بهداري محول گرديد (جوهريان، 1374، 37).
پس از انقلاب اسلامي با توجه به اصل 29 قانون اساسي كه بيان مي‌دارد: «برخورداري از تأمين اجتماعي از نظر بازنشستگي، بيكاري، پيري، از كارافتادگي، در راه ماندگي، حوادث و سراغ و نياز به خدمات بهداشتي و درماني و مراقبت‌هاي پزشكي به صورت بيمه و غيره حقي است همگاني، دولت مكلف است طبق قوانين از محل درآمدهاي عمومي و درآمدهاي حاصل از مشاركت مردم خدمات و حمايت‌هاي مالي را براي يكايك افراد كشور تأمين كند.» و نيز قانون بيمه درمان همگان مصوب 3/8/73 مجلس شوراي اسلامي و به ويژه ماده 6 قانون مزبور كه به موجب آن كليه شركت‌هاي بيمه مجازند بر اساس موازين اين قانون و با رعايت حق سرانه مصوب در امور بيمه خدمات درماني گروههاي مختلف همكاري و مشاركت نمايند، مسئوليت شركت‌هاي بيمه در اين زمينه سنگين‌تر شده و بايد همزمان با ساير تأمين‌هايي كه از طريق بيمه‌هاي مورد صدور خود به اقشار جامعه مي‌دهند در اين زمينه فعالتر برخورد كنند. در حال حاضر بيمه درمان عمدتاً توسط موسسات زير ارائه مي‌گردد:
1- سازمان تأمين اجتماعي
2- سازمان خدمات درماني كاركنان دولت
3- شركت‌هاي بيمه
2-14- سازمانهاي ارائه دهنده بيمه‌هاي درمان ايران
2-14-1- تأمين اجتماعي
مأموريت: اجرا، تعميم و گسترش انواع بيمه‌هاي اجتماعي و استقرار نظام هماهنگ و تناسب با برنامه‌هاي تأمين اجتماعي، مأموريت اصلي اين سازمان را تشكيل مي‌دهد.
اهداف كلي: هدف‌هاي اصلي سازمان تأمين اجتماعي عبارت است از: 1) گسترش و تعميم بيمه‌هاي اجتماعي و در جهت پشتيباني از فعاليت‌هاي توليدي 2) ارتقاي سطح زندگي مستمري بگيران به حد قابل قبول و متناسب با امكانات 3) گسترش فرهنگ بيمه‌اي و ارتقاي سطح آگاهي جامعه در اين زمينه و 4) بالا بردن توان مالي به منظور انجام هر چه بهتر تعهدات قانوني از طريق سرمايهگذاري مطلوب‌تر.
وظائف: وظائف سازمان به موجب اساسنامه عبارت است از: 1) جمع‌آوري حق بيمه مشمولان قانون تأمين اجتماعي، ساير وجود، درآمدهاي حاصل از سرمايهگذاري و بهره برداري از وجوه، ذخاير و اموال سازمان 2) انجام تعهدات موضوع قانون تأمين اجتماعي و 3) سرمايهگذاري از وجوه و ذخاير سازمان
انواع خدمات: حمايت‌هايي را كه بيمه‌شدگان تحت پوشش سازمان از آنها برخوردارند، مي‌توان به دو گروه عمده زير تقسيم كرد:
1- كمك‌هاي كوتاه‌مدت: حوادث و بيماري‌ها، بارداري، كمك ازدواج، كمك عائله‌مندي، هزينه پروتز و اروتز، مقرري بيمه بيكاري و غرامت دستمزد (پناهي، 121:1384).
غرامت دستمزد
ايامي كه كارگر بيمه شده به دليل بيماري يا مصدوم شدن (عادي يا ناشي از كار) به گواهي پزشك معتمد نياز به معالجه يا استراحت داشته باشد و نتواند سر كار خود حاضر شود، بيمه اجتماعي، مبالغي متناسب با آخرين دستمزد وي تا مدت معيني به وي مي‌پردازد. شرايط پرداخت غرامت دستمزد از كشوري به كشور ديگر فرق مي‌كند. مطابق با بررسي‌ها و مصاحبه با اين وجود شباهت‌هايي، بين آنها مشهود است. ويژگي‌هاي عمده پرداخت غرامت دستمزد به شرح زير است:
اصل شايستگي كمتر: مبالغ پرداختي از طرف بيمه اجتماعي به بيمه شده معمولاً كمتر از دستمزد قبلي وي مي‌باشد. دليل اين امر را عدم تشويق كارگر به تمارض و كم‌كاري، ذكر نموده‌اند. درصد غرامت دستمزد نسبت به مزد بتدريج افزايش يافته به طوريكه در برخي از كشورها به صددرصد دستمزد قبلي رسيده است.
