است. (اداره بررسي آماري بيمه مركزي ايران، گزارش آماري عملكرد صنعت بيمه كشور، سال‌هاي مختلف) شركت‌هاي بيمه در ازاي دريافت حق بيمه از هر نفر، به پرداخت تا مبلغ معيني بابت هزينه‌هاي درمان وي (شامل هزينه‌هاي دوران بستري شدن در بيمارستان، هزينه آمبولانس و ساير فوريت‌هاي پزشكي كه به بستري شدن در بيمارستان منجر مي‌شود) متعهد مي‌باشند. البته در سال‌هاي اخير، شركت‌هاي بيمه در ازاي دريافت حق بيمه اضافي، محدوده تعهدات خود را تا حد جبران هزينه برخي از موارد سرپايي گسترش داده‌اند (جزوه آموزشي بيمه ايران).
2-16- سيستم مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان
هدف نهايي سيستم‌هاي بهداشت دهان و دندان رهايي از بيماريها ، اختلالات ، تامين و بهبود كيفيت زندگي افراد است (Baker, 1970; scott, 1987). در نتيجه افزايش تناسب افراد جامعه با مقدار مناسب دسترسي به خدمات بهداشت دهان و دندان يكي از اهداف سرويس‌هاي بهداشت دهان و دندان است (Hobdell et al., 2003). سيستم‌هاي بهداشت دهان و دندان با سياست‌ها، سازمانها و مكانيسم‌هاي پرداخت و دست‌آورد هاي آن بيان مي‌شوند (Gift and Anderson 2007). فعاليت‌هاي سيستم‌هاي جهاني در رنج‌اي از فعاليت‌ها قرار مي‌گيرند. اغلب سيستم‌هاي مراقبت از بهداشت دهان و دندان، يك يا دو مورد از ويژگي‌هاي اساسي، كه ممكن است منعكس‌كننده يك ويژگي منحصر به فرد آن كشور باشد را بيان مي‌كنند. به عنوان مثال ويژگي‌هاي كشورهاي شمالي اروپا اين است كه دولت، هم در مسائل مالي و هم ارائه اين خدمات بهداشتي دخالت مي‌كنند (Holst 2002) و در بريتانيا دولت ارائه‌دهنده اين خدمات است. و در ايالات متحده آمريكا هزينه اين خدمات به سيستم بخش خصوصي داده مي‌شود (Manski 2009).
اكثر كشورهاي در حال توسعه تنها، موقعيتي كه افراد دچار درد دندان مي‌شوند و موقعيت اورژانسي دارند كمك‌رساني مي‌كنند، و افراد مبتلاي به بيماريهاي دهان و دندان، جامعه‌شان را در سالها غفلت رها مي‌كنند (Pack,1998) در واقع سيستم‌هايشان در بخش درمان توصيف مي‌شود.
سيستم ارائه خدمات بهداشت دهان و دندان شامل دو بعد مي‌شود: تأمين مالي، و تداركات مربوط به اين خدمات (Holst 2007). مسائل مالي مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان به مقدار پرداخت‌هاي منابع پولي براي اينگونه خدمات مربوط مي‌شود (Bailit and Beuzoghlou 2002) دو موضوع مهم مربوط به مسائل مالي مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان شامل: 1) چگونه اين پول وارد سيستم مي‌شود. 2) مكانيسم پرداخت براي اين خدمات به چه صورت است (منظور اين است كه بازپرداخت‌ها چگونه است). انتخاب سيستم مالي به مقدار زيادي به موقعيت سازمان، موقعيت زماني و مسائل سياسي كه در سيستم‌هاي مراقبت بهداشت دهان و دندان يك كشور موجود مي باشد، قابل استنتاج است. (Chen et al., 1997; Gift et al., 1997; Holst, 1997)
منابع بازپرداخت‌ها مي‌تواند توسط مكانيسم پرداخت‌ها توصيف شود. منبع مالي اصلي خدمات بهداشتي شامل پرداخت‌هاي مستقيم افراد جامعه كه كل هزينه را خودشان بدون كمك پرداخت مي‌كنند همانند شرايطي كه در ايران وجود دارد (Pakshir, 2004). در کشور هاي شمال اروپا دولت مركزي ماليات‌هاي خاصي مي‌گيرند كه در اين زمينه درآمد ايجاد مي‌كنند .(Holst, 2007a) و به طور مثال در آلمان حق بيمه پرداخت مي‌شود(Nomura, 2008).
