(www.cshp.rutgers.edu/)
در اين طرح بيمه‌اي، هزينه‌هاي معمول و متعارف پزشكان بر اساس تعرفه‌هاي مورد عمل در آن منطقه جغرافيايي و يا ايالت خاص پرداخت مي‌گردد. هزينه‌هاي ويزيت پزشك در مطب يا منزل و يا بيمارستان قابل پرداخت است. (www.cshp.rutgers.edu/)
بيمه هزينه‌هاي تشخيص بيماري30
گاهي اوقات لازم است كه به جهت تشخيص بيماري، آزمايشات متعددي از قبيل عكس‌برداري انجام شود كه اين گونه هزينه‌ها را مي‌توان تحت شرايط اينگونه قراردادهاي گروهي پوشش داد.
بيمه گروهي دندانپزشكي31
در تمام جهان هزينه‌هاي دندانپزشكي، هميشه از گرانترين نوع خدمات بيمه‌هاي درماني محسوب مي‌شود. اخيراً در بسياري از شركت‌هاي بيمه در كشورهاي پيشرفته و صنعتي اين پوشش را ارائه داده‌اند. غرامت قابل پرداخت در شرايط اين بيمه‌نامه به دو صورت تامين مي‌گردد. يا شرايط قرارداد طوري تنظيم شده كه حداكثر هزينه‌هاي قابل پرداخت در سال براي هر بيمه شده معين و مشخص شده است كه مبلغ آن از يك شركت به شركت ديگر متفاوت و با توجه به ميزان حق بيمه و تعداد افراد گروه متفاوت است. يا در بعضي از طرح‌ها، هزينه‌هاي دندانپزشكي براي تمام طول عمر بيمه شده در نظر گرفته مي‌شود و از استثنائات اين بيمه‌نامه، اعمال جراحي به منظور زيبايي، جنگ، صدمات و جراحات شغلي، ناخوشي و مرض و يا خسارتي است كه در بيمه‌نامه‌هاي ديگر مورد پوشش قرار گرفته باشد. (Delta Dental Association, 1995:129) )
تعرفه خدمات دندانپزشکي شرکت سهامي بيمه ايران، مخاطبين :دندانپزشکان طرف قرارداد با شرکت سهامي بيمه ايران(پيوست شماره 1)
بيمه چشم‌پزشكي32
در اينگونه طرح‌هاي گروهي، كليه هزينه‌هاي مربوط به چشم‌پزشكي از قبيل انواع و اقسام عمل‌هاي جراحي، هزينه‌هاي لنز و عينك پرداخت مي‌شود.
بيمه‌هاي دارويي33
در اين طرح كليه هزينه‌هاي متداول داروئي كه توسط پزشك متخصص تجويز شده باشد تحت پوشش بيمه‌اي قرار مي‌گيرد. (Pickrell,1963:87)
2-9-6- خصوصيات بيمه‌هاي گروهي
خصوصيات بيمه‌هاي گروهي عبارتند از:
جانشيني صدور گواهي به جاي صدور فردي
استفاده از يك قرارداد اصلي34
هزينه اداري پايين
انعطاف در طراحي قرارداد
استفاده از نرخ‌گذاري تجربي35
2-9-6-1- صدور گروهي36
معمولاً در موارد گروهي، هيچ مدركي فردي دال بر قابليت بيمه مورد نياز نيست و ميزان منافع مي‌تواند قابل توجه باشد. بيمه گروهي معمولاً ارتباط با سلامت هيچ فرد خاصي ندارد. بجاي آن، گروهي از افراد ارزيابي مي‌شوند و چيزي كه مهم‌تر است، توده‌اي از چنين گروههايي از افراد است كه نرخ قابل پيش‌بيني مشخصي از بيماري را بدست خواهد داد. در بيمه گروهي، چند نكته بايد مورد توجه قرار گيرد كه اولين مورد، اتفاقي بودن براي گروه است يعني اعضاي گروه بايد به منظورهاي ديگر جز كسب پوشش بيمه دور هم جمع شده باشند. دومين ويژگي، جاري بودن افراد در ميان گروه است يعني بايد يك جريان مداوم و يكنواختي از افراد از طريق گروه وجود داشته يعني جرياني از ورود افراد جوان و جديد به گروه و جرياني از خروج افراد بيمار و مسن از گروه باشد. در حقيقت بعضي از كارفرمايان، آزمايشات پزشكي بيش از استخدام را در مورد كاركنان خود اعمال مي‌كنند كه تمهيدي براي غربال كردن كاركنان به شمار مي‌رود.
