پایان نامه ارشد با موضوع افراد مبتلا، عوامل خطر

دانلود پایان نامه ارشد

. عوارض چشمي ديابت با وجود تنظيم به ظاهر مناسب قند خون در حدود بيست سال پس از آغاز ديابت به وجود مي آيد . پيش آگهي درگيري چشمي در ديابت نوع دو بهتر از نوع يک است.
ديابت سبب عوارض چشمي زير مي‌شود:
رتينوپاتي ديابتي
نابينايي در ديابت عمدتا در نتيجه رتينوپاتي يپش رونده ديابتي و ايجاد ادم (تورم) قابل ملاحظه ماکولا (لکه زرد واقع روي شبکيه) از نظر باليني رخ مي دهد و شدت رتينوپاتي بيشتر به مدت بيماري بستگي دارد تا شدت آن . تنظيم مناسب قند خون ايجاد رتينوپاتي و ساير عوارض ديابت را به تاخير مي اندازد.
رتينوپاتي ديابتي به دو مرحله غير پروليفراتيو و پروليفراتيو تقسيم بندي مي شود:

در ديابت جوانان رتينوپاتي اغلب از نوع پروليفراتيو در افراد مسن اغلب از نوع غير پروليفراتيو است . در اين دسته خطر کاهش شديد ديد مرکزي در نتيجه آسيب به لکه زرد شبکيه وجود دارد . رتيونوپاتي ديابتي در حقيقت نوعي درگيري عروق کوچک است که با تخريب عروق کوچک و انسداد آن‌ها مشخص مي شود(17)

الف – رتينوپاتي غير پروليفراتيو
رتينوپاتي غير پروليفراتيو معمولا در اواخر دهه اول يا اوايل دهه دوم بيماري ظاهر شده و مشخصات آن عبارتند از :
ميکرو آنوريسم هاي عروقي شبکيه (آسيب ديواره عروق شبکيه و در نتيجه افزايش قطر آنها) ، خون ريزي هاي نقطه اي و لکه هاي پشم پنبه اي در اين بيماري مويرگ ها دچار اختلال ساختماني شده و نفوذپذيري جدار آنها افزايش مي يابد و ممکن است خون ريزي در سطوح مختلف شبکيه ايجاد شود . شايع ترين علت از دست رفتن بينايي در بيماران مبتلا به رتينوپاتي ديابتي غير پروليفراتيو ورم لکه زرد شبکيه (ادم ماکولا) است . شيوع ادم ماکولا در بيماارن مبتلا به رتينوپاتي ديابتي 10 درصد است (17 و 5)
رتينوپاتي غير پروليفراتيو خفيف به تدريج به سمت بيماري پيشرفته تري سير مي کند که ويژگي هاي آن شامل تغيير در قطر وريدها ، ناهنجاريهاي مربوط به عروق کوچک داخل شبکيه و ميکرو آنوريسم هاي بسيار زياد و خون ريزي هاي متعدد است . با پيشرفت بيماري عروقي و انسداد عروق کم خوني شبکيه نيز رخ مي دهد(17)
ب – رتينوپاتي ديابتي پروليفراتيو
شديدترين عوارض چشمي ديابت به رتينوپاتي ديابتي پروليفراتيو (تکثير شونده) مربوط مي شوند
در اين رتينوپاتي ديابتي پروليفراتيو در نتيجه کم خوني پيش رونده شبکيه عروق جديدي تشکيل مي شوند که سرم پروتئين ها و فلوئورسين از جدار آن نشت مي کند . ظاهر شدن عروق جديد در پاسخ به کاهش اکسيژن رساني به شبکيه شاه علامت رتينوپاتي ديابتي پروليفراتيو است . اين عروق تازه تشکيل شده ممکن است در عصب بينايي يا ماکولا ايجاد شده و به سادگي پاره شوند و اين مي تواند موجب خونريزي زجاجيه فيبروز و سرانجام کنده شدن يا پارگي شبکيه گردد . ممکن است به سبب خونريزي ناگهاني زجاجيه ناگهان بينايي از دست برود . درمان شامل فتوکواگولاسيون (ايجاد انعقاد در عروق با استفاده از ليزر) تمام شبکيه با ليزر آرگون است(18)
