منابع پایان نامه با موضوع انزال زودرس، درمان دارویی، بیماران مبتلا

به نقل از هرتلین، جرالد و گامبسیا، 2009) و میل جنسی کمکار259موثر شناخته شده است (ویکس و گامبسیا، 2002). مدل سیستمی، جنبههای تعارض روانتحلیلی و کار با خانواده اصلی در قالب روانپویشی را با اصول اولیه و پایه در سکسدرمانی ترکیب میکند. هدف رواندرمانی مخصوصاً برای هر شریک، تلاش به سمت کشف و حل تمام تعارضات ناهشیار که ریشه در خانواده اصلی دارد و میتواند مسئول بسیاری از پویاییها و علایم زیر بنایی جنسی و غیر جنسی در زوجها باشد. اختلالات جنسی مثل انزال زودرس میتواند علامت تعارضهای روانشناختی نشات گرفته از خانواده اصلی باشد (بیکن، 2005). زمانی که این تعارضات درونی شوند میتواند از نسلی به نسل دیگر انتقال یافته و به صورت علایم یکسان یا متفاوت تظاهر پیدا کنند. بوئن260(1987) این فرایند را به عنوان فرایند انتقال چند نسلی معرفی کرد و فرض کرد که بیشترین تاثیر خانواده اصلی روی فرد کاهش تمایز خود فرد است و بنابراین بیشتر تعارضات افراد به صورت علامتی است. در حالی که تمرینات درمانی پیش میرود متخصص بالینی به هر شریک کمک میکند تا هرگونه تعارضهای فردی که ممکن است مسئول علامت انزال زودرس باشد را کشف کند. آشکارسازی این تعارضها و کارکردن روی آنها به افزایش سطح تمایز از خانواده اصلی کمک میکند و این به نوبهی خود اجازهی حل تعارضات و کاهش پویاییهای جنسی و غیر جنسی یا علایم موجود در زوج را میدهد. مشکل اصلی حل تعارضات در این واقعیت قرار دارد که راه حل واقعی یک تعارض شامل ناکامی هر دو طرف از یک تعارض است. دستآورد یک طرف مستلزم از دست دادن در طرف دیگر است و به نظر میرسد که شریکها این عقیده را قبول ندارند و زمان و انرژی فوق العاده زیادی را صرف تلاش جهت یافتن راهی میکنند که همه چیز را داشته باشند. حتی بعد از این که تعارضشان برایشان آشکار شد از این میترسند که تغییر کار را بدتر کند. خاتمه درمان نیز در مدل سیستمی تصمیمی است که توسط زوج و متخصص بالینی با هم گرفته میشود (ویکس و گامبسیا، 2000؛ به نقل از هرتلین، ویکس و گامبسیا، 2009). فرایند خاتمه درمان ممکن است یک یا چند جلسه طول بکشد و میتوان به زوج گفت که جلسات بیشتر شانس بازگشت به مشکل را کمتر خواهد کرد (متز و مک کارتی، 2003).
20- بازتوانی عضله کف لگن
تمرینات تقویت عضلهی پوبکوکوکسی جووس261با تمرینات کگل (پیدیفرو، کولپی، کوستیگلیونی و اسکروپو، 2002؛ به نقل از نیکولاس، گاردینی و لاسیو، 2004) صورت میگیرد. بازتوانی عضلات کف لگن هم با تمرینات کگل و هم با الکتروتراپی262و بازخورد زیستی263به عنوان رویکردی است که به بیمار اجازهی آشنایی بیشر با بدنش را میدهد و به عنوان یک تکنیک تنش زدایی264 نیز به کار میرود. بنابراین نقش مهمی را در درمان چند بُعدی265 دارد.