سومين نكته اداره اتوماتيك منافع در بيمه گروهي است. معمولاً بيمه گروهي بر يك اساس اتوماتيك به منظور تعيين ميزان منافع افراد، وراي كنترل كارفرمايان تأكيد دارد. توجه به اين نكته ضروري است كه افرادي كه از لحاظ سلامتي وضعيت مساعدي ندارند تمايل زيادي به بيمه شدن دارند و افراد تندرست ممكن است تمايل به انتخاب كمترين پوشش را داشته باشند. چهارمين ويژگي، مشاركت هزينه‌اي شخص ثالث است و به اين معناست كه بخشي از هزينه يك طرح گروهي معمولاً توسط كارفرما يا اشخاص ثالث ديگري نظير يك اتحاديه كاري يا شركت بازرگاني پرداخت شود.
2-9-6-2- قرارداد اصلي
خصوصيت دوم كه خاص بيمه‌هاي گروهي است استفاده از يك قرارداد اصلي، بجاي بيمه‌نامه‌هاي فردي است. چنين گواهينامه‌هايي مدرك فرد بيمه شده از پوشش بيمه‌اي هستند. قرارداد اصلي يك مدرك است كه به تفصيل روابط قراردادي بين دارنده بيمه‌نامه گروهي و شركت بيمه را تنظيم مي‌كند. در بيمه‌هاي گروهي، كارفرما، بيمه‌گر، كارمند و ذينفعان مطرح هستند كه روابط خاصي بين آنها حاكم است و به موارد جالبي كه خاص بيمه گروهي است مي‌انجامد.
2-9-6-3-هزينه پايين
سومين ويژگي بيمه گروهي اين است كه اساساً حمايتي با هزينه پايين است. ماهيت بيمه گروهي، استفاده از روش‌هاي توزيع و اداره انبوه را امكانپذير مي‌كند كه موجب صرفهجوييهايي در عمليات بيمه گروهي مي‌شود که در بيمه فردي وجود ندارد. چنين صرفهجوييهايي در موارد گسترده‌تر از اهميت بيشتري برخوردارند. در گروههاي كوچك، هزينه‌هاي اداري واحد مي‌تواند بطور قابل تصوري به بيمه‌هاي فردي نزديك باشد. مكانيزم‌هاي جمع‌آوري حق بيمه پيچيدگي كمتري دارند و به دليل طبيعت انتخاب گروهي، هزينه معاينات پزشكي و گزارش‌ها به حداقل مي‌رسند.
2-9-6-4- قابليت انعطاف
قراردادهاي گروهي از الگوي خاصي پيروي مي‌كند و مواد استاندارد و مشخصي را شامل مي‌شود و به طور معمول اينگونه قراردادها بطور قابل ملاحظه‌اي انعطاف‌پذيري بيشتري نسبت به قراردادهاي فردي دارد. البته درجه انعطاف‌پذيري تابعي از اندازه گروه مربوط مي‌باشد. برنامه بيمه گروهي معمولاً بخشي از يك برنامه رفاهي كاركنان است و در اكثر موارد، مي‌توان قرارداد را به منظور دستيابي به اهداف صاحب بيمه‌نامه، طرح‌ريزي كرد، البته مادامي كه تقاضا مستلزم رويه‌هاي اداري پيچيده نباشند.