پرداخت با تأخير: معمولاً بلافاصله پس از بيماري، بيمه شده، اقدام به پرداخت غرامت نمي‌شود. مگر هنگامي كه بيماري مربوط به حادثه ناشي از كار باشد.
مدت پرداخت: پرداخت و غرامت دستمزد معمولاً حدي دارد، گاهي آنرا به مدت، مشخص مي‌نمايند و گاهي تا از كارافتادگي و يا فوت كارگر ادامه دارد. در اين صورت اگر شخص فوت نمايد به ورثه وي طبق شرايط خاصي، مستمري مي‌پردازند و اگر از كارافتادگي تشخيص داده شود، از مستمري از كارافتادگي استفاده مي‌شود.
شرايط پرداخت: پرداخت غرامت دستمزد به هنگام حادثه ناشي از كار، شرط ديگري جز مشمول بيمه بودن ندارد، ولي معمولاً در مورد غرامت دستمزد بيماري، محدوديت و شرايطي وجود دارد. داشتن مدتي سابقه كار به عنوان شرط اصلي مراعات مي‌گردد (طالب، 1370، 93-92).
2-14-2- خدمات درماني
طرح بيمه همگاني كه در سال 1374 در مجلس شوراي اسلامي به تصويب رسيد سازمان خدمات درماني متولي اجراي اين طرح شد. اين طرح اقشار مختلفي را تحت پوشش قرار مي‌دهد كه بزرگترين آنها كارمندان دولت هستند. سازمان خدمات درماني صندوق جداگانه‌اي براي كارمندان دولت دارد كه با استفاده از اين صندوق به امور كاركنان رسيدگي مي‌شود. گروه دوم بيمه‌شدگان تحت عنوان ساير اقشار دسته‌بندي مي‌شوند كه شامل خانواده شهدا، جانبازان، آزادگان، دانشجويان و پزشكان مي‌باشد. گروه سوم بيمه‌شدگان روستايي كه شامل افراد ساكن در روستاها مي‌باشند. گروه چهارم بيمه بستري شهري است. با توجه به اينكه پوشش بيمه‌اي كشور نقايصي داشت در سال 1382 طرحي در مجلس تصويب شد كه هدف از آن طرح اين بود كه هيچ فرد بيمه‌نشده‌اي در كشور نباشد. بنابراين پيرو اين طرح بيمه بستري شهري بوجود آمد كه افراد بي‌بضاعتي كه توان مالي براي بيمه كردن خود نداشتند را تحت پوشش قرار مي‌داد. گروه پنجم خويش فرمايان هستند.
خويش فرمايان كساني هستند كه در قالب هيچ يك از گروههاي بالا نمي‌گنجند و به صورت داوطلبانه و اختياري تحت پوشش بيمه خدمات درماني قرار مي‌گيرند.
