منبع پایان نامه درباره بیماری آلزایمر، پردازش اطلاعات، معیارهای ارزیابی، بیماری روانی

دانلود پایان نامه ارشد

ساده، قریب به یقین و صادقانه باشد و در سوئیس روش خاصی برای آگاه نمودن بیمار پیش بینی نشده است؛ علت آن است که اطلاعات باید به شیوه ای ارائه شود که مطابق با قدرت درک بیمار باشد270(معیار شخصی). شاید در عمل یکی از معضلات کسب رضایت معتبر، به کار بردن شیوه های خارج از درک و استفاده از واژه های تخصصی خارج از فهم بیمار باشد؛ در نظام حقوقی کامن لا برای تسهیل درک بیمار، اخیراً، شیوه ی نوینی از کسب رضایت با عنوان “تصمیم گیری مشترک” به کار گرفته می شود؛ هرچند هنوز تعداد کمی از پزشکان از این روش تبعیت می کنند. (از این شیوه در فصل فرآیند آگاهی سخن خواهیم گفت.)
ب ـ ارزيابي ميزان درك271
برای یک تصمیم گیری آگاهانه، بايد میزان درک بیمار نسبت به مطالب ارائه شده و نقش خود در تصميم‌گيري ارزیابی شود. مسير اصلي در جهت تصميم گيري درک اطلاعات ارائه شده به بيمار است و بدون آن بيمار از اين اطلاعات طرح شده سودي نمي برد؛ پزشک می تواند با استفاده از عباراتی نظیر فهميديد مطلب چيست یا متوجه عرايض من شده ايد، میزان درک بیمار را ارزیابی کند.272
تأكيد بر درك بيمار به شكل بنيادين ماهيت تصميم‌گيري را تحت تأثير قرار مي‌دهد؛ بدین معنا که اگر هدف صرفاً مطلع ساختن بيمار به اندازه ی كافي باشد، آنگاه يك مكالمه يك طرفه كه در آن پزشك به شرح خطرات، منافع و گزينه‌هاي موجود مي‌پردازد نيز ممكن است كفايت كند؛ اما اگر درك بيمار، مقصود نظر باشد، ملاك، مكالمه‌اي خواهد بود كه در آن پزشك ميزان درك بيمار را سنجيده است و ضمن پرسش از او، به تشريح و شفّاف سازي آنچه گفته شده است مي‌پردازد.273
غالباً مي‌توان ميزان اين نوع درك را با پرسيدن پرسش‌هاي ساده‌اي نظير”آيا متوجه معني اين مي‌شويد؟” سنجيد؛ سؤالهاي عميق‌تر چون “با كلام خود برايم توضيح بده كه از آنچه كه گفتم چه فهميدي؟” به‌طور دقيق‌تري ميزان درك بيمار را مشخص مي‌كند.274
یکی از مواردی که با مفهوم ادراک بیمار رابطه ی تنگاتنگی دارد، ظرفیت تصمیم گیری بیمار است؛ بدین نحو که قدرت درک گزینه های در دسترس برای تصمیم گیری و نتایج و پیامدهای انتخاب هریک از گزینه ها، اجزاء تشکیل دهنده ی ظرفیت بیمار برای تصمیم گیری صحیح در نظر گرفته شده اند؛ زیرا یکی از مواردی که نشان می دهد بیمار ظرفیت تصمیم گیری دارد یا نه توانایی ارزیابی سود و زیان مربوط به نتایج و مرتبط کردن آنها با مجموعه ی ارزش ها و اولویت های خود می باشد.275
گفتار سوم ـ مفهوم ظرفیت تصمیم گیری، مصادیق فقدان ظرفیت و ارزیابی ظرفیت بیمار
الف ـ مفهوم ظرفیت تصمیم گیری
صلاحیت یا ظرفیت تصمیم گیری بیمار، عبارتست از توانايي دريافت اطلاعات، فهم و پردازش آن ها، تأمل، مشورت و نهايتاً بيان انتخاب اول از سوي بيمار.
