، مشکلات بازداری پاسخ و کنترل نظام حرکتی اعتبار بیشتری یافت. علاوه بر این، محققان دریافتند که مشکلات همراه با بیش فعالی و تکانشگری علائم جداگانه ای نیستند، بلکه یک بعد رفتار را شکل می‌دهند که قبلاً آن را به عنوان «عدم بازداری» توصیف کرده‌ایم. به نظر می‌رسد که علائم بیش فعالی و تکانشگری هر دو یک مشکل واحد و نشانه ای برای این اختلال هستند. همه این ها باعث ایجاد دو فهرست جداگانه علائم و آستانه ها برای اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی در راهنمای تشخیصی انجمن روان پزشکی امریکا شد. (یک فهرست برای بی توجهی و دیگری برای رفتار تکانشی –بیش فعالی). برخلاف نمونه‌های قبلی (راهنمای تشخیصی آماری انجمن روان پزشکی امریکا) ایجاد فهرست بی توجهی مجدداً تشخیص گروع فرعی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی را که عمدتاً شامل مشکلات مربوط به توجه بود امکان پذیر ساخت (اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی عمدتاً نوع بی توجهی را در برمی گرفت). این فهرست برای اولین بار امکان تمایز نوع فرعی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی را که عمدتاً شامل رفتار بیش فعالی-تکانشگری بدون بی توجهی بارز بود (یعنی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی که عمدتاً شامل نوع بیش فعالی تکانشگری بود ) امکان پذیر ساخت. کودکانی که مشکلات بارز هر دو نوع فرعی را دارند به عنوان نوع ترکیبی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی در نظر گرفته می‌شوند.
۲-۲- ویژگی های بالینی اختلال کمبود توجه- بیش فعالی
در طی دهه 1990، اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی به صورت نوعی ناتوانی خاص مرکز توجه قرار گرفت. ویژگی‌های معماگونه مرتبط با این اختلال، توصیف افراد مبتلا و مجموعه علائم آن، با تاریخی به قدمت 100سال در نوشته ها موجود است (بارکلی121، 1998). در یکی دو دهه اخیر، اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی مجموعه ای از علائم در نظر گرفته شد که همراه سایر اختلال‌های نظیر ناتوانی‌های یادگیری و اختلالات هیجانی-رفتاری هستند. در سال‌های بعد، با این اختلال به طور روزافزونی به صورت یک ناتوانی مجزا و متمایز برخورد شده است، اگرچه هنوز در قانون آموزش افراد با ناتوانی ها چنین نگاهی به مساله وجود ندارد (وزارت آموزش و پرورش ایالات متحده، 2000).
افراد با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی ممکن است ویژگی‌هایی از قبیل رفتار تکانشی غیرعادی، بی قراری یا بیش فعالی، ناتوانی در تمرکز توجه، یا ترکیبی از این گونه رفتارها را نشان دهند. در بسیاری از موارد، این اختلال را با آن چه که مشاهده می‌کنیم تعریف می‌کنیم – بیش فعالی، رفتار آزارشی122 و حتی رفتار پرخاشگری. درحقیقت، اختلال نارسایی توجه گونه ای از فرآیندهای جسمانی (نظیر اختلال عصبی یا شیمیایی) است که با عوامل اجتماعی، روان شناختی یا محیطی (مانند سرخوردگی، انزوای اجتماعی و ضعف آموزشی) در تعامل است. پژوهش‌گران ضمن مطالعه چنین رفتارهایی، شروع به نگریستن به ورای این ویژگی ها و مفهوم سازی این ناتوانی به صورت اختلال شدید خود-گردانی، کنترل تکانش ها، دامنه توجه و سطح فعالیت کرده‌اند. سوابق پژوهشی در مورد اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی با مطالعه بر روی مفاهیمی هم چون کارکردهای اجرایی123 یعنی توانایی بازبینی و اداره رفتار خود، توجه فزاینده به کنترل تکانش ها و فکر کردن در مورد پیامد اعمال خود را منعکس می‌سازد (بارکلی،1998؛ فلک124،1998؛ اسپلتز125، 1999).
افراد با اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی اغلب علائمی دارند که به قدر کافی شدید است ، به نحوی با عملکرد و فعالیت‌های زندگی فرد تداخل می‌کند. کودکان دارای این اختلال اغلب در مدرسه با مشکلات قابل توجهی روبه رو هستند و هم به لحاظ آموزشی و هم از نظر اداره کلاس، همواره چالش قابل ملاحظه ای را در مقابل معلمان قرار می‌دهند. چنین کودکانی ممکن است داخل یا بیرون از صندلی‌شان باشند، ممکن است دیگران را اذیت کنند، یا حتی رفتارهای پرخاشگرانه ای نظیر زدن یا کشیدن مو انجام دهند. آن ها ممکن است نتوانند به درس معلم توجه کنند و قبل از آن که دستوری کامل شود تکانشگری بر روی تکلیف شروع شود. در بسیاری از موارد تکلیف کامل نمی‌شود، به این دلیل که کودک هدف کار را نشنیده است یا به این خاطر که به فعالیت دیگری که توجه سرگردان او را تسخیر کرده، پریده است.
