منابع پایان نامه درمورد کشورهای در حال توسعه، کودکان مبتلا

دانلود پایان نامه ارشد

می‌گیرد. DNA پاپیلوماویروس های جدا شده از یک گونه براساس همسانی توالی ژنومی آنها طبقه بندی می شوند. براساس معیارهای منطق با کمیته نامگذاری پاپیلوماویروس، توالی های نوکلئوتیدی ORFهای E6، E7 و L1 از یک تیپ جدید نباید بیش از 90 درصد با توالی های مشابه تیپ‌های دیگر همسانی داشته باشند. همسانی بیش از 90 درصد یک تیپ را ایجاد می‌کند و همسانی بیش از 98 درصد واریانت جدید از یک تیپ را نشان می دهد (1،38،100).
انواع پاپیلوماویروس های انسانی را براساس خویشاوندی فیلوژنی و حضور آنها در ضایعات بدخیم یا خوش خیم گردن رحم به سه نوع پر خطر، با خطر متوسط و کم خطر تقسیم بندی کرده اند:
انواع پر خطر شامل HPV16 , 18 , 45، انواع با خطرمتوسط شامل HPV31 , 33 , 35 , 51,58 و انواع کم خطر شامل 6,11,42,44 HPV می باشند (103،102،101).
2-9- بیماری زایی
انسان تنها میزبان پاپیلوماویروس های شناخته شده است و این ویروس ها کاملا اختصاصی گونه عمل می کنند (1،38). پس از تلقیح ذرات ویروسی به پوست و مخاط عفونت بوجود می آید که در پوست به آن زگیل و در مخاط کوندیلوما می‌گویند (1،104). دوره کمون پاپیلوماویروس‌ها ممکن از 3 تا 18 ماه متغیر باشد (39). براساس تظاهرات بالینی بیشتر پاپیلوماویروس های انسانی را می‌توان در دو گروه عمده قرار داد:
فرم پوستی که زگیل های پوستی غیر تناسلی ایجاد می کنند.
فرم مخاطی – تناسلی که می تواند پوست و یا مخاط تناسلی یا غیر تناسلی را آلوده کند (1،39،105).
پاپیلوماویروس های انسانی می توانند علاوه بر پوست و مجاری تناسلی، بر مخاط دهان، حلق، نای و مجاری بینی نیز تاثیر گذارند. همچنین حضور پاپیلوماویروس های انسانی در ضایعات سلول های سنگفرشی ملتحمه ای ثابت شده است و دلایلی وجود دارد که نشان می‌دهد HPV مخاط برونش ها را نیز درگیر می کند. اخیرا نیاز گزارش های مبنی بر وجود عفونت HPV در مخاط مری مشاهده شده است که نشان می دهد ممکن است این ویروس در سرطان زایی مری نقش داشته باشد (106).

شکل2-4: مواردی از عفونت پاپیلوما ویروس ها
2-9-1- عفونت پوستی
پاپیلوماویروس ها قادرند هر ناحیه ای از پوست را آلوده نمایند اما پاپیلوم خوش خیم بیشتر روی دست ها و پاها ایجاد می شود. بیشتر ضایعات به مدت چند ماه باقی می مانند و در مدت 2 سال به طور خود به خودی از بین می روند، اما بعضی از ضایعات به مدت نامحدودی باقی می مانند. ضایعات متعدد شایع هستند و ممکن است به صورت قرینه یا یک طرفه باشد.تیپ های 1،2،4 در زگیل های معمولی دیده می شوند (1).
2-9-2- عفونت حفره دهانی
عفونت‌های HPV که در حفره دهان ایجاد می شوند، معمولاً بدون علائم و یا همراه یک یا چند ضایعه در نقاط مختلف دهان بوجود می آیند. در بیشتر ضایعات خوش خیم مخاط دهان معمولا دو تیپ 6 و 11 یافت شده اند و تیپ های 16 و 18 درضایعات پیش بدخیم مشاهده شده اند (1،38).