همه افراد مبتلا به رتينوپاتي غير پروليفراتيو دچار رتينوپاتي پروليفراتيو نخواهند شد ولي هرچه بيماري رتينوپاتي غير پروليفراتيو شديدتر باشد احتمال تبديل آن به حالت رتينوپاتي پروليفراتيو طي مدت پنج سال افزايش پيدا مي کند
طول مدت ديابت و ميزان تنظيم گلوکز خون بهترين نشانگرهاي پيش بيني بروز رتينوپاتي هستند . رتينوپاتي غير پروليفراتيو تقريبا در تمام افرادي که بيش از بيست سال مبتلا به ديابت بوده اند مشاهده مي شود . (در ديابت نوع يک ميزان بروز طي پنج سال بيست و پنج درصد و پانزده سال هشتاد درصد است) (18)
تغييرات عدسي چشم
الف- آب مرواريد (کاتاراکت)
در ديابت شديد جوانان گاه نوعي آب مرواريد دو طرفه با شيوعي سريع ايجاد مي شود به طوري که ممکن است عدسي در مدت چند هفته کاملا کدر شود
ب- آب مرواريد ناشي از افزايش سن (شايع)
آب مرواريدهاي معمولي ناشي از افزايش سن در افراد مبتلا به ديابت زودتر به وجود مي آيند و شايع ترند
ج- تغييرات ناگهاني قدرت انکساري عدسي
اگر ديابت به خوبي مهار نشود تغييرات قند خون ميتواند سبب تغيير قدرت انکساري عدسي شده و به تاري ديد بينجامد(5)
تغييرات عنبيه
الف – کاهش واکنش مردمک
در اثر رسوب گليکوژن يا نوروپاتي ديابتي
ب- ايجاد عروق خوني در عنبيه
در اثر کم خوني شبکيه که مي تواند منجر به ايجاد آب سياه چشم (گلوکوم) شود(8)
4-6-1 فلج عضلات چشم:
اين عارضه در نتيجه درگيري عصب اين عضلات پديد مي آيد و با شروع ناگهاني دوبيني مشخص مي شود . در صورت درگيري عصب سوم مغزي درد علامتي بارز است (8)
5-6-1 نوروپاتي اپتيک:
در اثر سکته انفارکتوس عصب بينايي ايجاد مي شود(8)
6-6-1 عوارض کليوي ديابت ميلتوس:
تقريبا 25 تا 30 درصد نارسايي کليه در کشور ما به علت ديابت است . همچنين نفروپاتي ديابتي علت اصلي نارسايي کليوي (ESRD) 15در ايالات متحده و علت اصلي معلوليت ها و مرگ و مير مرتبط با ديابت است . وجود پروتئين در ادرار در افراد مبتلا به ديابت با کاهش چشمگير ميزان بقا و افزايش خطر بيماريهاي عروقي همراه است . افراد مبتلا به نفروپاتي ديابتي تقريبا هميشه رتينوپاتي ديابتي نيز دارند . کشيدن سيگار کاهش عملکرد کليوي را تشديد مي کند . پس از گذشت پنج تا ده سال از ديابت نوع يک در تقريبا چهل درصد افراد دفع مقادير کمي از آلبومين از طريق ادرار (ميکرو آلبومينوري) شروع مي شود (8)
ميکرو آلبومينوري عبارت است از دفع 30 تا 300 ميلي گرم آلبومين در روز در يک نمونه ادرار بيست و چهار ساعته ، ظهور ميکرو آلبومينوري در ديابت نوع يک يکي از علايم پيش بيني کننده مهم پيشرفت به طرف پروتئينوري واضح (بيشتر از 300 ميلي گرم در روز) است . هنگامي که پروتئينوري واضح ايجاد مي شود تقريبا پنجاه درصد بيماران طي مدت هفت تا ده سال به بيماري مرحله نهايي کليوي مي رسند . تغييرات بيماري زاي اوليه و اختلالات دفع آلبومين در صورتي که گلوکز پلاسما در حد طبيعي نگه داشته شود قابل برگشت خواهد بود . ولي پس از آشکار شدن نفروپاتي تغييرات بيماري زا احتمالا برگشت ناپذير مي شوند (95). نفروپاتي که معمولا در ديابت نوع دو به وجود مي آيد از جهات زير با نفروپاتي ايجاد شده در ديابت نوع يک تفاوت دارد