آموزش مکان آناتومیک و شناسایی عضلهی پوبکوکوکسی جووس
نحوه ارائهی تمرینات (انجمن بیاختیاری، 2004) تقویت عضله (زمانی که بیمار مکان دقیق عضله و کار آن را یاد گرفت تمرینات تقویت ارائه میشود) به صورت زیر میباشد:
ماهیچه های اطراف مقعد و پیشآبراه را در آن واحد سفت کرده و جمع کنید و آنها را به سمت داخل بالا بکشید. سعی کنید این انقباض را قویاً نگه دارید و تا شماره 5 بشمارید، سپس به آرامی انقباض را رها کنید و به مدت چند ثانیه راحت باشید. شما در این حالت میبایستی احساس واضحی از شل شدن داشته باشید.
تکرار (فشردن و بلند کردن) و شل کردن. مهم است که بین هر انقباض خود را در وضعیت راحتی قرار دهید. درصورتی که نگهداری انقباض تا 5 ثانیه برایتان آسان است می توانید تا 10 ثانیه آن را افزایش دهید.
هر تعداد بیشتری که توانایی دارید می توانید فشردن را افزایش دهید و تا 8 الی 10 بار انجام دهید. هر انقباض را به صورت قوی، آرام و کنترل شده محکم نگه دارید.
اکنون 5 تا 10 انقباض کوتاه، سریع اما قوی انجام دهید. عضلات مورد نظر را بالا بکشید و سریع شل کنید.
این تمرینات را به صورت روزانه حد اقل 4 الی 5 بار در روز انجام دهید. علاوه بر این در وضعیتهایی مختلفی از قبیل دراز کش، نشسته، ایستاده و حتی در حین راه رفتن میتوانید این تمرینات را انجام دهید.
در حین انجام این تمرینات:
نفس خود را حبس نکنید، عضلات مربوطه را به سمت پایین هل ندهید و در عوض به سمت بالا فشار دهید و بالا ببرید، شکم، باسنها و رانهای خود را محکم نکنید.
در نتیجه گیری کلی این فصل میتوان بیان کرد که نظریههای مذکور در رابطه با علل انزال زودرس به عوامل زیستشناختی/ فیزیولوژیکی، علل روانشناختی فردی (خشم، ناکامی، کاهش اطمینان به خود، بیاعتمادی، تصویر بدنی منفی، فشار روانی/ اجتماعی، اضطراب، تجارب جنسی اولیه ناخوشایند، عدم هوشیاری و درک ناکافی از احساسات پیش ارگاسمی، عوامل مرتبط با زوج و موضوعات رابطهای از قبیل تفکرات معیوب و نقص در برقراری ارتباط به دلیل این تفکرات، عوامل جسمانی مثل ضعیف بود عضلات کف لگن در کنترل ارادی انزال اشاره داشتند. هدف این پژوهش تدوین بسته درمانی بر مبنای پذیرش و استفاده از تمامی نظریههای مذکور و به کارگیری فنون درمانی همراه با ادغام آنها برای دستکاری در تک تک عواملی که میتوانند باعث ایجاد وضعیتی به نام انزال زودرس در زوج شوند. به عبارتی هدف ادغام رویکردهای درمانی مختلف بر مبنای نظریههای متعددی تحت عنوان تدوین بسته درمانی چندبُعدی غیرداروئی و مقایسه اثربخشی آن با درمان داروئی است.

فصل
سوم
1- مقدمه
در این فصل نوع پژوهش، متغیرهای انتخاب شده، ابزارهای اندازه‌گیری، جامعه‌ی آماری پژوهش و روش اجرای پژوهش توضیح داده می‌شود.
2- روش انجام پژوهش
پژوهش حاضر از نوع مطالعه‌ی تجربی با طرح تک‌موردی266چند خط پایه‌ای است که به‌منظور ارزیابی اثربخشی درمان چند بُعدی غیر دارویی در درمان اختلال انزال زودرس و کاهش پیامدهای آن بین زوجها، صورت گرفته است. روش تک‌موردی، که در روان‌شناسی سابقه‌ی طولانی دارد (سیف، 1381؛ به نقل از سلمانی، 1391)، در اصل به عنوان جایگزینی برای روش مطالعه‌ی موردی به وجود آمده است. اگرچه مطالعه‌ی موردی در روان‌شناسی بالینی از اهمیّت زیادی برخوردار است، با مشکلات زیادی از جمله وجود تبیین‌های فراوان برای نتایج موجود روبروست.
