منبع پایان نامه درباره سلسله مراتب، کاهش اضطراب، گروه کنترل، سلامت روان

دانلود پایان نامه ارشد

هاي اجتماعي و مداخلات شناختي- رفتاري ميتوانند به طور مکمل عمل کنند.

2-1-10-3- گروه درماني شناختي- رفتاري (CBGT)
مداخلات شناختي- رفتاري به عنوان درمان هاي خود اتکا225 در اختلال اضطراب اجتماعي مؤثر بودهاند. CBT (درمان شناختي- رفتاري) در راستاي رويکرد بک (1976) و بک و همکاران (1985) که رويکردي شناختي- رفتاري بود، بازسازي شناختي و فنون مواجه سازي را براي اضطراب اجتماعي در بر گرفت (هيمبرگ، 2002؛ هيمبرگ و بکر، 2002؛ هيمبرگ، جاستر، هوپ و متيا226، 1995).
اين پروتکل به صورت گروهياش (هيمبرگ و بکر، 2002) نوعي اجتماعي شدن اوليه را براي مدل شناختي و ساخت يک سلسله مراتب را پيشنهاد داد. اين سلسله مراتب فهرستي از بدون ترس ترين تا پر ترسترين موقعيتهاي اجتماعي است. متعاقباً اين مدل بازسازي شناختي مثلاً با ضبط افکار را پيشنهاد داد که هدف آن شناسايي و بحث و جدل در مورد تحريفهاي شناختي و افکار منفي خودبخود بود. اين مرحله با مواجه سازي به همراه بازسازي شناختي دنبال شده است. فنون ديگر نظير بازخورد ويدئويي، نظر سنجي و آزمايش هاي رفتاري در آخرين فرم پروتکل به آن اضافه شدند (هيمبرگ و بکر، 2002).
پروتکل اوليه که شامل بازسازي شناختي و فنون مواجه سازي (هيمبرگ و همکاران، 1990) بود، حمايت بيشتري را در درمان اضطراب اجتماعي(??DSM-?) نسبت به روان درماني آموزشي / حمايتي کسب کرده است. در مقايسه با گروه شاهد، در CBGT ، شرکت کنندگان در پس درمان و پيگيري 6 ماهه نشانگان باليني کم تري داشتند. به طور اختصاصي تر، 15 نفر از 20 شرکت کننده ي گروه CBGT و 8 نفر از 20 شرکت کنندهي گروه شاهد پس از درمان اعلام بهبودي کردند. از لحاظ ساير معيارهاي اضطراب اجتماعي، هر دو مداخله بازده معادلي را در پس درمان نشان دادند. با اين حال گروه CBGT در پيگيري 6 ماهه (هيمبرگ و همکاران، 1990) و پنج ساله (هيمبرگ، سالزمن، هات و بلندل227، 1993) حفظ بيشتر اختلال را اعلام کردند. شرکت کنندگان هر دو گروه در پيش بيني تکليف رفتاري به شکل فردي و در خلال آن اضطراب کمتري را گزارش کردند. با اين وجود ميزان کاهش براي گروه CBGT در پس درمان و در پيگيري 6 ماهه بيشتر بود (هيمبرگ و همکاران، 1990). اين تفاوت گروهي در طول 5 سال دوام نياورد (هيمبرگ و همکاران، 1993). به ظاهر گروه کنترل يا شاهد در پس درمان کاهش بيشتر از گروه CBGT را در سرعت ضربان قلب گزارش کردند. هم چنين گروه شاهد در پيگيري 6 ماهه (هيمبرگ و همکاران، 1990) و پنج ساله (هيمبرگ و همکاران، 1993) موفقيت بيشتري را در عملکرد حفظ کرد.