“ظرفیت تصمیم گیری اغلب در اصطلاح حقوقی، صلاحیت خوانده می شود؛”276 در این رابطه گفته شده است: “تعیین صلاحیت عبارتست از تعیین ظرفیت فرد در انجام یک عمل نیازمند تصمیم گیری، در زمانی مشخص و تحت شرایط معین.”277 و در تعریف ظرفیت تصمیم گیری آمده است: “ظرفیت تصمیم گیری عبارتست از توانايي دريافت اطلاعات، فهم و پردازش اطلاعات، تأمل و مشورت کردن و نهايتاً بيان انتخاب اول از سوي بيمار؛ عموماً اصل بر ظرفيت بيمار است، مگر آنکه خلاف آن ثابت شود.278” اما در واقع، اصطلاحِ حقوقیِ ظرفیتِ تصمیم گیری، در ادبیات حقوقی ما اهلیت نامیده می شود که پیش تر به آن پرداخته شد. همانطور که گفته شد در واقع اهلیت، عاملی است که بر ظرفیت تصمیم گیری بیمار مؤثر است. برای آنکه رضایتی مؤثر باشد، شخص باید در زمان ابراز رضایت دارای قدرت لازم جهت درک، تجزیه و تحلیل باشد. ظرفیت تصمیم گیری یک مفهوم نسبی است. در این زمینه گفته شده است که: “ظرفیت تصمیم گیری نه سیاه است و نه سفید؛ بدین معنا که شخص در مورد برخی مسائل ظرفیت تصمیم گیری دارد، در حالی که در برخی موارد فاقد این ظرفیت است.”279 “مثلاً ممکن است فردی به علت اختلال در تفکر و یا مشکلات عاطفی قادر به مدیریت امور روزانه ی خود نباشد، اما قادر به درک وضعیت پزشکی خود و بیان خواسته هایش باشد؛”280 بدین جهت می توان گفت که اهلیت، صلاحیتی نوعی است؛ به علاوه ظرفیت تصمیم گیری بدین معنا نیست که همیشه بیمار تصمیم خوب بگیرد یا تصمیمی بگیرد که پزشک با آن موافق باشد؛ در همین راستا اتخاذ یک تصمیم بد، بدین معنا نیست که بیمار ظرفیت تصمیم گیری ندارد؛ یکی از نویسندگان در این باره می گوید: “صرفاً به این علت که بیمار از یک روش درمانی خودداری می کند، به خودی خود، بدین معنا نیست که بیمار صلاحیت ندارد؛ بیماران حق امتناع از درمان را دارند، حتی درمان هایی که برای نجات جان آن ها ضروری است.”281
بدین ترتیب دارا بودن ظرفیت تصمیم گیری بدین معناست که بیمار بتواند گزینه های انتخابی، سود، زیان و پیامدهای انتخاب هریک از آنها را درک کند و بتواند یک دلیل گویا و معقول برای انتخاب آن گزینه ارائه دهد.282
ب ـ مصادیق فقدان ظرفیت
وجود اختلال در قدرت استدلال که ممکن است ابراز رضایت را غیر ممکن کند، شامل عواملی از قبیل عدم بلوغ فکری یا عاطفی شدید، سطح بالایی از استرس، عقب ماندگی ذهنی، بیماری روانی شدید، مستی، محرومیت شدید از خواب، بیماری آلزایمر یا حالت اغماء است.283
عدم صلاحيت ممکن است موقتي باشد (مانند بيمار الکلي)، ممکن است متناوب باشد (اختلالات رواني دوره اي، …) و ممکن است دائمي باشد ( بي هوشي غير قابل بازگشت، عقب افتادگي ذهني، …) .284
وجود نوسان در صلاحیت تصمیم گیری بیمار نیز می تواند یکی از مصادیق باشد؛ بیماران ممکن است روز به روز تغییر وضعیت دهند به این علت که مثلاً ممکن است زمینه ی بیماری تغییر کند؛ در این موارد پزشک باید جهت مشارکت بیمار در تصمیمات، آنچه در توان دارد انجام دهد تا بیمار را به وضعیت هوشیار و آگاه بازگرداند؛ مثلاً در صورت لزوم داروها را سبک کند.285
ج ـ نقش خواست بيمار در ظرفیت تصميم‌گيري
بسياري از بيماران در روند اقدامات پزشكي مداخله نمی کنند؛ اين موضوع به‌ويژه در جامعه ی ما برجسته است.
