منابع پایان نامه درمورد بیماران مبتلا، نمونه برداری، ارتباط معنی دار، چرخه زندگی

دانلود پایان نامه ارشد

می روند و یا بعد از سن 25 سالگی به تدریج افزایش پیدا می کنند. محیط کار و پوست مرطوب حضور ویروس را حمایت می کنند و این بدان معناست که وقوع زگیل های پوستی در کودکان و قصاب‌ها بیشتراست و دور کمون آن معمولاًبین 1 تا 6 ماه می باشد (38).
بیشتر مطالعات اپیدمیولوژیکی روی عفونت های HPV تناسلی انجام شده است (71). این مطالعات در زمینه شیوع تیپ های مختلف پاپیلوماویروس انسانی درسرطان گردن رحم نشان می‌دهند که اکثریت این تیپ ها ( 65 درصد موارد) فقط مربوط به دو تیپ 16 و 18 می باشد (119). بیش از 90 درصد سرطان های گردن رحم، واجد پاپیلوماویروس های انسانی هستند و تیپ غالب دراین سرطان ها تیپ 16 ویروس است (62). پاپیلوماویروس های انسانی درسراسر جهان از عوامل ویروسی شایع ایجاد کننده بیماری های منتقله جنسی می باشند (120).
کوفاکتورهای محیطی یا ژنتیکی نیز در موارد نادری منجر به پیشرفت بیماری می شوند. سیگار کشیدن و زمینه ژنتیکی، هر دو با سرطانزایی HPV های پر خطرارتباط دارند. کوفاکتور دیگر مرتبط با نئوپلازیای HPV در معرض استروژن قرار گرفتن است. به نظر می رسد حاملگی، محیط مناسی را برای پایا شدن عفونت HPV فراهم می کند و استفاده طولانی مدت از قرص های ضد بارداری خوراکی بخصوص قرص هایی که محتوی استروژن هستند، خطرنئوپلازیای HPV و بدخیمی را دو برابر می کند (121).
2-11- مطالعه سرطان گردن رحم و عفونت پاپیلوماویروس در ایران
در ایران نیز طی یک آمار گیری در سال 1365 مشخص گردید که از میان 861 مورد سرطان دستگاه تناسلی زنان، 458 مورد سرطان گردن رحم می باشد. همچنین در این آمارگیری مشخص شد که با افزایش سن میزان ابتلا به سرطان افزایش می یابد ولی در سنین 40 تا 60 بیشترین موارد وجود آن را گزارش کرده اند. در سال 1367 گل محمد لو گزارش کرد که در طی 2 سال 110 نفر مبتلا به سرطان گردن رحم در بیمارستان تبریز شناسایی شده اند. شیوع سرطان گردن رحم درسال 1371 برابر 4 در هر صد هزار نفر جمعیت و میزان مرگ و میرناشی از آن 5/1 در هر صد هزار نفر جمعیت است (122). بر اساس گزارش مرکز آمار ایران درسال 1373 تعداد دفعات مراجعه به مراکز بهداشتی درمانی به علت سرطان 21 در 1000 و میزان مرگ و میر ناشی از سرطان 3627 نفر بوده است. طبق همین گزارش میزان شیوع سرطان گردن رحم حدود 4 در 100000 و میزان مرگ و میر خام آن 5/1 در 100000 مورد است. لذا سرطان گردن رحم، دهمین سرطان شایع در ایران و دومین سرطان شایع دستگاه تناسلی در خانم های ایرانی می باشد (123). شیوا عطاری پور و اردشیر طالبی در بهار 1378 مطالعه‌ ای طی سال‌های 1371 تا 1375 بر روی 4600 نمونه پاپ اسمیر انجام دادند و گزارش کردند که 85 مورد آن (18٪ ) دارای بد خیمی بودند که از آن 48 مورد (1 درصد) عفونت HPV داشتند. بالا بودن میزان سرطان های مهاجم گردن رحم در اصفهان نسبت به اغلب نقاط جهان مشاهده گردیده که علت آن را عدم تشخیص زود هنگام این بیماری دانستند (124). همکار و همکاران درنمونه های جمع آوری شده از بیماران و افراد سالم شمال ایران ( مازندران) نشان دادند که ارتباط معنی دارای بین سرطان گردن رحم و HPV وجود دارد و شایع ترین تیپ در نمونه های سرطان گردن رحم HPV16 