2-9-6-5- نرخ‌گذاري تجربي
خصوصيات ديگر بيمه گروهي در اين واقعيت نهفته است كه حق بيمه‌ها، اغلب تابع نرخ‌گذاري تجربي هستند. نرخ تجربي بعضي بيمه‌گران بر اساس طبقه يا نوع صنعت و يا حتي نوع قرارداد مي باشد. اين نكته كه يك گروه به اندازه كافي براي نرخ‌گذاري تجربي واجد شرايط است از شركتي به شركت ديگر و بر اساس تجربه بيمه‌گران متفاوت است. (Black & Skipper 2000: 454-457)
2-10- بيمه درمان مسافرت به خارج از کشور
اين بيمه‌نامه اشخاصي كه قصد مسافرت به خارج از كشور را دارند تحت پوشش بيمه قرار مي‌دهد و اعتبار آن در خارج از كشور مي‌باشد. كليه خدمات موضوع اين بيمه‌نامه با توجه به قرارداد في مابين، مطابق با شرايط عمومي توسط شبكه بين‌المللي شركت كمك رساني آكسا و يا مفري تضمين و ارائه مي‌گردد. همچنين خسارت‌هاي وارده در محل و به ارز قابل پرداخت مي‌باشد.
2-11- بيمه درمان مسافران خارجي به داخل کشورirha))
بر اساس اين بيمه تمامي اتباع خارجي و ساكنين خارج ازكشور كه قصد مسافرت به ايران را دارند با ابتياع اين بيمه، تحت پوشش قرار گرفته ، از مزاياي آن استفاده خواهند نمود.
جهت رفاه حال بيمه شدگان محترم ، در حال حاضر، مركز خدمات رساني و پاسخگوي تلفني بيمه مسافري”ايرها”(IRHA CALL CENTER) ايجاد شده است.
2-11-1-اهداف بيمه نامه
از اوايل سال 1386 همكاران اين مديريت در شرکت بيمه ايران انديشه طراحي و عرضه يك بيمه مسافرتي افتادند و نتيجه اين موضوع به آنجا ختم گرديد كه پس از مطالعه وضعيت بيمه هاي مسافرتي مشابه خارجي، طراحي اوليه آن صورت پذيرفت و پس از اخذ مجوزهاي لازم از بيمه مركزي ج.ا.ا اقدامات لازم جهت تدوين و ترجمه اين بيمه صورت پذيرفت و حسب ضرورت استفاده از نام”بيمه ايران” و نيز نشانه خدماتي درماني بودن اين بيمه، نام “ايرها” براي آن ثبت گرديد كه اين واژه مخفف IRHA = Iran Health Assistance وبه معني خدمات رساني تندرستي بيمه ايران مي باشد. بر اساس اين بيمه تمامي اتباع خارجي و ساكنين خارج ازكشور كه قصد مسافرت به ايران را دارند با ابتياع اين بيمه، تحت پوشش قرار گرفته ، از مزاياي آن استفاده خواهند نمود.
2-11-2-مخاطبين بيمه نامه
بر اساس اين بيمه تمامي اتباع خارجي و ساكنين خارج ازكشور كه قصد مسافرت به ايران را دارند با ابتياع اين بيمه، تحت پوشش قرار گرفته ، از مزاياي آن استفاده خواهند نمود.
(www.iraninsurance.ir)
2-12- بيمه‌هاي درمان انفرادي
الف) بيمه درمان انفرادي
وظيفه بيمه درمان انفرادي تأمين هزينه‌هاي درماني اعم از درمان سرپايي يا بستري شدن در بيمارستان يا هزينه اعمال جراحي، در حدود مبالغ تقاضا شده توسط بيمه‌گذار است ولي فوت بر اثر بيماري و پرداخت كمك مالي به بازماندگان شخص متوفّي هيچگاه در بيمه درماني مورد تأمين قرار نمي‌گيرد بلكه بيمه عمر است كه به هر علت از جمله بر اثر بيماري را بيمه مي‌كند (عادل، 148:1374).
ب) محدوديت‌هاي تأمين بيمه درمان انفرادي
بيمه درماني اصولاً براي پرداخت هزينه‌هاي درماني بيماري‌هاي بيمه‌شدگان با سه نوع محدوديت مواجه است:
-بيمه‌گران هزينه‌ها را به اندازه معين شده در بيمه‌نامه پرداخت مي‌كنند. در عمل يك تعرفه پزشكي كه در آن نرخ هزينه‌هاي درماني، بستري شدن در بيمارستان و اعمال جراحي معين شده، ملاك محاسبه هزينه‌ها است و پزشك معتمد بيمه‌گر، هزينه‌ها را بر مبناي اين تعرفه برآورد و تعيين مي‌كند و بيمه‌گر هم هزينه‌ها را طبق مبالغ تعيين شده توسط پزشك خود پرداخت مي‌كند.