2-9-3- عفونت مجاری تنفسی
یک از بیماری هایی که HPV در دستگاه تنفس ایجاد می کند، پاپیلومای حنجره است که غالبا تیپ های 6 و 11 همراه آن را بوجود می آورند.
یکی از عوارض این عفونت RRP(Recurrent Respiratory Papillomatosis) می باشد که بیشتر در کودکان مشاهده می شود و پاپیلوما راههای هوایی را به شدت درگیر می کند. چنین ضایعاتی پس از عمل جراحی عود می کنند و گرفتگی صدا از علائم شایع RRP است. پاپیلوماها ممکن است در سایر قسمت های دستگاه تنفس مانند نای، ریه ها و بینی دیده شوند وحتی ممکن است بدون اینکه حنجره را در گیر کنند، دراین ضایعات مشاهده شوند (1،106).
2-9-4- سرطان مقعد
سرطان معقد در زنان شایع تر از مردان می باشد و در بیشتر موارد مانند سرطان گردن رحم، HPV های پرخطر در ایجاد آن نقش دارند. در کشورهای در حال توسعه میزان بروز این سرطان در زنان 1/0 میزان سرطان گردن رحم می باشد و خطر ابتلا به سرطان مقعد در افرادی که HIV مثبت هستند نسبت به افراد معمولی ، بیشتر است (1).
2-9-5- سرطان گردن رحم
HPV های تناسلی از طریق جنسی انتقال می یابند. بروز سرطان تناسلی در افراد آلوده، کمتر از 1/0 درصد است و فاکتورهای خطر دیگر از جمله ضعف سیستم ایمنی نیز دخالت دارند. با وجود این، میزان عفونت HPV در بین زنانی که از نظر جنسی فعال هستند، حدود 25 تا 40 درصد است (107،2). تیپ های زیادی از HPV می‌توانند مجاری تناسلی را آلوده کنند و می توانند باعث دیسپلازی گردن رحم در بعضی از زنان آلوده شوند. یکی از تیپ هایی که در سرطان گردن رحم نقش دارد و در بیش از نیمی از این سرطان‌ها وجود دارد، پاپیلوماویروس انسانی تیپ 16 می‌باشد (109،108). سرطان گردن رحم دومین سرطان شایع در میان زنان می باشد. پاپیلوماویروس های انسانی در ایجاد سرطان گردن رحم دخیل هستند و DNA ویروسی را می توان در بیشتر از 90 درصد موارد مشاهده کرد (111،110).
DNA ویروس در همه سلول ها اعم از تومورهای اولیه، متاستازها و سلول‌هایی که ازلحاظ نسخه برداری فعال هستند، وجود دارد. در ضایعات دیسپلاستیک خفیف، همه ORF های موجود ویروس بیان می شوند که عمدتا در لایه‌های بالایی اپی تلیوم می باشند. در دیسپلازی های درجه بالا تعداد محدودی از ORF ها بیان می شوند که اغلب ORF های E6 و E7 می باشند وضایعات پیشرفته تر، این ژن ها را به میزان بالاتری بیان می کنند. ضایعات درجه بالا و پیشرفت آن ها به سمت سرطان با اینتگره شدن ژنوم ویروس و حذف قسمتی از ژنوم ویروس درارتباط است (112).