سازمان خدمات درماني در مقابل دريافت حق سرانه از گروههاي بالا به آنها خدمات ارائه مي‌دهد. در گروه اول دولت كارفرماست و حق سرانه را نيز دولت پرداخت مي‌كند تنها مبلغ اندكي تحت عنوان حق بيمه به صورت ماهيانه از حقوق افراد كم مي‌شود. در مورد ساير اقشار نيز دولت در قالب بنياد مستضعفان، بنياد شهيد، بنياد جانبازان، نظام پزشكي، و دانشگاه‌ها حق سرانه را پرداخت مي‌كند. در مورد بيمه‌شدگان روستايي و بيمه بستري شهري كل حق بيمه را دولت پرداخت مي‌كند و اين دو گروه حق بيمه نمي‌پردازند. خويش فرمايان نيز در ابتداي قرارداد مبلغ معيني واريز مي‌كنند و به مدت يك سال از خدمات اين سازمان استفاده مي‌كنند. مراكز طرف قرارداد سازمان خدمات درماني مثل بيمارستان‌ها، آزمايشگاه‌ها، درمانگاه‌ها، دندانپزشكي‌ها و مراكز جراحي محدود مي‌باشند. سازمان خدمات درماني به بيمه‌شدگان خود اعلام مي‌دارد كه جز در موارد اورژانسي حق مراجعه به بيمارستان‌هاي خصوصي را ندارند در غير اين صورت اين سازمان هيچ‌گونه تعهدي در مقابل هزينه‌هاي بيمه‌گذار ندارد. در صورت اثبات اورژانسي بودن مورد، هزينه‌هاي پرداختي برابر تعرفه‌هاي دولتي خواهد بود. نرخ تعرفه‌ها در مجمع شوراي عالي بيمه در وزارت بهداشت تعيين مي‌شود و به سازمانهاي ديگر و مراكز درماني ابلاغ مي‌شود. در سازمان خدمات درماني نيز مانند ساير بيمه‌ها بحث فرانشيز مطرح است. به اين صورت كه اگر فرد به صورت سرپايي درمان شود 10 درصد فرانشيز اعمال مي‌شود. در مورد خويش فرمايان اين ميزان تا 25 درصد است. اگر فرد بستري شود 30 درصد كل هزينه‌ها به عنوان فرانشيز كسر مي‌شود و سازمان 70 درصد هزينه‌ها را پرداخت مي‌كند.
2-14-3- شركت‌هاي بيمه
صنعت بيمه كشور، به عنوان يكي از بازوهاي مهم اقتصادي، با هدف اشاعه فرهنگ بيمه در جامعه، پيشرفت امر تجارت و توسعه مبادلات بازرگاني، ايجاد پس‌انداز و حفظ سرمايه‌هاي ملي و استقرار تأمين‌هاي اجتماعي فعاليت خود را آغاز نموده است. توجه خاص شركت‌هاي بيمه به انواع بيمه‌هاي اشخاص و به ويژه امر بيمه درمان، شايد منطقي‌ترين راه در جهت انجام اين رسالت عظيم است. چرا كه بيماري از لحاظ اقتصادي، ضربات سهمگيني بر پيكره اجتماع وارد مي‌آورد به طوري كه در بسياري موارد هزينه‌هاي ناشي از آن، بار سنگيني بر دوش افراد با درآمد ثابت تحميل مي‌كند. به ويژه اينكه هزينه‌هاي درماني خصوصاً در مورد اعمال جراحي فوق تخصص و بيماري‌هاي مزمن به دليل بستري شدن طولاني در بيمارستان و نيز ابداع روش‌ها و فنون جديد در علم پزشكي، غالباً هزينه‌هاي سرسام‌آوري دارد و روز به روز نيز اين هزينه‌ها افزايش مي‌يابد. لذا براي جبران هزينه‌ها بايد اقدام لازم صورت بگيرد و بيمه درمان راه مناسبي براي جبران اين هزينه‌هاست. بنابراين با توجه به نياز جامعه شركت‌هاي بيمه، به فكر ارائه پوشش‌هاي درماني مازاد بر تعهدات بيمه‌هاي اجتماعي افتادند. لذا بيمه تكميلي درمان متداول گرديد و با عملي شدن اين نوع بيمه، استفاده از امكانات درماني با حداقل هزينه براي درمان افراد و خانواده آنها تأمين گرديد.
در مقايسه بيمه‌هاي تكميلي درمان با بيمه‌هاي درمان اجتماعي، چند نكته قابل توجه است از جمله اينكه در بيمه تكميلي درمان روابط بين بيمه‌گر، بيمه‌گذار و بيمه شده ناشي از قرارداد و توافق طرفين مي‌باشد ولي در بيمه‌هاي اجتماعي قانون بر روابط فيمابين حكمفرماست. مثلاً در بيمه‌هاي اجتماعي اگر پرداخت حق بيمه به تعويق افتد، تكاليف بيمه‌گر باقي مي‌ماند زيرا در صورتي كه بودجه مؤسسه بيمه‌هاي اجتماعي كسر داشته باشد دولت كمك‌هاي بلاعوض به آن مي‌كند ولي به شركت‌ها، بيمه چنين كمكي نمي‌شود.