به علاوه، مهمترین مشکل مطالعه‌ی موردی را می‌توان تعمیم‌پذیری نتایج به دست آمده دانست (کزدین267، 1992؛ به نقل از سلمانی، 1391). هم‌چنین، در این روش بر خلاف روش‌های گروهی که بر میانگین تاکید دارند و در نتیجه اطلاعات فردی را در نظر نمی‌گیرند، اطلاعات لازم را در مورد تاثیر متغیر مستقل یا روش آزمایشی بر تکتک آزمودنی‌ها به دست می‌دهد (سیف، 1381). به همین دلیل و با توجّه به نکات مثبت طرح‌های تجربی تک‌موردی (مثل داشتن کنترل نسبی روی شرایط آزمایشی، سنجش مداوم و سنجش خط پایه)، در این پژوهش از طرح تجربی تک‌موردی از نوع چند خط پایه استفاده شد. اگرچه بسیاری از پژوهشگران (برای مثال کزدین، 1998؛ به نقل از سلمانی، 1391) اعتقاد دارند که طرح‌های تک‌موردی تجربی را می‌توان روی یک مورد انجام داد (زیرا آزمودنی در حکم گروه کنترل خودش عمل می‌کند.)، از آنجایی که در این پژوهش از طرح چند خط پایه‌ای استفاده می‌شود و به دلیل آنکه قرار است بین 2 گروه مقایسه صورت گیرد، بنابراین تصمیم گرفته شد بیش از یک نفر در پژوهش وارد شود. به‌منظور مشخص کردن تشخیص انزال زودرس در افراد مورد نظر، با آن‌ها مصاحبه‌ی بالینی نیمه ساختاریافته برای سنجش عملکرد جنسیشان صورت گرفت و در نهایت با استفاده از ابزار تشخیصی انزال زودرس افراد انتخاب شدند. تاکنون پژوهش‌های گوناگونی با استفاده از رویکرد غیر دارویی یا به اصطلاح درمانهای روانی جنسی برای درمان انزال زودرس صورت گرفته است که میتوان به کری (1998)، آلتوف (2006) و رولاند و رزی (2008) اشاره کرد. در داخل ایران نیز محمد سلطانی محمدی (1380)، کیومرث فرحبخش (1389) و عباس امان الهیفرد (1391) روشهای شناختی و رفتاری را در درمان انزال زودرس به کار گرفتهاند.

3- جامعه‌ی آماری
جامعه‌ی آماری این پژوهش را کلیه‌ی بیماران مبتلا به انزال زودرس تشکیل می‌دهند که در فاصله‌ی زمانی فروردین تا اردیبهشت 1392 به مطب ارولوژی واقع در شهرستان صومعهسرا در گیلان مراجعه کرده‌اند.
4- حجم نمونه و روش نمونه‌گیری
پس از گزینش بیماران مورد نظر، به‌صورت نمونه‌گیری هدفمند، افرادی که واجد شرایط قرار گرفتن در پژوهش حاضر بودند، انتخاب شدند. این شرایط عبارت بود از:
1- قبلاً هیچ گونه درمان روان‌شناختی دریافت نکرده باشند.
2- سطح تحصیلات آن‌ها دست‌کم دیپلم باشد.
3- به هیچ یک از اختلالات سایکوتیک (چه الان چه در زمان گذشته) مبتلا نباشند.
4- به سوء مصرف مواد مبتلا نباشند.
5- بیماران در محدوده سنّی 20 تا 45 سال قرار داشته باشند.
6- رضایت بیماران از فرایند درمان، دست‌کم به‌طور شفاهی، گرفته شود.