-در پرداخت هزينه‌هاي درماني شرط «دوره‌ي انتظار» در بيمه‌نامه درماني پيش‌بيني مي‌شود و به اين معني كه بيمه‌گر در قرارداد بيمه درماني قيد مي‌كند كه تأمين هزينه مثلاً فلان بيماري مشروط به گذاشتن فلان مدت از تاريخ شروع اعتبار بيمه‌نامه است. بطور مثال مي‌توان در قرارداد بيمه درمان يك دوره انتظار نه ماهه براي پرداخت هزينه زايمان يا عمل آب مرواريد چشم قيد كرد. مقصود از گنجاندن شرط دوره انتظار يا دوره عدم تأمين بيمه‌گر جلوگيري از قبول خطراتي است كه شروع آنها قبل از تاريخ اعتبار بيمه‌نامه درماني بوده است. (www.ebscohost.com)
-محدوديت ديگري كه در بيمه‌نامه درماني قيد مي‌گردد فرانشيز است. منظور از پيش بيني شرط فرانشيز در بيمه‌نامه درماني كاهش هزينه بيمه‌گر از طريق رد كردن هزينه‌هاي درماني مختصر، مشاركت بيمه شده در پرداخت هزينه درماني خود و كاهش هزينه اداري بيمه‌گر براي رسيدگي به هزينه‌هاي متعدد مختصر است. فرانشيز تمام بندهاي قرارداد بيمه تكميلي را داراست.
2-13- تاريخچه بيمه درمان در ايران
در كشور ما براي نخستين بار در سال 1309 به هنگام عمليات احداث راه‌آهن سراسري به موجب بصره براي تمامي افراد و كاركنان راه‌آهن در مقابل حوادث و بيماري ناشي از كار بيمه شدند پس از آن دامنه اينگونه تأمين‌ها به ساير اقشار جامعه بر حسب نوع فعاليت‌هاي آنها تعميم يافت. در اين ميان، پوشش‌هاي خدمات درماني، هم از حيث نقش آن در تأمين سلامت جامعه و حفظ حيات و پويايي اجتماع و هم از لحاظ اهميت اقتصادي آن براي اقشار كم درآمد و محروم، از اهميت بسزايي برخوردار بوده است (نشاط تهراني، 133:1374) شركت سهامي بيمه ايران در سال 1328، فرهنگيان كشور را زير پوشش اين بيمه با تضمين‌هاي بسيار گسترده جبران هزينه‌هاي سرپايي، دارويي، جراحي و بيمارستاني قرار داده همچنين درمان بيماران رواني را بر عهده گرفت. به علاوه متعهد گرديد در صورت از كارافتادگي بيمه شده به وي و در صورت فوت به بازماندگانش، حقوق بپردازد. با اين حال بيمه‌گزار (وزارت فرهنگ) حق بيمه‌اي بسيار ناچيز برابر 2 درصد حقوق هر بيمه شده مي‌پرداخت. اين شركت، قرارداد ديگري در سال 1332 از نوع بيمه درمان با وزارت دارايي منعقد ساخت كه به موجب آن كليه اشخاصي كه در كشور از دولت به هر اسمي حقوق دريافت مي‌داشتند از اين بيمه استفاده مي‌كردند. حق بيمه مقطوع در سال چهل ميليون ريال بود. به سبب نبودن فرهنگ بيمه‌اي در بين توده مردم از يك طرف و نازل بودن حق بيمه از طرف ديگر، اين شركت ناگزير گرديد، مبالغ هنگفتي از اندوخته خود را صرف اجراي اين قراردادها نمايد. گذشته از آن اين دو قرارداد فعاليت آنرا در رشته‌هاي ديگر بيمه، تحت‌الشعاع قرار داده بود و تعداد بيمه‌شدگان ناراضي در حال افزايش بود از اين رو در سال 1342 اين بيمه طبق تصميم دولت به وزارت