ميکرو آلبومينوري يا نفروپاتي آشکار ممکن است هنگام تشخيص ديابت نوع دو وجود داشته باشند که نشانگر دوره طولاني بدون علامت اين بيماري است
فشار خون بالا بيشتر با ميکرو آلبومينوري يا نفروپاتي آشکار ناشي از ديابت نوع دو همراهي دارد
در ديابت نوع دو وجود ميکرو آلبومينوري ارزش پيش بيني کننده کمتري براي پيشرفت به طرف نفروپاتي آشکار دارد . (19)
7-6-1 نوروپاتي در ديابت مليتوس:
در نوروپاتي کارکرد اعصاب دچار اشکال مي شود . نوروپاتي ديابتي تقريبا در پنجاه درصد افراد مبتلا به ديابت نوع يک و دو طولاني مدت ديده مي شود . عوامل مختلفي در ايجاد نوروپاتي ديابتي موثرند که از ميان آنها مي توان قند خون و فشار خون بالا را در افراد ديابتي نام برد . فشار خون بالا ممکن است باعث از بين رفتن رگهاي خوني عمل کننده اکسيژن و مواد غذايي به اعصاب شود . فشار بالا خود سبب تخريب اعصاب نيز مي شود . همچنين قند خون بالا روي بعضي فعاليتهاي شيميايي اعصاب اثر مي گذارد (18)
علامتهاي نوروپاتي ديابتي گوناگون است . بي حسي و کرختي در پاها اغلب نخستين علامت هاست . برخي افراد هيچ گونه علامتي ندارند در حالي که بعضي ديگر به علت علامت هاي نوروپاتي به شدت ناتوان مي شوند . نوروپاتي ممکن است در عده اي موجب پيدايش درد و در گروهي ديگر سبب بي حسي نسبت به درد گردد . علامت هاي نوروپاتي در ابتدا اغلب خفيف بوده و تا مدت ها فرد متوجه آنها نمي شود.
علامت هاي نوروپاتي بيشتر شامل کاهش حس و گاهي درد در دست ها و پاها و ساق پا است . آسيب عصبي ناشي از ديابت مي تواند سبب مشکلاتي در دستگاه گوارش قلب و کارکرد جنسي شود و موجب سوء هاضمه اسهال يا يبوست ، عفونت مثانه کاهش قدرت جنسي و تعريق بيش از حد گردد . در بعضي افراد ممکن است ضعف و تحليل عضلات نيز مشاهده شود . علامت هاي نوروپاتي با توجه به نوع اعصابي که درگير مي شوند متفاوت است . اين اختلال ممکن است بصورت نوروپاتي (آسيب اعصاب متعدد) منونوروپاتي (آسيب يک عصب) يا نوروپاتي اتونوم (آسيب اعصاب خودکار بدن) تظاهر نمايد . مانند ساير عوارض ديابت بروز نوروپاتي به طول مدت ديابت و روش تنظيم گلوکز خون در ارتباط است (20)

1-7 نوروپاتي محيطي در ديابت:
1-7-1 پلي نوروپاتي و مونونوروپاتي:
نورو پاتي ديابتي يكي از عوارض شايع بيماري ديابت است كه در 50 % مبتلايان ديده مي شود. اين اختلال ، در بيماران ديابتي نوع ? عارضه اي ديررس و بر عكس در افراد ديابتي نوع ?? يك يافته زودرس مي باشد ، در بيماران ديابتي نوع دو تقسيم بندي اوليه نوروپاتي ديابتي شامل نوروپاتي حسي- حركتي و اتونوم مي باشد. بيماران ممكن است فقط يك نوع و يا هر سه نوع از نوروپاتي را نشان دهند. نوروپاتي قرينه ديستال شايع ترين نوروپاتي است.
نوروپاتي ديابتي ميتواند به صورت اختلال حركتي، ايسكمي قلبي پنهان، افت فشار خون وضعيتي، اختلال وازوموتور، افزايش تعريق، اختلال عملكرد مثانه و اختلالات جنسي ظهور يابد. كنترل دقيق قند خون و مراقبت روزانه پاها، كليد اصلي پيشگيري از مشكلات نوروپاتي ديابتي است.