یکی از دلایل اين نقیصه، داشتن ذهنیت اشتباه از ضرورت متابعت بيمار از پزشك است؛ به بيان ديگر بسياري از بيماران با علم به اين ‌كه حقّ انتخاب برايشان مفروض است، از آنجايي كه مراجعه ی خود را به طبيب از سنخ مراجعه ی جاهل به عالم مي‌دانند، از دستورات پزشك تبعيّت مي‌كنند.
از سوی دیگر برخی از بيماران اساساً نسبت به حق تصمیم گیری خویش بی اطّلاع اند و براي خود حق انتخاب قائل نيستند.
“اگر تلاشي براي تفهيم صريح نقش بيماران انجام نگيرد، بسياري از بيماران چنين تصور مي‌كنند كه نقش آنها در تصميم‌گيري نقشي منفعلانه است. در مراقبت‌هاي اوليه، بهتر است پزشك در ابتداي رابطه ی خود با بيمار، ديدگاه خود را راجع به نقش بيمار در تصميم‌گيري مطرح و بدين ترتيب الگويي براي تصميم‌گيري ‌هاي بعدي ايجاد كند.” 286
در مورد گروه اول پزشك موظّف است علیرغم اعتماد بیمار، با ارائه ی اطلاعات لازم، از ترجیحات و نظرات بیمار در تصميم‌گيري خويش استفاده نمايد و در واقع بیمار را در تصمیم گیری ها مشارکت دهد؛ به عنوان مثال در انتخاب یکی از دو روش درماني كه از لحاظ كارايي تفاوت بارزی با هم ندارند، تنها به علم خويش، متكّي نبوده و شرايط اقتصادي بيمار و باورهاي فرهنگي و مذهبي وي را نيز مدّ نظر قرار داده و ترجیحات وی را اعمال نماید.
در مورد گروه دوم، پزشک باید بیمار را از حق قانونی خود نسبت به تصمیم گیری آگاه نماید.
براي تببين نقش و اهميت خواست بيمار در تصميم گيري و تشویق وی به مشارکت، عبارت‌هاي ذيل پيشنهاد شده اند:
ـ مايلم با هم در مورد درمان تصميم‌گيري كنيم.
ـ خواست و تمايل شما در تصميم‌گيري من مهم است. 287
د ـ ارزیابی ظرفیت بیمار
1- ضرورت ارزیابی
در بیشتر موارد روشن است که آیا بیماران صالح به تصمیم گیری برای خود هستند یا خیر؛ اما گاهی چندان روشن نیست. بیمار، در طول درمان، تحت استرس شدید قرار دارد؛ هرچند که استرس همراه با بیماری غالباً مانعی برای شرکت فرد در تصمیم گیری های درمانی نیست، با وجود این، باید اقدامات احتیاطی صورت گیرد تا اطمینان حاصل شود که بیمار دارای ظرفیت تصمیم گیری صحیح هست.288
2- معیارهای ارزیابی ظرفیت
برای ارزيابي ظرفيت، عده ای از پزشکان با تکیه بر اصل اتونومی بیمار، آزمون های ساده تر را ترجیح می دهند اما عده ای دیگر که بیشتر نگران اصل سود رسانی و عدم ضرر هستند، آزمون های سخت تر را ترجیح می دهند.289
در حال حاضر معیاری قانونی جهت ارزیابی ظرفیت بیمار وجود ندارد و تشخیص این امر تا حدود زیادی بستگی به قضاوت حرفه ای پزشک دارد؛ نویسندگان معیارهایی برای ارزیابی ظرفیت تصمیم گیری پیشنهاد کرده اند و پزشک موظف است توانایی بیمار را نسبت به این موارد بسنجد؛ “این معیارها عبارتند از:
1-2- درک وضعیت خود.
2-2- درک خطرات احتمالی ناشی از تصمیم اتخاذ شده.
3-2- وجود ارتباط بین درک بیمار با تصمیمی که گرفته است.
