مداوم از تنها ماندن در خانه یا جاهای دیگر بدون حضور افرادی که به آنها دلبستگی دارد یا افراد بزرگتر.
5. اکراه یا امتناع مداوم از خوابیدن بدون حضور یکی از افرادی که به آنها دلبستگی دارد یا خوابیدن در مکانی غیر از خانه خود.
6. کابوسهای مکرر درباره جدایی.
7. شکایتهای مکرر از نشانههای ناراحتی جسمانی (نظیر سردرد، دلدرد، تهوع یا استفراغ) هنگام جدایی یا احتمال جدایی از افرادی که به آنها دلبستگی دارد.
شیوع و اختلالهای همراه
اختلال اضطراب جدایی رایجترین اختلال اضطرابی در دوران کودکی است، که تقریبا 10 درصد کودکان به آن دچار میشوند. به نظر میرسد که این اختلال در دختران و پسران به طور یکسان وجود دارد. هرچند در صورت گزارش تفاوتهای جنسی، کفه به نفع دختران سنگینتر است. تقریبا اکثر کودکان مبتلا به اضطراب جدایی اختلال دیگری نیز دارند. تقریبا یک سوم کودکان مبتلا به اختلال اضطراب جدایی چندماه بعد از شروع اختلال اضطراب جدایی دچار اختلال افسردگی نیز میشوند. همچنین کودکان مبتلا به اضطراب جدایی حتی وقتی وضعیت آنها با ملاکهای تشخیصی فوبی خاص انطباق ندارد، ترسهایی از قبیل گم شدن یا ترس از تاریکی، حشرات یا ارواح نشان میدهند. اکراه یا امتناع از رفتن به مدرسه در کودکان بزرگتر مبتلا به اختلال اضطراب جدایی نیز رایج است (مظفری مکی آبادی و فروع الدین اصل، 1389).
سن شروع، سیر و پیامدها
سن اولیه شروع اختلال اضطراب جدایی در کودکان هفت یا هشت سالگی گزارش شده است. شروع اضطراب جدایی در سنین پایین، با وقوع ترسهای جدایی از والدین در مراحل اولیه رشد بهنجار، همخوانی دارد (سادوک، 2007).
اختلال اضطراب جدایی معمولا از خفیف تا شدید گسترده است. این فرایند با تقاضاهای بیخطر یا شکایتهای کودک آغاز میشود. شکایتهای کودک از بیخوابی، به او این امکان را میدهد تا گاهی با والدینش بخوابد، الگویی که میتواند خیلی زود به خوابیدن هر شب کودک با مادر یا پدر یا هردو بیانجامد. به همین نحو، آماده شدن برای رفتن به مدرسه ممکن است با شکایتهای جسمانی یا غیبتهای گاه و بیگاه از مدرسه که با آوردن عذر و بهانه و تعلل در رفتن به مدرسه در صبح صورت میگیرد، همراه باشد که این وضع سرانجام به ابراز روزانه رفتارهای جنجال برانگیز برای نرفتن یا امتناع مطلق از رفتن به مدرسه میانجامد. در ابتدا، اجتناب خفیف به صورت درخواست از والدین برای حضور در کنار تلفن در طول ساعاتی که او در مدرسه است یا در زمانهای دیگر، جلوهگر میشود. کودک ممکن است به طور فزایندهای نسبت به فعالیتهای روزانه مادر و جاهایی که میرود، نگران شود. اغلب، اختلال اضطراب جدایی پس از آنکه کودک، یک محرک تنشزای اساسی را تجربه میکند، نظیر رفتن به محله جدید، حضور در مدرسه جدید، مرگ یا بیماری یکی از خویشاوندان، ورود به مدرسه ابتدایی، انتقال از یک مدرسه به مدرسه دیگر یا کنارهگیری طولانی از مدرسه بروز میکند. نشانههای اختلال اضطراب جدایی ممکن است همچنین در نتیجه تاثیر محرکهای تنشزا و تحولاتی که در زندگی کودک صورت میگیرد در طول زمان تغییر کند (آلن و همکاران، 2010).
کودکان مبتلا به اختلال اضطراب جدایی در صورت نبود والدینشان از شرکت در فعالیتها یا حضور در باشگاههای ورزشی، حتی وقتی مشتاق شرکت در این فعالیتها هستند خودداری میورزند. با آنکه کودکان مبتلا به اختلال اضطراب جدایی با اجتناب از شرکت در فعالیتهای خارج از خانه، دوستان خود را از دست می دهند، در حد معقولی، از مهارتهای اجتماعی و برقراری دوستی با دیگران برخوردارند، با دیگران تفاهم دارند و گروه همسالان به آنها احترام میگذارند. عملکرد تحصیلی کودکان مبتلا به اختلال اضطراب جدایی به خاطر درخواستهای مکرر برای خروج از کلاس درس، نگرانیشان نسبت به جدایی از والدین، و غیبتهای مکرر از مدرسه، پایین است. تقریبا همه کودکان مبتلا به اختلال اضطراب جدایی از این اختلال بهبود مییابند هرچند وضعیت عده بسیاری نیز وخیمتر میشود و به اختلال اضطرابی متفاوت یا اختلالی از نوع دیگر مبتلا میشوند (فولی12 و همکاران، 2008).
