عینک اصلاح می شوند) ( توضیح دهید):…….
…………………………………………………………………………………
0 1 2 ه) کهیر یا سایر ناراحتی های پوستی
0 1 2 و) دل درد
0 1 2 ز) استفراغ، بالا آوردن
0 1 2 ح) سایر موارد ( توضیح دهید):…………………
…………………………………………………………………………………
0 1 2 57- به دیگران حمله می کند.
0 1 2 58- بینی، پوست یا سایر قسمت های بدنش را می گیرد و فشار می دهد ( توضیح دهید).
…………………………………………………………………………………
0 1 2 59- در ملاء عام با اعضای تناسلی اش بازی می کند.
0 1 2 60- با اعضای تناسلی اش زیاد بازی میکند
0 1 2 61- تکالیف درسی اش را خوب انجام نمی دهد.
0 1 2 62- در هماهنگی و تعادل ضعف دارد یا دست و پا چلفتی است.
0 1 2 63- ترجیح می دهد با بچه های بزرگ تر از خودش باشد.
0 1 2 64- ترجیح میدهد با بچه های کوچک تر از خودش باشد.
0 1 2 65- از صحبت کردن امتناع می کند.
0 1 2 66- اعمال خاصی را بارها و بارها تکرار می کند، وسواس عملی ( توضیح دهید)……………………….
………………………………………………………………………………….
0 1 2 67- از خانه فرار می کند.
0 1 2 68- زیاد جیغ و داد می کند.
0 1 2 91- در مورد کشتن خودش صحبت میکند
0 1 2 92- در خواب راه می رود و یا حرف میزند
( توضیح دهید)………………………………………………………..
0 1 2 93- زیاد حرف می زند.
0 1 2 94- زیاد سر به سر دیگران می گذارد.
0 1 2 95- قشقرق راه می اندازد یا تندخو است.
0 1 2 96- درباره مسائل جنسی زیاد فکر میکند
0 1 2 97- دیگران را تهدید می کند.
0 1 2 98- انگشت شست خود را می مکد.
0 1 2 99- سیگار یا قلیان می کشد، تنباکو می جود، انقیه استنشاق می کند.
0 1 2 100- در خواب به رفتن مشکل دارد (توضیح دهید )………………………………………………………..
0 1 2 101- از مدرسه فرار می کند یا در میرود.
0 1 2 102- دچار کم فعالیتی، کندی حرکت یا کمبود انرژی است.
0 1 2 103- ناراحت، غمگین یا افسرده است.
0 1 2 104- فوق العاده پر سر و صدا است.
0 1 2 105- از داروها و مواد مخدر ( به غیر از مشروبات الکلی و یا تنباکو ) برای مقاصد غیر پزشکی استفاده می کند ( توضیح دهید)……………….
………………………………………………………………………………….
0 1 2 106- اموال عمومی را تخریب می کند.
0 1 2 107- در طول روز خودش را خیس میکند
0 1 2 108- رختخوابش را خیس می کند.
0 1 2 109- نق نق می کند یا غر می زند.
0 1 2 110- آرزو می کند از جنس مخالف باشد.
0 1 2 111- گوشه گیر است، با دیگران رابطه نزدیکی دارد.
0 1 2 112- نگران است.
0 1 2 113- اگر فرزند شما مشکلات دیگری دارد که به آنها اشاره نشده لطفا بنویسید.
1-
2-
پرسش نامه ی عدم انعطاف پذیری روان شناختی در درد(PIPS)
کودک عزیزم :
در این پرسش نامه چندین عبارت در مورد برخی رفتار های شما وجود دارد . در مقابل هر عبارت گزینه هایی تنظیم شده است . این گزینه ها به این شکل است : ” کاملا درست است ” ، ” گهگاهی درست است ” ، “کمی درست است ” ، ” به طور متوسط درست است “، ” کمی نادرست است ” ، ” گهگاهی نادرست است ” و ” کاملا نادرست است “. عزیزم از تو می خواهم که هر عبارت را به ترتیب و با دقت بخوانی . سپس یکی از گزینه هایی را که در مقابل آن عبارت نوشته شده است ، با توجه به شرایط خودت انتخاب کن و علامت ضربدر ( × ) بزن . حتما توجه داشته باش که عبارتی را جا نیندازی . از اینکه به این پرسش نامه پاسخ دادی بسیار ممنونم . موفق باشی .