در صورت لزوم، مشاوره ی روانی برای ارزیابی موارد بالا می تواند مؤثر باشد.”290
نهایتاً این که، فقدان ظرفیت بیمار، موجب سقوط تعهد پزشک مبنی بر کسب رضایت از بیمار نمی شود و در این گونه شرایط رضایت باید از “فرد جایگزین”291 اخذ شود. در ادامه به تصمیم گیری فرد جایگزین خواهیم پرداخت.
گفتار چهارم ـ تصمیم گیری فرد جایگزین
طرح مطلب
همانطور که پیش تر گفته شد، مبنای حقوقی اهلیت، قدرت ادراک است؛ در این راستا یکی از نویسندگان292 بیماران را به لحاظ اهلیت قانونی به دو دسته ی بیماران دارای قوه ی تمیز و بیماران فاقد قوه ی تمیز، تقسیم بندی نموده است؛ هرچند که در مقوله ی اهلیت، سن قانونی بیمار نیز مطرح است.
در خصوص صلاحیت تصمیم گیری، در مورد دسته ی اول که شامل افراد غیر رشید و صغیر ممیز (دارای قوه ی ادراک و تشخیص) است، دو نظر مطرح شده است:
برخی از حقوقدانان گفته اند که در این گونه موارد نیز ولیّ، نماینده ی قانونی و یا نماینده ی قضایی باید تصمیم گیری کند و خود شخص صلاحیتی ندارد. “چه بسا اعمالی که ممکن است آثار و عوارض نامطلوبی برای این افراد به دنبال داشته باشد و آنان بدون توجه به عوارض نامطلوب آن بدین امر رضایت دهند و یا بر عکس اعمال و اقدامات پزشکی که ضرورت داشته باشد و این افراد به لحاظ عدم تشخیص و درک صحیح ناشی از ناتوانی عقلی، قادر به تشخیص و اعلام رضایت به موقع نباشند؛ بنابراین به نظر می رسد در این گونه موارد ضروری است که اظهار نظر ولی یا قیم شرط جواز عمل طبیب قرار گیرد.”293
عده ای دیگر بر این باورند که حق انسان بر جسم خود، حق شخصی محض است و با سایر حقوق اختلاف دارد و تابع قواعد مدنی نیست؛ پس اگر بیمار خود شخصاً قادر به تمیز و درک اهمیت و ضرورت معالجه می باشد، پزشک باید نظر او را اخذ نماید و الا باید با کسانی که بیشترین رابطه ی انسانی محبت و خانوادگی با وی دارند که معمولاً همان نمایندگان قانونی هستند، مشورت نماید.294
به نظر می رسد در مورد صلاحیت تصمیم گیری افراد غیر رشید و صغیر ممیّز، باید قائل به تفکیک شد؛ از آنجا که معیار دارا بودن صلاحیت تصمیم گیری، درک مسائلی از قبیل ماهیت درمان، روش های درمانی موجود، عواقب و پیامدهای ناشی از انتخاب هریک از روش های درمانی می باشد، به نظر می رسد افراد غیر رشید و صغار ممیز، صلاحیت تصمیم گیری و ابراز رضایت در مورد قبول یا رد درمان را دارند؛ اما در خصوص ابراء حقوقی ذمه ی پزشک، از آنجا که سود و زیان شخصی و مسائل مالی مطرح است، فاقد صلاحیت هستند و تصمیم گیری فرد جایگزین لازم می آید.
دسته ی دوم شامل مجانین (بیماران روانی) و صغار غیر ممیّز (کودکان فاقد قوه ی تشخیص) است؛ بدیهی است که به علت فقدان قوه ی ادراک، تصمیم گیری های درمانی مربوط به آنان با فرد جایگزین است.
الف ـ فرد جایگزین
تا زمانی که بیمار بزرگسال دارای اهلیت، از لحاظ ذهنی قادر به تصمیم گیری است، پزشک نمی تواند اقدامی کند، مگر بیمار رضایت مبتنی بر آگاهی خود را اعلام نماید؛
در صورتی که مشخص شود بیمار قادر به درک و طرح درخواست های خود

پایان نامه
Previous Entries منبع پایان نامه درباره اخذ برائت، زیان دیده، فرض تقصیر، نظم عمومی Next Entries منبع پایان نامه درباره رضایت آگاهانه، کامن لا، اقدامات درمانی، کاربرد مستقیم