منابع پایان نامه ارشد درمورد فیزیولوژی، ایالات متحده، بیماران مبتلا

دانلود پایان نامه ارشد

گرفتن آن برای تعیین نوع و درمان دیس‌ریتمی‌ها شد(19). کاتتر ابلیشن اولین بار در سال 1981 پس از سوزاندن دسته هیس در سیستم هدایتی قلب سگ ها و سپس بر روی انسان توسط اسچینمن44 و همکارانش گزارش شد(62 و 21). این روش که به معنای سوزاندن با کاتتر است، در ابتدا با کاربرد شوک با جریان مستقیم45 انجام گرفت(60).
در این روش یک دفیبریلاتور خارجی به عنوان منبع انرژی به کاتتر ویژه ابلیشن متصل شده و از طریق آن امواج شوک از قسمت انتهایی کاتتر اعمال می‌شد. انرژی اعمال شده از این طریق با تولید ولتاژ بالایی(2000 تا 4000 ولت) در نوک کاتتر موجب افزایش سریع دمای نوک کاتتر می‌شد. آسیب بافتی منتج شده از DC شوک به میزان انرژی مورد استفاده بستگی دارد؛ مثلا اگر انرژی بیش از 250 ژول باشد ایجاد زخمی ‌به اندازه 2-4 سانتی متر مربع معمول است(63). این روش به دلیل استفاده از کاتتر و عدم نیاز به باز کردن قفسه سینه در ابتدا در درمان انواع مختلف تاکی کاردی ‌های فوق بطنی46 وابسته به گره دهلیزی بطنی و سپس در تاکی کاردی دهلیزی و تاکی کاردی بطنی مورد قبول واقع شد(64)؛ اما این روش علیرغم مزایای آن، محدودیت‌هایی نیز به همراه داشت. برای مثال اعمال انرژی از این طریق در اغلب موارد تحت بیهوشی عمومی ‌انجام می‌شد. علاوه بر آن DC شوک ابلیشن با مکانیسم تخلیه میزان زیادی از انرژی از نوک کاتتر صورت می‌گرفت که با میزان غیر قابل اندازه گیری انرژی تخلیه شده(21، 61) و عواقب مختلفی از جمله سوراخ شدگی و پارگی قلبی و حتی مرگ و میر بیمارستانی به میزان تقریبا 6 درصد همراه بود(60) که این عوامل به احساس نیاز به یک منبع انرژی بی خطر منجر شد. امروزه انواع گوناگونی از منابع انرژی مانند کرایوابلیشن(منجمد کردن)، امواج رادیوفرکانسی، اولتراسوند متمرکز شده، ریز موج و لیزر برای کاربرد در بالین معرفی شده اند؛ اما در این میان استفاده از انرژی رادیوفرکانسی در ابلیشن به منظور درمان دیس‌ریتمی‌ها مورد توجه بیشتری قرار گرفته است(65). این روش که اولین بار توسط هانگ47، در سال 1985 گزارش شد(60)، مزایای بسیاری نسبت به روش DC شوک ابلیشن دارد. برای مثال استفاده از انرژی رادیوفرکانسی امکان انتقال میزان مشخصی از انرژی به بافت هدف و ایجاد درجه مشخصی از آسیب بافتی را فراهم می‌سازد(66). این امواج با تاثیر کم بر تحریک اعصاب و عضلات نسبتا بدون درد بوده و نیاز به بیهوشی ندارند. علاوه بر آن وقوع پارگی بافت‌هایی مثل سینوس کرونری و عروق قلبی نیز با این روش کمتر خواهد بود(63).
هزینه کمتر کاتتر ابلیشن با امواج رادیوفرکانسی از دیگر مزایای این روش است. یافته‌های چندین مطالعه در زمینه اثربخشی هزینه نیز نشانگر ارجحیت کاتتر ابلیشن به درمان‌های دارویی و جراحی ابلیشن بوده اند. کاتتر ابلیشن، علاوه بر صرف هزینه کمتر نسبت به جراحی ابلیشن، نیاز به مراقبت‌های طولانی و مراجعات به بخش اورژانس و دارو درمانی را کاهش می‌دهد. مطالعات در ایالات متحده و استرالیا هر دو نشان می‌دهند که کاتتر ابلیشن در مقایسه با درمان‌های دارویی باعث صرفه جویی هزینه و ارتقاء کیفیت زندگی می‌شود(21).