پس از آنکه بیماران واجد شرایط انتخاب شدند، به‌صورت تصادفی و سه به سه، به دوگروه درمان چند بُعدی غیر دارویی و درمان دارویی تقسیم شدند. پس از مشخص شدن افراد قرار گرفته در دو گروه، فرایند درمان به‌طور زوجی (هر بیمار با شریکش) برای هر یک از بیماران گروه درمان غیر دارویی، آغاز شد و این روند برای سه بیمار بین 12 تا 17 جلسه (با توجه به بستهی درمانی که برای طیفی از بیماران مبتلا به انزال زودرس بر اساس شدت طراحی شده (هم بیماران مبتلا به انزال زودرس خارج واژنی و هم داخل واژنی را شامل میشود) که پنج جلسهی اول در دو هفته و مابقی جلسات به صورت هفتگی صورت گرفت. پنج جلسهی اول به صورت یک ساعته و مابقی جلسات تا 45 دقیقه برگزار شد. ابزارها در انتهای جلسات تعیین شده پس از اتمام جلسات و در اتاق انتظار توسط زوج به صورت جداگانه در مدت زمان حداکثر پنجاه دقیقه تکمیل میشد. تمامی بیمارانی که درمان چند بُعدی غیر دارویی را دریافت می‌کردند، در پنج مرحله (پیش از درمان، جلسات پنجم، دهم، پانزدهم، و پیگیری 45 روزه) و در گروه داروئی بیماران داروی سیتالوپرام با دوز درمانی mg20 را دریافت میکردند در چهار مرحله (پیش از درمان، وسط درمان پس از درمان و پیگیری 45 روزه) به‌وسیله‌ی ابزارهای پرسشنامهی مفهوم خود جنسی (MSQ)، پرسشنامهی ابزار تشخیصی انزال زودرس (PEDT) و پرسشنامه صمیمیت جنسی، مورد ارزیابی قرار گرفتند. اجرای این مرحله از پژوهش به روش پلکانی صورت گرفت. بدین صورت که در جلسه‌ی دوّم درمانِ بیمار اوّل گروه غیر دارویی، بیمار اوّل گروه درمان دارویی وارد طرح شد. در جلسه‌ی سوّمِ بیمار اوّل گروه غیر دارویی، بیمار دوم همین گروه وارد طرح شده و پس از یک هفته، بیمار دوّم درمان دارویی نیز وارد روند درمان گردید.
5- گزارش بالینی بیماران
در ادامه، با مرور اجمالی شرح حال بیمارانی که در این پژوهش حضور دارند، به معرفی تک‌تک بیماران می‌پردازیم.

1-5 بیمار اوّل گروه درمان چند بعدی غیر دارویی
بیمار، مردی31 ساله و 6 سال پیش ازدواج کرده است. فارغ التحصیل رشته عمران در مقطع قوق دیپلم است. فرزند اول یک خانواده 6 نفری است. از همان اوایل ازدواج در اولین تجربهی خود تا کنون از زود انزالی رنج میبرد و با اصرار همسر خود به پزشک عمومی مراجعه کرده و 4 ماه داروی ویاگرا استفاده کرده که خود بیمار حس بدی نسبت به دارو داشته و همسرش نیز مخالف مصرف دارو توسط شوهرش بود. از 4 سال پیش تاکنون به همراه همسرش تصمیم به باروری دارند که موفق نشدهاند و اظهار میدارد که به گفتهی پزشک متخصص کلیه و مجاری ادراری خود بیمار نابارور است. به مدت 2 ماه است که رابطه جنسی را با همسرش متوقف کرده و دلیل اصلی را شرمندگی و احساس ناتوانی در کنترل انزال عنوان میکند. نگرانی اصلیاش ناباروری و ترس از خیانت همسر میباشد. بیمار اظهار میدارد که در 3 بار آخر رابطه جنسی با همسرش اضطراب و تنش فوقالعاده زیادی داشته و در نهایت پس از 5 ثانیه انزال رخ داده است. وی با تعجب اظهار میدارد که حتی رابطه جنسی با فرد دیگری داشته اما دچار زود انزالی نشده است. زود انزالی به همراه ناباروری اشتغال ذهنی