اکراه و خودداری از رفتن به مدرسه: تشخيص اين‌كه كودكان به دلايل مختلف از حضور در مدرسه خودداري مي‌ورزند، اهميت بسزايي دارد. هوشبهر بيشتر اين كودكان در حد متوسط يا بالاي متوسط است و نشان مي‌دهد كه مشكلات تحصيلي علت بي‌ميلي آنها به مدرسه نيست. گاهي اوقات ترس از مدرسه، از اطاعت محض از معلم يا ديگران و مقررات خارج از خانه، مقايسه شدن با كودكان ناآشنا و تجربه ترس از شكست، ناشي مي‌شود.برخي كودكان به دليل ترس از تمسخر، آزار، تهديد و زورگويي بچه‌هاي ديگر دو مورد انتقاد قرار گرفتن يا تنبيه شدن توسط معلم، از مدرسه مي‌ترسند. براي بسياري از كودكان ترس از رفتن به مدرسه در واقع ترس از دورشدن از والدين – اضطراب جدايي- است اكراه و امتناع ا زرفتن به مدرسه مي‌تواند به دلايل مختلف روي دهد. با اين‌حال، در موارد ديگر، ترس كودك از اين ترس شديد و غيرمنطقي ناشي مي‌شودكه فكر مي‌كند در جمع ارزيابي شود يا خجالت مي‌كشد، زيرا مجبور است در كلاس، درس را جواب دهد يا در كلاس ژيمناستيك جلوي بقيه بچه‌ها لباس‌هايش را درآورد. (مظفری مکی آبادی و فروع الدین اصل، 1389).
پيامدهاي بلند‌مدت احتمالي براي كودكي كه دائماً از رفتن به مدرسه خودداري مي‌ورزد، مهم است. مشكلات تحصيلي يا اجتماعي ممكن است در نتيجه از دست دادن كلاس‌ها و فرصت تعامل با گروه همسالان پديد آيد. بهتر است براي كمك به كودكي كه از رفتن به مدرسه امتناع مي‌كند، بازگشت فوري او به مدرسه و انجام ساير فعاليت‌هاي روزانه تأكيد شود (مظفری مکی آبادی و فروع الدین اصل، 1389).
2-6- اختلال اضطراب فراگیر
2-6-1- ویژگیهای تشخیصی
نگراني در حد اندك به عنوان بخشي از رشد، بهنجار تلقي مي‌شود. کودکان مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر، همواره نسبت به هر چيزي نگران هستند حتي وقتي دليل آشكاري براي نگران شدن وجود ندارد. انتظار توأم با دلواپسی اصطلاحی است كه براي اين نوع اضطراب و نگراني مفرط به‌كار مي‌رود. اضطراب‌ها مي‌توانند مقطعي يا مداوم باشند. اغلب اين نگراني با احساس ناراحتي، بي‌قراري و بروز نشانه‌هاي جسماني از قبيل انقباض عضله‌ها، سردرد يا تهوع همراه است. نشانه‌هاي ديگر شامل تحريك‌پذيري، فقدان انرژي، و مشكلات خواب است (سادوک، 2007).
اضطراب در ساير اختلال‌ها به موقعيت‌ها يا اشياء خاصي نظير جدايي، عملكرد اجتماعي، حيوانات يا حشرات يا احساس‌هاي بدني معطوف است و ممكن است با نشانه‌هاي ديگر از قبيل وحشت‌زدگي همراه باشد، در مقابل، اضطرابي كه كودكان مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر تجربه مي‌كنند، گسترده و عمومي است و به طور عمده به رويداد‌هاي روزانه زندگي مربوط مي‌شود. زماني تصور مي‌شد كودكاني كه به‌طور كلي مضطرب هستند، اضطرابشان به چيز خاصي معطوف نيست كه به اين اختلال، اضطراب شناور گفته مي‌شد. اما حقيقت اين است كه اضطراب اين كودكان به شيئي خاص معطوف است. با اين تفاوت كه آن چيز يا اشياء متعدد و مختلف هستند. بنابراين، اصطلاح اضطراب فراگير صحيح‌تر از اضطراب شناور است (ایسن13 و سیلورمن14، 1998).
ملاك‌هاي تشخيص براي اختلال اضطراب فراگير بر مبنای DSM -V
الف) اضطراب و نگراني (انتظار توأم با دلواپسي) درباره‌ي تعدادي از رويداد‌ها يا فعاليت‌ها ( از قبيل عملكرد شغلي يا تحصيلي)، كه بيشتر روزها براي مدت حداقل شش‌ماه ظاهر مي‌شود.
ب) كنترل نگراني براي شخص دشوار است.
ج) اضطراب و نگراني با سه مورد ( يا بيشتر) از شش نشانه‌ي زير همراه مي‌شود ( حداقل برخي نشانه‌ها در بيشتر ايام براي مدت حداقل شش‌ماه وجود دارند).