با توجه به موارد فوق CBGT (گروه درماني شناختي- رفتاري) برتري خود بر درمان حمايتي را نشان داد. اما گروه CBGT اکثراً از افراد متأهل تشکيل شده بودند در حالي که گروه شاهد اکثراً از افراد مطلقه يا مجرد تشکيل شده بود. حتي اگر محققان تفاوتي را در وضعيت تأهل بين افرادي که بهبود يافتند و آنها که بهبود نيافتند پيدا نکرده باشند متغيرهاي ديگر مي توانند بر نتايج تأثير گذاشته باشند. مثلاً در يک نمونه ي ديگر متأهل بودن با کيفيت زندگي بهتر از مطلقه يا مجرد بودن همراه بود (سافرن، هيمبرگ، براون و هول228، 1996). از اين رو کيفيت زندگي مي تواند بر نتايج تأثير گذاشته باشد. با اين حال سافرن و همکاران (1996) دريافتند که CBGT برداشت افراد داراي اضطراب اجتماعي از کيفيت زندگي شان را بهتر کرد. هر چند اين بهبود به سطح نمونه ي قياسي گروه بدون اضطراب اجتماعي نرسيد (سافرن و همکاران، 1996) اما در مدت 6 ماه حفظ شد (انگ، کولز229، هيمبرگ و سافرن، 2001).
در ضمن مشخص شد CBGT به اندازهي کونازپازم که يک بنزوديازپين است (اتو، پولاک، گلد، ورتينگتون، مک آردل، روزنبام230 و همکاران، 2000) و به اندازه ي فنل زين که يک بازدارنده ي مونوآمين اکسيداز است مؤثر مي باشد (هيمبرگ و همکاران، 1998). لذا CBGT و فنل زين به يک اندازه در کاهش دادن برخي نشانهها (مثل شدت اجتناب و رضايت از عملکرد231 ) مؤثر بودند در حالي که در اکثر معيارها فنل زين با بهبود بيشتري همراه بود.
و بالاخره هوپ و همکاران (b2006 ؛ 2000) يک فرم فردي از پروتکل فوق را ابداع کردند. اين CBT (رفتار درماني شناختي) فردي در کاهش اضطراب اجتماعي، اجتناب و ناتواني مؤثر بود اما در کيفيت زندگي تأثيري نداشت (لدلي، هيمبرگ، هوپ، هايز، زايدر، دايک232 و همکاران، 2009). اين مطالعه 16 جلسه درمان يک ساعته (به جز اولين جلسه ي مواجه سازي که 5/1 ساعت طول کشيد) را اجرا کرد. بهبود در طي سه ماه بدون کاهش بيشتر حفظ شد. کاهش در پيش درمان و پس درمان و همينطور در مقايسه با وضعيت ليست انتظار مشاهده شد.
پروتکلهاي فوق با رويکرد شناختي بک (1976) سازگار بودند و در درمان اضطراب اجتماعي مؤثر واقع شدند. با اين حال به جديدترين فرم خود (هيمبرگ و بکر، 2002؛ هوپ، هيمبرگ و ترک، a2006، رپي و هيمبرگ، 1997) بر پايه ي مدل شناختي اضطراب اجتماعي استوار بودند که در ميان ساير نشانه ها اهميت توجه متمرکز بر خويش و توجه گزينشي به اطلاعات خارجي منفي را برجسته ساخته است. هر چند پروتکل هاي درماني فوق در نهايت فنوني را در بر گرفتند که مستقيماً چنين پردازشي را هدف گرفته بودند (مثل بازخورد ويدئويي) اما مطالعات فوق چنين فنوني را به کار نبستند، بلکه بر پايه ي اشکال سنتي CBT استوار بودند که مشتمل بر بازسازي شناختي و فنون مواجه سازي بودند.