درگردن رحم، تیپ های 6 و 11 پاپیلوماویروس انسانی باعث ایجاد کوندیلوما اکومیناتا می شوند (39). ضایعات ایجاد شده توسط پاپیلوماویروس های پر خطر برای تبدیل شدن به سلول های سرطانی در معرض یکسری از تغییرات دیسپلاستیک قرار می گیرند که سال ها طول می کشد. شدت ضایعات به وسیله درجاتی مشخص می شوند که سلول های بازالوئید جایگزین سلول های اپی تلیوم سنگفرشی می شوند که در بدخیمی های شدید این جایگزینی به طور کامل صورت می گیرد. در طبقه بندی مرسوم که برای نئوپلاسم داخل اپی تلیال گردن رحم وجود دارد، درجات III,II,I به ترتیب نشان دهنده دیسپلازی ضعیف، دیسپلازی متوسط و دیسپلازی شدید یا سرطان می‌باشند. براساس طبقه بندی پاپ اسمیر اپی تلیوم بافت نرمال شامل یک لایه سلول های بازال (BC)، دو تا سه لایه سلول های پارابازال (PBC)، یک لایه سلول های حد واسط (IMC) و یک لایه سلول های سطحی (SC) می باشد که در بافت های طبیعی، میتوز فقط مختص سلول های بازال است. در دیس پلازی های خفیف (CIN I) حدود 3/1 ضخامت اپی تلیال، سلول های دیس پلاستیک نوع بازالوئید است که نسبت هسته به سیتوپلاسم افزایش یافته، هسته هیپرکروم است و اشکال میتوزی غیر طبیعی مشاهده می شود. در دیس پلازی های متوسط (CIN II)، تغییرات مشابه در 2/1 تا 3/2 ضخامت اپی تلیال اتفاق می افتد. در دیس پلازیای شدید (CIN III)، سلول های بازالوئیدی تقریبا تمام اپی تلیوم را تشکیل می دهد که با میتوز غیر طبیعی درلایه های بالاتر همراه است. معمولا یک لایه نازک از کراتینوسیت های سطحی کمی حالات تمایزی نشان می دهد که درسطح جراحات قابل تشخیص است. در مرحله بعد که کارسینوما می باشد، هیچ حالت تمایزی قابل تشخیص نیست، جراحات به زیرلایه استروما نفوذ می کنند ولی غشای بازال دست نخورده باقی می ماند (38). در سیستم Bethesda که اخیرا تعریف شده است این ناهنجاری ها به دو گروه ضایعات داخل اپی تلیال سنگفرشی درجه پایین و درجه بالا طبقه بندی شده است که درجه پایین نشان دهنده دیسپلازی خفیف و درجه بالا نشانه ضایعات پیشرفته می باشد (1،9).
بیشتر دیسپلازی ها پیشرفت نمی کنند و به صورت خود به خود از بین می روند. با این حال معمولا بعد از چندین سال از ضایعاتی که دیسپلازی کمی دارند بیشتر دیسپلازی های شدید بوجود می آیند، اگر چه در بعضی حالات دیسلازی های شدید به سرعت و بدون گذشتن از مراحل موجود ایجاد می شوند (39).
عفونت با HPVهای پرخطر باعث اینتگره شدن اپیزوم ویروسی درون DNA میزبان می شود. اگر چه عفونت با پاپیلوماویرس های انسانی پر خطر برای ایجاد سرطان گردن رحم لازم است اما کافی نیست و فاکتورهای دیگری نیز در این کار دخیل هستند تا سرطان بوجود آید، یکی از این عوامل که قبلا به آن اشاره شد اینتگره شدن ژنوم ویروس و افزایش بیان پروتئین های E6 و E7 می‌باشد. عامل دیگر ناپایدار کردن ژنوم میزبان است که E6 نقش مهمی را در این زمینه بازی می کند. بعلاوه DNA ویروسی با اینتگره شدن در کنار بعضی از پروتوانکوژن‌های سلولی باعث افزایش بیان این پروتئین ها می شود. دلایلی وجود دارند که نشان می‌دهند سرطان گردن رحم باعث ایجاد تغییراتی در سلول‌ها می شود که باعث فرار ویروس از دسترس سیستم ایمنی می شود. یکی از بارزترین این تغییرات کاهش بیان HLA Class1 می باشد (1).