تجارب بعدی با نشان دادن فواید استفاده از امواج رادیوفرکانسی، مانند کارایی و ایمنی بیشتر آن، این امواج را به سرعت جایگزین کاتتر ابلیشن با DC شوک نمود(60). بدین ترتیب استفاده از این انرژی به عنوان منبع انرژی غیر دارویی و غیر جراحی در ابلیشن برای درمان دیس‌ریتمی ‌بسیار گسترده شده و سریعا” در درمان انواع مختلف دیس‌ریتمی ‌ها از جمله سندرم ولف پارکینسون وایت، تاکی کاردی فوق بطنی، فلاتر دهلیزی و تاکی کاردی بطنی به کار گرفته شد(60). این روش، طی دو دهه گذشته، روند درمان دیس‌ریتمی‌های قلبی را که قبلا با مصرف داروهایی در تمام عمر صورت می‌گرفت، متحول کرد و به خط اول درمان دیس‌ریتمی‌ها تبدیل شد(62).
کاتترابلیشن معمولا یک پروسیجر انتخابی و سرپایی است. هرچند که گاهی اوقات مانند موارد ابتلای بیماران به دیس‌ریتمی ‌مداوم با همودینامیک ناپایدار و دیس‌ریتمی‌های عود کننده مقاوم به دارو ممکن است به صورت اضطراری نیاز به انجام این روش باشد(21). این روش به شناسایی و نقشه برداری الکتروفیزیولوژیک محل آناتومیک خاص درگیر و مسئول اختلال کمک می‌نماید. علاوه بر آن با استفاده از این روش می‌توان منطقه مورد نظر را در غالب موارد با امواج رادیویی و القای حرارت از بین برد(21). انرژی مورد استفاده در این روش معمولا معادل 500 تا 1000 کیلوهرتز است که با هدف دپولاریزه کردن میوکارد از طریق کاتتر به بافت هدف رسانیده می‌شود و ارسال آن تا زمان دستیابی به دمای مناسب برای آسیب بافتی ادامه پیدا می‌کند(67). آسیب برنامه ریزی شده به بافت میوکارد معمولا نیاز به دمای بیش از 50 درجه سانتی گراد دارد. البته دمای بافتی را می‌توان تا نزدیک 100 درجه سانتی گراد افزایش داد اما دمای بیش از 100 درجه سانتی گراد می‌تواند با رساندن دمای پلاسما به نقطه جوش خود، سبب تشکیل لخته در نوک کاتتر و در نتیجه آن افزایش مقاومت در مقابل انتقال انرژی و جلوگیری از گرم شدن بافت شود(67). از طرف دیگر ایجاد دمای بیش از 100 درجه سانتی گراد در بافت زیراندوکارد، ممکن است با تشکیل بخار در درون بافت و به دنبال آن انبساط سریع بافتی همراه شود که در این حالت صدای “PoP” حین ابلیشن قابل شنیدن خواهد بود. این شرایط همانند موارد استفاده از شوک میتوانند منجر به آسیب‌هایی مانند پارگی ساختار دیواره‌های نازک شود. بنابراین تنظیم میزان گرما با توجه به میزان انرژی بسیار حائز اهمیت است. البته سرد کردن نوک کاتتر از طریق سالین از روشهایی است که برای پیشگیری از ایجاد لخته بکار می‌رود اما این روش می‌تواند با افزایش مقاومت، نیاز به اعمال انرژی بیشتر به بافت و در نتیجه آن ایجاد یک زخم بزرگتر و عمیق تر را فراهم سازد(21). به همین خاطر کاتتر ابلیشن‌های امروزی با امواج رادیوفرکانسی به یک سیستم مقاوم به گرما یا ترموکوبل مجهز شده اند که امکان تنظیم خودکار دما در محل نوک کاتتر و بافت و جلوگیری از گرم شدن بیش از حد بافت و ایجاد لخته در نوک کاتتر را فراهم می‌سازد(63).