اگرچه بخش عمده ای از توجه مربوط به این اختلال نارسایی بر کودکان و نوجوانان متمرکز شده است اما این مساله بر این بزرگسالان نیز مشکلات عمده ای به بار می‌آورد. برخی از پژوهش‌گران برآورد می‌کنند که این اختلال برای نیمی از افرادی که در دوران کودکی دارای اختلال بوده‌اند نوعی ناتوانی مادام العمر است (آستین،1999؛ مانچینی، ون آمرینگن، اوکمن،فیگویزدو،1999؛ و سیلور126 1999). در دوران بزرگسالی، این اختلال موجب آسیب در تمرکز طولانی و کافی بر روی شغل خاص می‌شود و پیگیری کارها را تا اتمام آن ها با مشکل مواجه می‌سازد. چنین فردی در شغل خود ممکن است از تکلیفی به تکلیف دیگر بپرد و پیشرفت ناچیزی در هر یک از آن ها داشته باشد و هیچ کدام را تا آخر ادامه ندهد. چنین افرادی ممکن است حین بحث با سرپرستشان در توجه کردن مشکل داشته باشند. اگرچه این نوع کارگران ممکن است مهارت‌های خوب-تمرین شده ابقای اجتماعی نظیر سرتکان دادن و نگاه کردن به رئیس را نشان دهند اما فکرشان در جای دیگر پیرامون ملغمه ای از وظایف ناتمام می‌گردد.
۲-۳- تعاریف اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی
ویژگی‌های اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی اغلب در زمینه سایر ناتوانی‌های مهمی توصیف شده است که همبودی قابل ملاحظه ای با آن دارد و بیش از همه شامل ناتوانی‌های یادگیری و اختلال‌های هیجانی و رفتاری است. در میان تعریف‌های موجود از این اختلال نارسایی تعریفی که توسط انجمن روانپزشکی آمریکا در ویرایش پنجم کتاب راهنمایی تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی ارائه شده است بیشترین مورد استفاده را دارد (انجمن روانپزشکی آمریکا،20۱۳). تعریف این انجمن در جدول 1-7 آورده شده است.
انجمن روانپزشکی آمریکا در معیارهای توصیفی و تشخیصی خود، سه زیر نوع برای اختلال نارسایی در نظر می‌گیرد: 1.اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی یا نوع ترکیبی 2.اختلال از نوع بی توجهی و 3. اختلال از نوع بیش فعالی-تکانشگری (انجمن روانپزشکی آمریکا،20۱۳). اگرچه بسیاری از افراد نشانه‌هایی نشان می‌دهند که ترکیبی از بی توجهی، تکانشگری و بیش فعالی است، اما برخی دیگر ویژگی غالبی دارند که با یکی از این سه زیر نوع مطابقت دارد.
جدول1-2
تعریف انجمن روانپزشکی آمریکا از اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی(انجمن روانپزشکی آمریکا،20۱۳).
معیار
توصیف
معیار الف
ویژگی اصلی اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی عبارت است از الگوی دائمی بی توجهی و/بیش فعالی- تکانشگری که از آن چه نوعاً در افراد قابل مقایسه رشدی مشاهده می‌شود فراوان تر و شدیدتر است
معیار ب
برخی از نشانه‌های بیش فعالی-تکانشگری یا بی توجهی که این آسیب را به وجود می‌آورد باید قبل از ۱۲سالگی وجود داشته باشند. اگرچه بسیاری از این افراد زمانی تشخیص داده می‌شوند که این نشان ها چندین سال در آن ها وجود داشته است
معیار پ
آسیب‌های ناشی از نشانه ها باید دست کم در دو موقعیت مانند خانه و مدرسه یا محل کار وجود داشته باشد.
معیارت
باید از نظر رشد مناسب اجتماعی،تحصیلی یا شغلی،شواهد واضحی از تداخل با کارکرد فرد وجود داشته باشد.
معیار ث
این اختلال به تنهایی در سیر اختلال رشدی فراگیر127، اسکیزوفرنی یا سایر اختلال‌های روان پریشی رخ نمی‌دهد و با اختلال های روانی دیگر(نظیر اختلال خلقی128،اختلال اضطرابی،اختلال گسستگی129 یا اختلال شخصیت) توجیه نمی‌شود.
۲-۴- معیارهای تشخیصی اختلال نارسایی توجه/بیش فعالی
الف) یا (یک) یا (دو)
یک) شش مورد یا بیشتر از نشانه‌های زیر در مورد بی توجهی که باید برای دست کم شش ماه و به شکلی غیرعادی و نامتناسب با سطح رشدی کودک وجود داشته باشد.
بی‌توجهی
1. اغلب نمی‌تواند به جزبیات توجه کند و از روی بی دقتی در کارهای مدرسه، شغلی یا سایر فعالیت ها اشتباه می‌کند.
2. در انجام تکالیف و بازی ها اغلب نمی‌تواند توجهش را حفظ کند.
3. اغلب به نظر می‌رسد که وقتی به طور مستقیم مورد خطاب قرار می‌گیرد،نمی‌شنود.
4. اکثر وقت ها از دستورالعمل ها پیروی نمی‌کند و از عهده اتمام تکلیف‌های مدرسه،وظایف شغلی یا سایر فعالیت ها برنمی آید (که این به خاطر نافرمانی یا ناتوانی در پیروی از دستورها نیست).
5. اغلب در سازماندهی تکلیف ها و فعالیت‌هایش با مشکل مواجه است.
6. اغلب از درگیرشدن در تکلیف‌هایی که مستلزم تلاش ذهنی پایدار است (مانند تکلیف مدرسه یا تکلیف خانه) خودداری کرده یا بیزاری و بی میلی نشان می‌دهد.
7. اغلب وسایل لازم برای انجام تکلیف ها و فعالیت ها را گم می‌کند(مانند اسباب بازی ها،تکلیف مدرسه،مداد،کتاب و سایر وسایل)
8. اغلب به راحتی به وسیله محرک‌های