گزینه ها
عبارت ها
کاملا نادرست است
7
گهگاهی نادرست است
6
کمی نادرست است
5
به طور متوسط درست است
4
کمی درست است
3
گهگاهی درست است
2
کاملا درست است
1
تقریبا هر کاری از دستم برآید انجام می دهم تا از درد خلاص شوم
1
کاملا نادرست است
7
گهگاهی نادرست است
6
کمی نادرست است
5
به طور متوسط درست است
4
کمی درست است
3
گهگاهی درست است
2
کاملا درست است
1
برای اینکه درد نداشته باشم حتی کارهایی را که واقعا برایم مهم است انجام نمی دهم
2
کاملا نادرست است
7
گهگاهی نادرست است
6
کمی نادرست است
5
به طور متوسط درست است
4
کمی درست است
3
گهگاهی درست است
2
کاملا درست است
1
وقتی درد دارم از افراد دیگر دوری می کنم
3
کاملا نادرست است
7
گهگاهی نادرست است
6
کمی نادرست است
5
به طور متوسط درست است
4
کمی درست است
3
گهگاهی درست است
2
کاملا درست است
1
برایم مهم است که یاد بگیرم چگونه دردم را کنترل کنم
4
کاملا نادرست است
7
گهگاهی نادرست است
6
کمی نادرست است
5
به طور متوسط درست است
4
کمی درست است
3
گهگاهی درست است
2
کاملا درست است
1
برایم مهم است بدانم چرا درد دارم
5
کاملا نادرست است
7
گهگاهی نادرست است
6
کمی نادرست است
5
به طور متوسط درست است
4
کمی درست است
3
گهگاهی درست است
2
کاملا درست است
1
من از جمله های زیر استفاده می کنم : ” تحمل درد را ندارم ” ، ” به اندازه ی کافی خوب نیستم ” ، ” وقت ندارم ” ، ” شجاع نیستم ” ، ” خیلی درد دارم ” ، ” احساس خیلی بدی دارم ” ، ” از درد خوشم نمی آید “
6
کاملا نادرست است
7
گهگاهی نادرست است
6
کمی نادرست است
5
به طور متوسط درست است
4
کمی درست است
3
گهگاهی درست است
2
کاملا درست است
1
وقتی درد دارم احساس خشم می کنم
7
کاملا نادرست است
7
گهگاهی نادرست است
6
کمی نادرست است
5
به طور متوسط درست است
4
کمی درست است
3
گهگاهی درست است
2
کاملا درست است
1
از انجام کارهایی خودداری می کنم که احتمال دارد در من درد ایجاد کند یا درد من را بیشتر کند
8
کاملا نادرست است
7
گهگاهی نادرست است
6
کمی نادرست است
5
به طور متوسط درست است
4
کمی درست است
3
گهگاهی درست است
2
کاملا درست است
1
به خاطر دردم از انجام کارهای برنامه ریزی شده ، خودداری می کنم
9
کاملا نادرست است
7
گهگاهی نادرست است
6
کمی نادرست است
5
به طور متوسط درست است
4
کمی درست است
3
گهگاهی درست است
2
کاملا درست است
1
تلاش زیادی برای مبارزه با درد می کنم
10
کاملا نادرست است
7
گهگاهی نادرست است
6
کمی نادرست است
5
به طور متوسط درست است
4
کمی درست است
3
گهگاهی درست است
2
کاملا درست است
1
درد در زندگی ام تصمیم می گیرد نه خودم
11
کاملا نادرست است
7
گهگاهی نادرست است
6
کمی نادرست است
5
به طور متوسط درست است
4
کمی درست است
3
گهگاهی درست است
2
کاملا درست است
1
برای پیش رفتن کارهایم ، اول لازم است بدانم مشکل چیست
12
کاملا نادرست است
7
گهگاهی نادرست است
6
کمی نادرست است
5
به طور متوسط درست است
4
کمی درست است
3
گهگاهی درست است
2
کاملا درست است
1
به خاطر دردم ، برای آینده برنامه ای نمی ریزم
13
کاملا نادرست است
7
گهگاهی نادرست است
6
کمی نادرست است
5
به طور متوسط درست است
4
کمی درست است