در بيمه‌هاي درمان تكميلي سود، مورد نظر بيمه‌گر است و در برقراري نرخ‌ها با توجه به حساب احتمالات براي هر بيمه شده نرخي متناسب با منافع و ضررهاي احتمالي معين مي‌كنند. اما در بيمه‌هاي درماني اجتماعي چنين نيست و براي همه بيمه‌شدگان يا گروههاي بيمه شده نرخ واحدي تعيين مي‌گردد. مزاياي بيمه در بيمه‌هاي درماني اجتماعي براي همه يكسان مي‌باشد در صورتي كه در بيمه تكميلي درمان بر حسب قرارداد، بين بيمه‌گر و بيمه‌گذار متغير است. به طور خلاصه خصوصيات بيمه تكميلي درمان به شرح زير است:
– استفاده از مزاياي بيمه مشروط به پرداخت حق بيمه مي‌باشد.
– تعهدات بيمه‌گر با توافق بيمه‌گذار قابل تغيير مي‌باشد.
– پرداخت غرامت فقط جهت معالجه و درمان است.
– در بيمه تكميلي درمان جهت بعضي از امراض دوران انتظار لازم است.
– در بيمه تكميلي درمان سعي مي‌شود تا اهميت هر خطر براي هر بيمه شده ارزيابي شود و رابطه ثابت و مطلق بين حق بيمه و تعهدات بيمه‌گر وجود داشته باشد (بهار، 1366، 24).
– عملكرد شركت‌هاي بيمه مبتني بر توزيع خطر بين تعداد زيادي از افراد است، زيرا اين شركت‌ها از طريق دريافت حق بيمه از نيروي كار تأمين مالي مي‌شوند.(Folland Sherman and et al., 2001: 32)
2-15- بيمه‌هاي تكميلي درمان در ايران
پيش از انقلاب از ميان شركت‌هاي بيمه تنها شركت بيمه اميد در زمينه درمان بود (تهراني، 1374، 27) پس از انقلاب با وجود تمام تلاش‌هاي انجام شده، نهادهاي تأمين اجتماعي به دلايل مختلف به ويژه افزايش هزينه‌هاي درماني نتوانسته‌اند كل نيازهاي درماني خانواده‌هاي بيمه شده را برآورده كنند بنابراين شوراي عالي بيمه در جلسات مورخ 23/10/70 و 26/11/70 آيين‌نامه‌هايي در زمينه عقد قراردادهاي خصوصي و پوشش مكمل اين بيمه‌ها به تصويب رساند. به دنبال آن مؤسسات مختلف با درك اهميت نيازهاي تأمين نشده درماني كاركنان خود، به شركت‌هاي بيمه روي آوردند. در چند سال اخير كارفرمايان ضمن خريداري اجباري خدمات تأمين اجتماعي يا خدمات درماني براي كاركنان، خدمات لازم براي تأمين نيازهاي ارضاء نشده آنان را به صورت اختياري از شركت‌هاي بيمه خريداري كرده‌اند. معروفترين نوع اين خدمات «بيمه درمان مكمل»37 است كه «بيمه مازاد هزينه‌هاي بيمارستاني» نيز ناميده مي‌شود. بنابراين شركت‌هاي بيمه جايگزين سازمان تأمين اجتماعي يا سازمان مشابه در تأمين نيازهاي درماني افراد شاغل و خانواده‌هايشان نمي‌باشند بلكه با ارائه بيمه درمان نقش مكمل اين گونه سازمان‌ها را به عهده مي‌گيرند.
بيمه‌هاي درمان مكمل در كشور ما كمتر از ده سال سابقه دارد در سال 1379، 5/6 ميليون نفر تحت پوشش اين بيمه قرار داشتند. (اعظم، 1381، 25) بر طبق يك آمار ديگر سهم حق بيمه درمان از كل مبلغ پرداختي به شركت‌هاي بيمه از حدود چهار درصد در سال 1373 به حدود 10 درصد در سال 1382 رسيده