عوامل گوناگونی ممکن است بروز سرطان گردن رحم را تحت تاثیر قرار دهند که از آن جمله می توان سیگار کشیدن، مصرف داروهای ضد بارداری، حاملگی، تغذیه، ریز مغذی‌ها، تعداد شرکای جنسی، سن کم در اولین تجربه جنسی و بیماری هایی که از طریق مقاربتی منتقل می شوند، را نام برد (9،1). این عوامل می توانند خطر پایدار شدن عفونت را افزایش دهند، ایمنی موضعی یا سیستمیک را کاهش دهند و باعث تحریک رشد سلول‌های آلوده با HPV شوند و نیز می توانند درسلول های آلوده جهش ایجاد کنند (1).
2-9-6- HPV در کودکان
راههای انتقال HPV به کودکان که باعث زگیل های انوژنیتال می شوند از طریق مادر آلوده در هنگام زایمان یا بارداری، از طریق تماس با افراد آلوده و از طریق تلقیح زگیل های غیر تناسلی توسط خود کودک می باشند. اغلب تیپهای 6 و 11 باعث بیماری در کودکان می شوند. کودکان مبتلا به زگیل های انوژنیتال ممکن است ضایعات ناشی از پاپیلوما را در هر ناحیه ای از بدن، خصوصا زگیل های معمولی در دست ها یا صورت نشان دهند (39). در اطفال عفونت HPV در مخاط دهان و خصوصا حنجره دیده می شود (42).
2-10- اپیدمیولوژی
سرطان گردن رحم توموری است که علت 12 درصد همه تومورهای زنان و دومین سرطان شایع در زنان جهان می باشد که سالانه حدود 250000 زن در سراسر جهان در اثر ابتلا به آن می میرند (113،114،115). سالانه حدود 500000 مورد جدید شناسایی می شود که از این میزان تقریبا 80 درصد آن در کشورهای در حال توسعه اتفاق می افتد. این مساله بیانگر این مطلب است که این بیماری می تواند عامل بسیار مهمی در زمینه مرگ و میر ناشی از سرطان در کشورهای در حال توسعه باشد و در واقع از حدود 10 در 100000 در بسیاری از کشورهای صنعتی تا 40 در 100000 در بعضی کشورهای در حال توسعه متغیر است (116،117). شیوع انواع پاپیلوماویروس انسانی تناسلی و سرطان گردن رحم در کشورهای جهان سوم بسیار بالا است (24). پاپیلوماویروس ها می توانند مخاط ناحیه تناسلی را آلوده کنند و از طریق ترشحات تناسلی نیز انتقال پیدا می کنند (118). HPV نسبت به گرما و خشکی بسیار مقاوم است و انتقال غیر جنسی آن ازطریق اشیاء امکان پذیر است مانند در معرض قرار گرفتن طولانی مدت با لباسهای آلوده، علاوه بر فعالیت جنسی و سن نیز شاخص مهمی در خطر ابتلا به عفونت HPV است. بیشترین سن ابتلا بین 18 تا 30 سالگی می باشد و بعد از 30 سالگی میزان ابتلا به طور چشمگیری کاهش می‌یابد. اگر چه، سرطان گردن رحم در زنان بالای 35 سال شایع تر است و این مسئله به علت عفونت در سنین جوانی و پیشرفت آرام بیماری است. پایدار شدن عفونت درتیپ های پر خطر HPV شایع تر است که شاخص مهمی در ایجاد سرطان گردن رحم محسوب می شود. این امکان وجود دارد که عفونت همزمان با ویروس هرپس سیمپلکس تیپ 2 در شروع سرطان گردن رحم نقش داشته باشد (9).
ابتلا به زگیل های پوستی در سراسر جهان اتفاق می افتد و راه انتقال آن بیشتر از طریق تماس پوست آلوده با پوست سالم صورت می گیرد (9). این زگیل ها قبل از سن 5 سالگی نادر هستند و معمولا بین دوران طفولیت تا نوجوانی ظاهر می شوند، حداکثر سن وقوع 10 تا 14 سالگی است که معمولا تا سن 20 سالگی از بین

پایان نامه
Previous Entries منابع پایان نامه درمورد واسطه گری Next Entries منابع پایان نامه درمورد بیماران مبتلا، نمونه برداری، ارتباط معنی دار، چرخه زندگی