عدم انتقال سریع انرژی و نیاز به زمانی با محدوده 5 تا 120 ثانیه برای هر بار انتقال انرژی از محدودیت‌های کاتتر ابلیشن با امواج رادیو فرکانسی است. محدودیت دیگر این است که، زخم ایجاد شده با این روش معمولا” کوچک(5-4 میلی متر عرض و 3 میلی متر عمق) است(66). با این وجود، استفاده از کاتترهایی با اندازه بزرگتر می‌تواند به افزایش اندازه و عمق زخم کمک کند. چنانچه نتایج مطالعات آزمایشگاهی نشان داده اند که با استفاده از کاتتر 8 میلی متری، می‌توان زخمی‌ با دو برابر عمق و چهار برابر عرض نسبت به زخم‌های همراه با کاربرد کاتتر استاندارد 4 میلی متری ایجاد نمود. بدین ترتیب، کاتترهای بزرگتر این مزیت را دارند که به طور قابل توجهی مدت زمان انجام پروسیجر و نیاز قرار گیری بیمار در برابر اشعه ایکس حین فلوروسکوپی (برای چندین مورد ابلیشن) را کاهش می‌دهند. البته قابل ذکر است که به‌کارگیری کاتترهای بزرگتر، امکان تنظیم نیروی اعمال شده و گرمای یکنواخت را مشکل تر می‌سازد(21).
یکی از روش‌های دیگری که در این زمینه به کار می‌رود و اجازه آسیب بافتی برگشت پذیر را می‌دهد و می‌تواند جایگزین منابع انرژی قدیمی ‌باشد کرایوابلیشن است. این روش متکی بر سرد کردن تدریجی بافت، و روشی ارجح برای ایجاد برش خطی نسبت به جراحی ابلیشن است. در این روش از جریان نیتروژن فشرده یا نیتروژن اکساید خروجی از طریق نوک کاتتر استفاده می‌شود و با گسترش گاز، دما تا 90- درجه سانتی گراد افت می‌کند. سرمای ایجاد شده نه تنها می‌تواند بافت‌های پاتولوژیک، بلکه بافت‌های سالم اطراف را نیز تحت تاثیر قرار دهد. پس از نقشه برداری دقیق و مطلوب ناحیه، دما تا مرحله یخ زدگی بافت کاهش می یابد. در این مرحله یک گلوله یخی در نوک کاتتر ایجاد شده و به بافت مورد نظر می‌چسبد. امکان ایجاد آسیب موقتی یا دائمی ‌فایده اصلی این روش است. به همین دلیل به روشی محبوب، به ویژه در بیماران جوانتر بدون تمایل به کاشت پیس میکر و یا نیازمند ایجاد زخم در ناحیه ای در مجاورت گره دهلیزی بطنی، تبدیل شده است(21).
در کل مطالعات الکتروفیزیولوژیک با هر نوع روش مورد استفاده، همانند هر روش مداخله ای، دارای عوارض بالقوه ای هستند(68). عوارض همراه با مطالعات الکتروفیزیولوژیک را می‌توان در سه گروه عوارض محل دسترسی عروقی، جایگذاری کاتتر داخل قلب و عمل ابلیشن طبقه بندی نمود. عوارض مرتبط با مکان دسترسی عروقی شامل درد، پاسخ نامطلوب به داروهای بی حسی و آرام بخش، عفونت، ترومبوفلبیت، خونریزی، هماتوم و یا فیستول شریانی وریدی در محل دسترسی می‌باشند. آسیب و قطع شریان نیز ممکن است اتفاق بیفتد. ترومبوآمبولی سیستماتیک یا ریوی نیز ممکن است رخ دهد که نتیجه جدی آن حمله ایسکمیک گذرا یا سکته مغزی خواهد بود(21).