2-17- مكانيسم‌هاي پرداخت براي مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان
بررسي و نوع‌شناسي مكانيسم‌هاي مالي و ويژگي هاي اين گونه مراقبت‌ها توسط (2007b) Holst توضيح داده شده است. چارچوب تصميم‌گيري و اجرا مطابق مكانيسم‌هاي پرداخت متفاوت با شرايط متفاوت مراقبت‌ها: که شامل دولتي در مقابل خصوصي مي شود و درصدي از هزينه هاي مربوطه که توسط بيمار پرداخت مي شود. (شكل 1)
در انتهاي بُعد مالي (فلش افقي) كه همه هزينهها (FCC) توسط دولت و يا حامي ديگر يا سومي پرداخت مي‌شود كه شخص بيمار هيچ‌گونه پرداخت مستقيمي نخواهد داشت. و در طرف ديگر اين بُعد بيمار تمام هزينهها را خودش پرداخت مي‌كند (FOP) تمام هزينهها بدون كمك هيچ حامي‌اي به عهده بيمار است و در بين اين دو طرف بُعد مالي تعدادي از موقعيت‌هاي كمك هزينه پرداخت و يا كمك هزينه بيمه‌ها و يا اينكه تحت شرايط پوشش بيشترين وضع پوشش بيمه‌ها قرار دارند.
از نظر بعد تداركات (ستون عمودي) سرويس خدمات دولتي در يك طرف (كه حقوق دندانپزشكان را پرداخت مي‌كند) و در طرف ديگر بخش خصوصي، كه دندانپزشكان مستقل وجود دارند. در بين دو طرف اين بعد، يعني بخش دولتي و كارآفرينان بخش خصوصي قراردادها با موافقت‌نامه‌هاي مختلفي وجود دارند. نوع‌شناسي تركيب محصولات اين دو بُعد با 4 نوع نهايي (A,C,D,F) و در نهايت اين طيف كه طبقه‌بندي E و B موجود هستند.
شكل 1: مدلي براي دو بعد خدمات مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان
مسائل مالي و مسائل مربوط به تداركات كه اصلاح شده گفته‌هاي HolstD است:نشان دهنده سيستم‌هاي متنوع مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان است.
خدمات دندانپزشكي دولتي، سازمانها و بخش مالي خدمات مراقبت بهداشت دهان و دندان كه در كشورهاي شمال اروپا وجود دارند. ( Community oral Health p475. Uk: Quintessence publishing co Ltd. 2007)
دريافت خدمات مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان در بخش دولتي با :
A) پوشش كل هزينهها (FCC) به وسيله دولت كه هيچ هزينه‌اي براي بيمار وجود ندارد.
B) پرداخت كمك هزينهها براي بيمار
C)ويا كل هزينهها توسط بيمار پرداخت مي‌شود.
دريافت خدمات مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان در بخش خصوصي با:
A) پوشش كل هزينهها (FCC) به وسيله حامي (مثل بيمه) و هيچ هزينه‌اي براي بيمار وجود ندارد.
B) پرداخت كمك هزينهها به بيمار
C) كل هزينهها توسط بيمار پرداخت مي‌شود.
2-17-1- بخش دولتي
با توجه به وضعيت پرداخت‌هاي بيمار سه وضعيت را مي‌توان شناسايي كرد. 1-رايگان و بدون هيچ هزينه‌اي براي بيمار 2- پرداخت كمك هزينه براي بيمار 3- پرداخت كل هزينهها توسط بيمار.