ديابت قندي از معضلات مهم سلامت جامعه جهاني است كه شيوعي بين- 8 5درصد در نقاط مختلف ايران دارد(10) نوروپاتي ديابتي يكي از شايع ترين عوارض ميكر وواسكولار ديابت است.
نوروپاتي قرينه ديستال و پلي نوروپاتي شايع ترين انواع نوروپاتي ديابتي هستند كه موجب ناتواني قابل توجهي مي شونددرد شديد كاهش و فقدان حس و افزايش خطر ايجاد زخم پا و آمپوتاسيون از عوارض نوروپاتي ديابتي است. (21) در مطالعه اي در دانشگاه علوم پزشكي تهران، زخم پاي ديابتي در 15 % موارد كاهش يافت كه به علت كنترل بهتر بيماران و محدود كردن آمپوتاسيون است بروز پلي نوروپاتي در بيماران ديابتي % 10 – 50 است نوروپاتي در 10% بيماران در زمان تشخيص وجود دارد. به طور كلي 50 % آنها پس ازگذشت 25 سال از بيماري به آن مبتلا خواهند شد خطر قطع پا درتمام طول زندگي در بيماران مبتلا به پلي نوروپاتي 15 % است اولين مرحله در ايجاد زخم پا و قطع آن، پلي نوروپاتي است. نوروپاتي با ايجاد بيحسي در پا و اختلال در درك حس عمقي، پا را در معرض ايجاد زخم قرار ميدهد. زيرا با ايجاد بي حسي و نقص در درك حس عمقي وزن و بار اضافي و نامناسب به پاها تحميل مي شود و زخم درمناطقي كه دقيقاً نقطه انتقال فشار هستند ايجاد مي شود(22). به نظرمي رسد عوامل خطر آترواسكلروز پيشرفت نور وپاتي ديابتي را تسريع مي كنند. يكي از انواع نوروپاتي ديابتي مونو نوروپاتي است كه با پر فشاري خون، هيپرليپيدمي و مصرف سيگار در ارتباط است. درمطالعه اي كه در مركز تحقيقات غدد و متابوليسم دانشگاه علوم پزشكي تهران انجام گرفت، بين سن، جنس، ميزان كنترل ديابت و مدت ابتلا به ديابت با نوروپاتي، ارتباط وجود داشت هر چند دربسياري از موارد نمي توان از نوروپاتي ديابتي پيشگيري كرد، اما امكان آن وجود دارد كه با يك برخورد مناسب پيشگيرانه و درماني و نيز آموزش و اطلاع رساني كافي به بيماران به نحو قابل ملاحظه اي اين عوارض را كاهش داد.) 22). تقسيم بندي نوروپاتي ديابتي شامل نوروپاتي حسي- حركتي و نوروپاتي اتونوم ميباشد كه بيماران ديابتي ممكن است. فقط يك نوع و يا همه انواع نوروپاتي را نشان دهند . نوروپاتي حسي شامل سه گروه مي باشد: پلي نوروپاتي قرينه ديستال، نوروپاتي موضعي، نوروپاتي آميوتروفي. نوروپاتي حركتي در مواردي است كه اختلال عملكرد عضله به وضوح وجود داشته باشد. نوروپاتي سيستم عصبي خودكار بر اساس دستگاهي كه درگير مي كند طبقه بندي مي شود. در نوروپاتي حسي، اعصابي كه داراي آكسون طويل تري هستند، زودتر آسيب مي بينند، مانند اختلال حسي دستكش و جوراب. آسيب اعصاب كوتا هتر سبب اختلال در حس لمس سطحي، درد، دما و ارتعاش مي شود. آسيب اعصاب طويلتر سبب اختلال درك حس لرزش، موقعيت و نيروي وارد

پایان نامه
Previous Entries پایان نامه ارشد با موضوع افراد مبتلا، عروق کرونر، هورمون رشد، عروق کرونر قلب Next Entries پایان نامه ارشد با موضوع افراد مبتلا، اختلال درد، عوامل خطر، تستوسترون