عوارضی که بیشتر می‌توانند تهدید کننده حیات باشند عوارض مرتبط با جایگذاری کاتتر در قلب هستند. این موارد شامل آسیب به حفره قلبی یا سینوس کرونری و عفونت میوکارد، پارگی، هموپریکاردیوم و تامپوناد قلبی ناشی از آن است. تحریک الکتریکی برنامه ریزی شده می‌تواند منجر به ایجاد تاکی دیس‌ریتمی‌های تهدید کننده حیات مانند فیبریلاسیون و تاکی کاردی بطنی شود. آسیب‌های ناشی از کاتتر اغلب گذرا هستند، اما گاهی اوقات آسیب‌های وارده به دریچه ها یا سیستم هدایتی در ناحیه باندل هیس به علت صدمه مکانیکی به صورت دائمی ‌خواهند بود(21).
انجام ابلیشن به روش نامناسب نیز می‌تواند به بلوک کامل قلبی در یک سیستم هدایتی طبیعی و نیاز به قرار دهی دستگاه ضربان ساز دائمی ‌منجر شود. احتمال فلج عصب فرنیک، سوراخ شدگی حفره قلبی یا ساختار عروقی و آسیب دو طرفه به شریانهای کرونر و به دنبال آن انفارکتوس میوکارد، نارسایی قلبی یا شوک کاردیوژنیک نیز می‌تواند حین اعمال امواج رادیوفرکانسی اتفاق بیفتد. علاوه بر آن ابلیشن نواحی نزدیک وریدریوی در داخل دهلیز چپ می‌تواند باعث گرفتگی عروقی و‌هایپرتنشن ریوی گردد. علاوه بر آن موارد جدیدی از تاکی دیس‌ریتمی ‌ممکن است حتی 2-1 ماه بعد از پروسیجر رخ دهد که معمولا با پروسه‌های التهابی در عمق ناحیه ابلیشن و یا تشکیل اسکار ناشی از رادیوفرکانسی ابلیشن مرتبط می‌باشند(21). مواردی مانند تنگی ورید ریوی و فیستول آتریوازوفاژیال48 نیز از دیگر عوارض مرتبط با این پروسیجر محسوب می‌شوند(69).
بنابراین بیماران تحت مطالعات الکتروفیزیولوژیک که معمولا در دو مرحله تشخیصی و سوزاندن49 انجام می‌شود، مانند دیگر روشهای تهاجمی ‌نیازمند توجهات خاصی هستند. برای مثال اقدامات و آمادگی ‌های خاصی برای این بیماران در مرحله قبل از اجرای پروسیجر مورد نیاز است. انجام الکتروکاریوگرافی دوازده اشتقاقی برای ارزیابی و ثبت تاکی دیس‌ریتمی ‌ها در مرحله قبل از روش ضروری است که در مطب یا پس از پذیرش در بیمارستان انجام می‌شود. گاهی اوقات هولتر مانتیتورینگ 24 ساعته نیز برای ثبت تاکی دیس‌ریتمی ‌های سیستماتیک توصیه می‌شود. همچنین ثبت آغاز و پایان تاکی دیس‌ریتمی‌ها، به صورت خود به خودی یا به دنبال کاربرد مانور واگ یا داروها، برای تعیین مکانیسم تاکی کاردی بسیار مفید است. البته بیماران مبتلا به دیس‌ریتمی ‌شناخته شده و یا مشکوک به آن نیاز به مطالعات بیشتری مانند الکتروکاردیوگرام برای شناسایی وجود بیماری ساختاری قلبی؛ تست ورزش برای تعیین حساسیت کاتکول آمینی همراه با تصویر برداری برای ارزیابی محدوده ایسکمیک؛ و کاتتریزاسیون قلب راست و چپ و آنژیوگرافی کرونر برای بررسی ثبات بیماری شناخته شده و جستجوی بیشتر اتیولوژی دیس‌ریتمی ‌های جدید خواهند داشت(67، 21).
برنامه ریزی زمان انجام مطالعه در زنان سنین قبل از یائسگی باید به گونه ای باشد که با روز اول قاعدگی آنها تداخل نداشته باشد که این الزام به علت نیاز به دریافت آنتی کواگولانت سیستمیک حین ابلیشن

پایان نامه
Previous Entries منابع پایان نامه ارشد درمورد فیزیولوژی، روان شناختی، درمان بیماران Next Entries منابع پایان نامه ارشد درمورد فیزیولوژی، دینامیکی، ارزیابی عملکرد