يک مطالعه (مورتبرگ، کارلسون، فايرينگ و سوندين233، 2006) درمان گسترده ي 41 ساعته ي CBGT (در طي سه هفته) را با وضعيت ليست انتظار مقايسه کرد. درمان مبتني بر پروتکل هيمبرگ و بکر بود (2002). با اين وجود محققان تمرينات اجتماعي شدن برگرفته از پروتکل کلارک و ولز (1995) (در زير بحث مي شود) و فنون آرامش را در بر داشتند. نتايج حاکي از بهبود معيارهاي خود گزارش شده ي اضطراب اجتماعي پس از درمان و 12 ماه بودند. بعلاوه اين درمان برتر از ليست انتظار بود. ميزان اثربخشي در پس درمان (دامنه ي 28/0 تا 96/0) کم تا متوسط و در پيگيري نيز (در دامنه ي 14/0 تا 4/1) کم تا متوسط بود و کوچکترين ميزان اثربخشي متناظر با تغيير افسردگي و بزرگترين آن متناظر با تغيير در تأثيرگذاري بر روي زندگي روزمره و و تغيير در رفتارهاي اجتماعي بود. لذا پژوهشگران اين درمان دو گانه را با پروتکل هاي قبلاً اثبات شده مقايسه نکردند. اين مقايسه ها مي توانند نشان دهند که آيا افزودن فنون آرامش و تمرينات اجتماعي شدن بر ارزش پروتکل CBGT افزوده يا خير. آن طور که در زير بحث مي شود پروتکل هاي درماني که رابطه ي نزديک تري با مدل هاي تئوريک اضطراب اجتماعي دارند مي توانند تأثير CBT را بيشتر کنند.

2-1-10-4- يک پروتکل درماني مبتني بر مدل کلارک و ولز (1995)
مدل کلارک و ولز (1995) فنون درماني (باتلر234 و ولز، 1995؛ ولز و کلارک، 1997؛ ولز، 1997) که مخصوصاً عوامل نگهدارندهي پيشنهادي براي اختلال اضطراب اجتماعي را هدف گرفته اند ابداع کرده است. مطابق با کتاب راهنما (ولز، 1997) ابتدا اجتماعي شدن در مدل صورت ميگيرد. آزمايشهاي بعدي به بررسي کارکرد متمرکز بر خويش و رفتارهاي ايمني پرداختند. از اين گذشته بازخورد ويدئويي و آزمايشهاي ديگر که تمرکز خارجي توجه را بر ميانگيزند قصد دارند توجه متمرکز بر خويش را کاهش دهند و خودانگاره از ديد ناظر را به چالش ميکشند. ضبط افکار و اکتشاف هدايت شده براي به چالش کشيدن افکار منفي خودبخود به کار گرفته ميشوند، در حالي که پردازش انتظاري و پس مرگي بررسي شده و تحليل ميروند. ساير آزمايشهاي رفتاري، رفتارهاي ايمني و اجتناب را هدف مي گيرند. و بالاخره، کتاب راهنما فنون متعددي را براي به چالش کشيدن فرضها و باورهاي غير انطباقي پيشنهاد کرده است.
يک مطالعه جهت ارزيابي اين پروتکل تأثير اين شناخت درماني (CT) در برابر SSRI (فلوکستين) همراه با مواجه سازي و قرص دارونما (پلاسيبو) همراه با مواجه سازي (کلارک و همکاران، 2003) را مقايسه کرد. نتايج نشان دادند که تمام درمان ها در کاهش دادن اجتناب و اضطراب اجتماعي خود گزارش شده مؤثر بوده اند. با اين وجود CT (شناخت درماني) با کاهش بيشتري همراه بود در حالي که وضعيت شبه دارو و فلوکستين با يکديگر فرقي نداشتند. بعلاوه تمام درمان ها در کاهش دادن اضطراب و خلق افسرده235 به يک اندازه مؤثر به نظر رسيدند. در گروه CT بيشتر بهبودها بعد از سه ماه ثابت ماندند. اما در گروه فلوکستين بهبودهاي بيشتري مشاهده شدند. بعلاوه موفقيت هاي درماني در تمام گروه ها در پيگيري 12 ماهه حفظ شدند اما گروه CT در مقايسه با گروه فلوکستين با بهبود بيشتري مرتبط بود. در پايان، اين مطالعه دريافت که CT ميزان تأثير زيادي در دامنهي 14/2 تا 53/2 را به وجود آورد در حاليکه فلوکستين و مواجه سازي ميزان تأثير کمتري در دامنهي 92/0 تا 36/1 را به وجود آوردند (کلارک و همکاران، 2003).