می باشد (125،126). در سال 2003، فرجادیان و همکاران میزان عفونت HPV را در 101 نمونه کارسینومای گردن رحم دربیماران جنوب ایران بررسی کردند و در 1/87 درصد از نمونه ها DNA HPV تشخیص داده شد که 7/26 درصد از موارد ژنوتیپ 16 مثبت بودند (127). ملک نژاد و همکاران در نمونه های پاتولوژی سرطان گردن رحم با روش PCR وجود DNA HPV و با روش RFLP ژنوتیپ ویروس را تعیین نمودند . بعلاوه شیوع دو تیپ 16 و 18را در نمونه های مورد مطالعه بررسی کردند و نشان دادند که ژنوتیپ ویروس را تعیین نمودند . بعلاوه شیوع دو تیپ 16 و 18 را در نمونه های مورد مطالعه بررسی کردند و نشان دادند که ژنوتیپ 16 شایع است (128). در سال 2006 مختاری آزاد و همکاران با روش PCR وجود پاپیلوماویروس ها را در بیماران مبتلا به نئوپلازی آملوبلاستومای داخل استخوانی بررسی نمودند و نشان دادند که در 32 درصد موارد بیمار و 10 درصد موارد کنترل HPV وجود دارد و ژنوتیپ 16 شایع ترین ژنوتیپ در این بیماران بود (129). ناجی و همکاران در سال 2006 با دو روش PCR و Sequencing حضور HPV را در نمونه های تومور ریه و نمونه های نرمال بررسی کردند و نشان دادند که در 6/25 درصد نمونه های سرطان ریه در مقابل 9 درصد بافت‌های نرمال HPV DNA وجود دارد (130).
2-12- تشخیص
از آزمایش پاپ اسمیر به منظور بررسی تغییرات سلول های گردن رحم استفاده می شود که اغلب این تغییرات توسط HPV ها به وجود می آیند (38،39). این روش، یکی از ابتدایی ترین روش ها برای شناسایی HPV های پر خطر می باشد و دارای معایبی مانند تهیه نامناسب نمونه و نتیجه منفی کاذب بالا در حدود 20 تا 30 درصد می باشد. بیمارانی که یافته های پاپ اسمیر آنها غیر طبیعی است و یک ضایعه مشخص در گردن رحم آنها دیده نشده معمولا به وسیله کولپوسکوپی و نمونه برداری مستقیم ارزیابی می‌شوند. کولپوسکوپی می تواند دیسپلازی های با خطر بالا و پایین را شناسایی کند اما قادر به شناسایی بیماریهای مهاجم نیست. اگر با کولپوسکوپی چیزی مشاهده نشد، بیوپسی از گردن رحم انجام می شود و به دنبال آن تغییرات آسیب شناسی که توسط پاپیلوما ایجاد می شود، مورد بررسی قرار می گیرد (9).
آزمایش HPV در نمونه های گردن رحم، می تواند به عنوان یک روش غربالگری دیگر مطرح باشد. پیشرفت ها در بیولوژی مولکولی ازطریق تشخیص HPV DNA، حساسیت غربالگری را افزایش داده است (131). DNA و RNA پاپیلوماویروس را می توان به وسیله روش هیبریدیزیشن در محل با استفاده از پروب های خاص برروی بافت های بیوپسی شده انجام داد. حساسیت این روش 50 تا 200 کپی از ژنوم ویروس در هر سلول است. روش های مختلف هیبریدیزیشن وجود دارند که این روش ها بسیار زمان بر و پر هزینه می باشند (9،45). عیب اصلی هیبریدیزیشن در محل این است که حساسیت پایینی دارد و تقریبا 20 ویروس در هر سلول آلوده باید وجود داشته باشد تا این آزمایش بتواند وجود ویروس را مشخص کند (39). قبل از استفاده از روش های هیبریدیزیشن DNA و PCR، تشخیص ایمنوهیستوشیمی پروتئین های ساختاری ویروس (آنتی ژنهای ویروس) در بیوپسی‌ها با استفاده از منوکلونال و پلی کلونال آنتی بادی ها ابزار تشخیص ارزشمندی بود. اما در حال حاضر مشخص شده که حساسیت این روش کم است و فقط 50 درصد ضایعاتی را که از نظر بالینی HPV مثبت هستند، می تواند تشخیص دهد (38،39).