A) خدمات مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان در وضعيتي كه هيچ هزينه‌اي براي بيمار نداشته باشد: در اين شرايط دولت بودجه‌اي كه براي اين منظور تعيين كرده را از طريق افزايش ماليات‌هاي عمومي تامين مي شود (Daly et al., 2002b). خدمات اوليه مراقبت بهداشت دهان و دندان به وسيله دندانپزشكان حقوق بگير دولت در كلينيك‌هاي عمومي فراهم مي‌شود (PDCs) كه معمولاً در تمام كشورهايي كه به آنها اشاره خواهد شد، وجود دارند. (قسمت A شكل 1)
B) خدمات مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان با كمك پرداخت‌ها، (مقداري كه بر اساساًًًٌََُ درصدي از هزينهها است): دولت قسمتي از هزينهها را كه از طريق ماليات به اين منظور جمع‌آوري كرده، پرداخت مي‌كند. افراد بالغي كه به كلينيك‌هاي دندانپزشكي دولتي مي‌روند شامل اين قسمت از مدل مي‌شوند. در اين طبقه‌بندي طرح دستمزدها به وسيله دولت مشخص مي‌شود، و بيمار بايد قسمتي از هزينه‌هاي خدمات را پرداخت کند (قسمت B شكل 1).
مشخص است كه سرمايه‌گذاري و رسيدگي به مبحث‌هاي مالي خدمات مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان در اين دو طبقه‌بندي (A و B) به وسيله كشورهايي كه دولت قدرتمند و مديريت قوي بر روي سرويس‌هاي رفاهي خود دارند مثل كشورهاي شمال اروپا، بيشتر متداول است (Grytten 2005).
C) خدمات مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان كه كل هزينهها را بيمار پرداخت مي‌كند: بيمار تمام هزينه‌هاي خدمات مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان را مستقيماً از جيب پرداخت مي‌كند و دندانپزشكان حقوق بگير دولت، خدمات مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان را در بخش دولتي، بر اساس طرح دستمزدهاي كه به وسيله دولت، سالانه تعيين مي‌شود، فراهم مي‌كنند (شكل 1 قسمت C).
فراهم‌كننده خدمات مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان براي افراد بالغ در كشورهاي در حال توسعه مثل ايران را مي‌توان در زير اين عنوان (C) قرار داد.
2-17-2- بخش خصوصي
با توجه به وضعيت پرداخت‌هاي بيمار سه وضعيت را مي‌توان شناسايي كرد: 1- رايگان و بدون هيچ هزينه‌اي براي بيمار 2- پرداخت كمك هزينه براي بيمار و 3- پرداخت كل هزينهها توسط بيمار.
A) خدمات مراقبت بهداشت دهان و دندان كه هيچ هزينه‌اي براي بيمار ندارد: در اين شرايط كارفرمايان براي كاركنانشان اين مزايا را به عنوان مزاياي شغل پيشنهاد مي‌كنند و تمام هزينه‌هاي خدمات را، حتي به صورت مستقيم به بيمار و يا به دندانپزشك كه در بخش خصوصي كار مي‌كند و يا به شركت‌هاي بيمه خصوصي (به صورت حق بيمه) پرداخت مي‌كنند. خدمات به وسيله قراردادي كه بين شركت‌هاي بيمه خصوصي و دندانپزشكان بسته مي‌شود در كلينيك‌هاي دندانپزشكي خصوصي فراهم مي‌شود. پرداخت كل هزينه‌هاي مراقبت بهداشت دهان و دندان به وسيله كارفرمايان در شركت‌هاي بيمه تجاري ايراني صورت مي‌گيرد (Bayat et al., 2000b). و بعضي از طرح‌هاي بيمه خصوصي در ايالات متحده آمريكا (Chapin, 2006) مي‌توانند به عنوان اين قسمت (در شكل 1 قسمت D) در نظر گرفت.