اين نوع شناخت درماني در شکل گروهي اش (از اين به بعد CT گروهي خوانده ميشود) در درمان اضطراب اجتماعي با نرخ بهبود 70 درصد مؤثر بود (بورگ، هفارت، سکستون، کلارک، مارکوئيتز و مک مانيوس236، 2008). با اين حال ميزان تأثير مربوطه (74/0 M= در پس درمان و 06/1 M= در پيگيري يکساله) کوچکتر از آن در مطالعات قبلي بودند (کلارک و همکاران، 2003). اين نتيجه گيري با نتايج قبلي سازگاري دارد که شناخت درماني فردي و گروهي را مقايسه کردند (استنجير، هيدنريچ، پيتز، لاوترباچ و کلارک237، 2003). اين مؤلفان دريافتند که هر دو نوع درمان مؤثر بوده اند. با اين حال شناخت درماني فردي در مقايسه با درمان گروهي با کاهش بيشتر در معيار خود گزارش شدهي اضطراب اجتماعي و نرخ بهبود بيشتر توأم بود. اما شناخت درماني گروهي با کاهش نشانههاي عمومي و خلق و خو ارتباط داشت. هر دو درمان قدري برتري بر وضعيت ليست انتظار را نشان دادند. درمان فردي بهبود بيشتر در پيگيري 10 ماهه را بر خلاف شناخت درماني گروهي نشان داد. CT فردي (در پس درمان 77/1-25/0 و در پيگيري 34/2-46/0) ميزان تأثير قدري بيشتر از CT گروهي را نشان داد. ميزان تأثير براي CT گروهي در پس درمان در دامنه ي 37/0 و 60/0 و در پيگيري بين 59/0 تا 86/0 بود.
به علاوه بورگ و همکاران (2008) اعلام کردند CT گروهي و گروه درماني ميان فردي به يک اندازه در درمان اختلال اضطراب اجتماعي در افرادي که قبلاً با موفقيت درمان نشده بودند مؤثر واقع شدند. ب علاوه معلوم شد CT گروهي در مجموعه هاي واقعي مؤثر است، يعني در يک کلينيک سلامت رواني اجتماعي که تمام سنين را مداوا کرد و تمام همبودي هاي بيماري را در بر داشت (مک اووي238، 2007).
در خاتمه، در يک سري موردي239 از 6 فرد داراي اضطراب اجتماعي که درمان شناختي را دريافت کردند نتايج اميدبخش بودند (ولز و پاپاجورجيو، a2001). درمان بر اساس مدل فراشناختي که قبلاً تشريح شده کوتاه شد (ولز و متيوس، 1994). اين درمان شامل ضبط افکار نبود. چالش رفتارهاي ايمني کمتر بود و بر توجه متمرکز بر خويش بيشتر تأکيد مي شد. اين درمان بر طبق پروتکل اصلي بازخورد ويدئويي داشت. به علاوه به مقابله با نگراني و نشخوار فکري پرداخت و آزمايشهاي رفتاري را که باورها و پيش بينيهاي منفي را به چالش ميکشيدند در بر داشت. درمان زماني خاتمه يافت که تغيير خاصي در توجه متمرکز بر خويش شرکت کنندگان حاصل مي شد. شرکت کنندگان به مدت 6 ماه جلسات فردي 60 دقيقه اي هفتگي داشتند. نتايج حاکي از آن بود که اين نوع درمان در کاهش معيارهاي خود گزارش شده اضطراب اجتماعي، سطح باورها، خودآگاهي و افسردگي مؤثر بود. با اين حال با توجه به کوچک بودن نمونه و نبود گروه شاهد بايد اين مطالعه را با احتياط تفسير کرد.
رپي و همکاران (2009) جهت بررسي بيشتر اين برداشت کلي که پروتکل هاي پيشرفته ميتوانند در درمان اضطراب اجتماعي مؤثرتر باشند به مقايسهي رفتار درماني شناختي استاندارد (بازسازي شناختي و مواجه سازي)، مديريت استرس بدون مواجه سازي و رفتار درماني شناختي

پایان نامه
Previous Entries منبع پایان نامه درباره آموزش مهارت، کاهش اضطراب، پردازش اطلاعات، سلسله مراتب Next Entries منبع پایان نامه درباره پردازش اطلاعات، علائم اضطراب، رفتار پرخاشگرانه، سلسله مراتب