به علت اینکه پاپیلوماویروس‌ها در بافت اپی تلیال سنگ فرشی مطبق تکثیر می‌یابند و چنین سلولی که مناسب تکثیر ویروس باشد موجود نمی‌باشد، نمی توان آن را به راحتی در آزمایشگاه ‌تکثیر نمود (2،1). بنابراین بیشتر اطلاعات بالینی که از عفونت با ویروس پاپیلوما بدست آمده بر پایه تکنیک هایی ملکولی استوار است که جهت شناسایی DNA ویروسی به کار رفته و جداسازی ویروس انجام نشده است (1). PCR روشی است که با آن می توان ویروس هایی با مقادیر پایین و ژن‌های تک کپی را حتی در مواردی که DNA هدف از نظر کمی کیفی برای سایرروشها مناسب نیست، درنمونه های بالینی با سرعت و به طور اختصاصی تشخیص داد. PCR را می توان برای برش های فیکس شده و بافت های پارافینه استفاده کرد. این روش یکی ازحساسترین روش ها برای تشخیص توالی های HPV در نمونه های بالینی است (45). با استفاده از PCR می توان یک مولکول HPV DNA را در 10 بتوان 5 سلول تشخیص داد (132). از دیگر مزایای PCR استفاده از آن جهت شناسایی پاپیلوویروس های انسانی مختلف و تعیین ژنوتیپ آن ها می باشد (38).
2-13- پاسخ ایمنی در برابر HPV
بیان پروتئین هایE6 وE7 باعث وقفه در توقف سیکل سلول و تمایز می شوند که در این توقف، تکثیر اپی زومال ویروس در سلول های اپی تلیال بازال افزایش می یابد و منجر به تشکیل زگیل می شود. در اپی تیلوم آلوده به HPV، سلول های پردازشگر آنتی ژن (APCs) ‌درون اپی تلیالی حذف می شوند (شکل 2-1) (115).

شکل 2-5. مراحل اصلی پاپیلوماویروس و محل آنها در اپی تلیوم اسکوآموس
2-13-1- ایمنی اختصاصی
2-13-1- 1- پاسخ ایمنی هومورال
پاسخ آنتی بادی به عفونت HPV ممکن است باعث خنثی سازی ویروس و پاکسازی سلول‌های آلوده از طریق سلول کشی با واسطه آنتی بادی شود، اما چرخه زندگی ویروس به گونه ای است که در کراتینوسیت های بالغ اتفاق می‌افتد و ویریون ها از طریق پوسته پوسته شدن این سلول‌ها آزاد می شوند در نتیجه کمترین برخورد بین آنتی ژن‌های ویروس و سیستم ایمنی اتفاق می افتد (3).
مطالعات سرولوژیکی به دلیل وجود تیپ های متعدد این ویروس مشکل است. حتی HPV16 دارای چند ساب تیپ مختلف است که از نظرسرولوژیکی واکنش متقاطع دارند. افزایش آنتی بادی های ضد E6 و E7 در بیماران مبتلا به کارسینوما نسبت به افراد کنترل شایع تر است. اما سرم مثبت بودن نمی‌تواند نشان دهد که آیا فرد در معرض HPV بوده یا به دلیل بیماری سرم مثبت شده است (133). پاسخ های ایمنی هومورال به تنهایی برای از بین بردن عفونت ویروسی کافی نیستند و پاسخ موثر ایمنی سلولی نیز لازم است. ایمنی هومورال مسئول غیر فعال کردن ذرات HPV است و از انتشار ویروس جلوگیری می کند. تخریب سلول های آلوده به HPV و بهبود ضایعات ناشی از ویروس عمدتا به وسیله واکنش های ایمنی سلولی انجام می‌گیرد (1،38).