B) خدمات مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان شامل كمك هزينه‌هايي كه بيمه پرداخت مي‌كند شامل بيمه سلامت دولتي و بيمه سلامت خصوصي (شكل 1 قسمت E).
در طرح بيمه‌هاي دولتي، شركت بيمه متعلق به عموم افراد جامعه است. كه معمولاً يك شركت بيمه در هر دولتي وجود دارد. عضويت در اين نوع طرح بيمه براي همه اجباري است. افراد شاغل و كساني كه حقوق دريافت مي‌كنند و يا داراي شغل آزاد هستند اين مبلغ را، به صورت اجباري از حقوق يا دستمزدشان كسر مي کنند.برخي كارفرمايان مبالغ اضافي نيز به كاركنان خود كمك مي‌كنند. (Daly et al., 2002b; windstorm and Eaton 2004, Grytten 2005) بيمه‌ها مقداري از هزينه مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان را پرداخت مي‌كنند نرخ مبلغي كه بازپرداخت مي‌كنند در رنج 30 تا 65 درصد (70-35 درصد كمك دولت براي هزينه‌هاي شركت‌هاي بيمه ) كه ميزان پرداخت بستگي به سن بيمار و ميزان درمان آنها دارد. اكثر خدمات بهداشتي براي افراد بالغ در كشورهاي شمال اروپا با اين روش كمك، تأمين مالي مي‌شوند. (Holst 1997; Grytten, 2005)
در فنلاند و سوئد اين اقدام به عنوان تكميل‌كننده طرح براي برگرداندن قسمتي از هزينه‌هاي خدمات سلامت براي آن افرادي كه مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان را از طريق بخش خصوصي دريافت مي‌كنند، انجام مي‌شود (Widstrom and Eaton 2004).
دندانپزشكان بخش خصوصي با بستن قرارداد با شركت‌هاي بيمه خدمات بهداشت دهان و دندان را فراهم مي‌كنند. در بعضي مواقع بيماران كل هزينهها را به دندانپزشك پرداخت مي‌كنند و بعد بيمه دولتي بخشي از كل هزينهها را برمي‌گرداند. بيماران هر دندانپزشكي را كه دوست داشته باشند مي‌توانند انتخاب كنند. حتي اگر دندانپزشك، قراردادي با شركت بيمه كه شخص را بيمه كرده نداشته باشد شخص مي تواند با ارائه فاکتورپرداخت به دندانپزشک نزد شركت بيمه كه بيمه شده تا 60 تا 80 درصد (Buss and Riesberg 2004, Vuorenkoski et al., 2008) مقدار هزينه دندانپزشكي پرداخت شده را بر اساس تعرفه‌ها به او پرداخت خواهند كرد.
در آلمان اگر چه كارفرماها و كاركنان بايد مبالغ حق بيمه را پرداخت كنند ،اما طرح مراقبت‌هاي بهداشت دهان و دندان مقدار مشخصي به ازاي هر ماه يا سال براي كاركنان و خانواده‌هايشان را پرداخت مي‌كند. (Nomuna, 2008) جمعيت باقي‌مانده نيز تشويق به گرفتن بيمه‌هاي خصوصي براي پوشش نيازهاي بهداشت دهان و دندان مي‌شوند.
بيمه‌هاي دندانپزشكي خصوصي جايگزيني براي بيمه‌هاي دولتي هستند (Feldstein, 1973; Bailit, 1999) اين نوع از بيمه‌ها وجود دارند كه مكمل و تكميل‌كننده براي بخشي از هزينه‌هاي درمان هستند و به وسيله طرح بيمه سلامت دولتي پوشش داده مي‌شود و بخش ديگر اين هزينهها هستند كه به وسيله يارانه و كمك دولت پرداخت نمي‌شوند (Widstrom and Eatan, 2004).
اين طرح‌ها به وسيله افراد و يا بر اساس حق بيمه‌هاي كارفرماها و كاركنان تأمين مالي مي‌شوند. طرح‌هاي بيمه سلامت خصوصي بيشتر در ايالت متحده آمريكا متداول است (Manski