2-13-1-2- پاسخ ایمنی سلولی
CTL ها در دفاع علیه ویروس ها و تومورهای القا شده توسط ویروس ها اهمیت دارند و در واقع این سلول ها، پپتیدهای مشتق شده از آنتی ژن‌های اندروژن را که در شکاف اتصال پپتید مولکول های MHC Class 1 پردازش شده اند، شناسایی می کنند (140). CTL ها، افکتورهای ضروری در پاسخ های ضد توموری هستند و وقتی فعال می شوند مستقیما وارد عمل شده و ایمنی ضد توموری را از طریق لیز سلول‌های توموری و یا رها کردن سایتوکاین هایی که با پیشرفت تومور مداخله می کنند، ایجاد می نمایند (134،135).
پاسخ ایمنی سلولی نسبت به ایمنی هومورال نقش بیشتری در پاسخ موثر علیهHPV دارد و مطالعات اپیدمیولوژیکی و نیز مطالعه ‌روی مدل های حیوانی این مساله را تایید می کند. توانایی پاسخ ایمنی سلولی در حذف سلول های آلوده به HPV تعیین کننده اصلی مسیر بیماری است. در افرادی که پاسخ ایمنی سلولی آنها سرکوب شده ولی پاسخ آنتی بادی آنها دست نخورده است، مانند افراد دریافت کننده پیوند و یا افراد HIV مثبت، زگیل ها و بدخیمی های مرتبط با HPV بیشتر مشاهده شده است. همچنین توانایی سلول‌های T در شناسایی HPV16E6 و E7 در موش ها ثابت شده است (136).
اپی توپ های سلول T که توسط HPV فراهم می شوند، پاسخ های سلول های T را ایجاد می کنند که از پیشرفت و عود مجدد ضایعات HPV مثبت جلوگیری می کنند (137). در مورد HPV16 E7، نواحی انتهای N و نیز انتهای C در افراد کنترل سالم، ایمنوژن بودند (138). به طور کلی می توان گفت که ایمنی سلولی در کنترل عفونت HPV و نئوپلاسم های مرتبط با آن اهمیت دارد (139). حذف خود به خودی زگیل های تخت و ضایعات پاپیلوما و بدخیمی گردن رحم با ارتشاح سلول های تک هسته ای همراه است که بیانگر پاسخ ایمنی سلول است (1،39).
2-13-2-پاسخ ایمنی ذاتی
از آنجائیکه عفونت های HPV سیستمیک نیستند و در همان محل ورود باقی می مانند، ایمنی ذاتی ضد HPV احتمالاً در سطح مخاطی ایجاد می شود. در گردن رحم، کثرت سلول های لانگرهانس به طور معکوس با شدت بیماری در ارتباط است. در غیاب این سلول های عرضه کننده آنتی ژن ممکن است پاسخ ایمنی ایجاد نشود یا یک پاسخ نامناسب آغاز شود (140).
2-14- درمان
درمان های مرسوم برای ضایعات HPV، شامل استفاده از کرایوتراپی، لیزرتراپی همچنین کاربرد مواد سوز آور( مانند اسید سالیسیلیک ، پودوفیلین)، باز دارنده های سنتز DNA ( 5- فلورویوراسیل) می باشند. تحقیقات نشان داده اند که اگر سلول های

پایان نامه
Previous Entries پایان نامه با واژگان کلیدی زبان عربی، مشرق زمین، خاورشناسان، زبان لاتین Next Entries منابع پایان نامه درمورد شیوه های درمانی، کشورهای در حال توسعه، زایمان طبیعی، درمان ضایعات