تذكر: در مورد كودكان وجود تنها يك مورد كافي است.
1) بي‌قراري يا هيجان‌زدگي يا عصباني بودن
2) خيلي زود خسته شدن
3) در تمركز مشكل داشتن يا احساس خالي‌شدن ذهن
4) تحريك‌پذيري
5) انقباض عضلاني
6) اختلال خواب (مشكل در خواب‌رفتن يا خواب توأم با بي‌قراري و نارضايتي
كودكان مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر احتمالاً هرگونه رويداد تهديد‌آميز در كتاب، سينما يا تلويزيون را پيدا مي‌كنند و آن را به خودشان نسبت مي‌دهند. چنان‌چه آنها در گزارش‌هاي خبري تلويزيون، تصادف يك‌خودرو در شهري ديگر را ببينند، درباره‌ي تصادف اتومبيل خودشان نگران مي‌شوند (لاین15، برنات16، ویکتور17 و برن استین18، 2009).
كودكان مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر هميشه بدترين پيامدهاي احتمالي را پيش‌بيني مي‌كنند و توانايي خود را براي مقابله با موقعيت‌ها يا رويداد‌هاي ناخوشايند دست كم مي‌گيرند. به نظر مي‌رسد آنها تشخيص نمي دهند که رويدادهايي كه به خاطر آن نگرانند، به احتمال بسيار كمي ممكن است رخ دهند. به اين ترتيب، ذهنشان اغلب پر از افكاري است نظير: اگر چنين شود، چه اتفاقي خواهد افتاد؟ اگر اتوبوس خراب شود چه اتفاقي خواهد افتاد؟ اگر من را دوست نداشته باشند، چه خواهد شد؟ اگر رعد و برق به من بزند چه مي‌شود؟ نگراني‌هاي كودكان مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر فقط به رويداد‌هاي ترس‌آور و فاجعه آميز محدود نمي‌شود؛ آنها نسبت به رخداد‌هاي جزئي روزانه از قبيل چه لباسي بپوشند يا كدام برنامه‌ي تلويزيوني را تماشا كنند نيز بيش از حد نگران هستند. اين نگراني فراگير از رويداد‌هاي جزئي، يكي از ويژگي‌هايي است كه كودكان مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر را از كودكان مبتلا به اختلال‌هاي اضطرابي ديگر متمايز مي‌كند (کندال19 و پیمنتل20، 2003).
كودكان مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر غالباً خودآگاه و فاقد اعتماد به نفس و نسبت به تأمين انتظارهاي ديگران، نگران هستند. آنها همواره در جستجوي تأييد و اطمينان بخشي از سوي بزرگسالان هستند و از افراد بدعنق، خرده‌گير يا مغرض مي‌ترسند. اين كودكان مايلند عملكردشان در حد و اندازه‌هاي بسيار بالا باشد. وقتي نمي‌توانند به اين حد و اندازه‌ها دست يابند، به انتقاد از خود مي‌پردازند. به‌علاوه، حتي وقتي شواهدي دالّ بر فقدان نگراني وجود ندارد، باز هم به نگراني خود ادامه مي‌دهند. براي مثال، کودکی مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر كه در يكي از تكليف‌هاي كلاسي، نمره‌‌ي بيست گرفته است، مدام نگراني خود را نسبت به موفق نشدن در تكليف‌هاي بعدي نشان مي‌دهد(کلیکیلو و کی، 2005).
وقتي نگراني كودكان مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر شروع مي‌شود، به نظر مي‌رسد قادر نيستند نگراني خود را كنترل كنند؛ وقتي مي‌دانند نگراني‌شان چقدر موجب ناراحتي خود و سايرين مي‌شود. همين ويژگي است كه نگراني بيمارگونه را از نگراني‌هاي عادي كه تمامي كودكان گاه‌گاهي تجربه مي‌كنند، متمايز مي‌سازد. نگراني‌هاي كودكان مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر هرگز متوقف نمي‌شود – يك «بحران» پس از بحراني ديگر به وجود مي‌آيد و به‌دين ترتيب، دور معيوب پايان‌ناپذيري شكل مي‌گيرد. ماهيت غيرقابل كنترل نگراني، يكي از ويژگي‌هاي مهم باليني كودكان مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر به شمار مي‌رود (ماسی21 و همكاران، 1999).
تشخيص اختلال اضطراب فراگیر مستلزم وجود حداقل يك نشانه‌ي جسماني است. در واقع، نشانه‌هاي جسماني، موجب شناسايي كودكان مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر مي‌شوند. اين نشانه‌ها عبارتند از: انقباض عضله‌ها و بي‌قراري تا برانگيختگي خودمختار (براي مثال، افزايش ضربان قلب، تعرق) كه مشخصه‌ي ديگر اختلال‌هاي اضطرابي محسوب مي‌شود. سردرد، دلدرد، انقباض عضلاني و لرزش رايج‌ترين نشانه‌هاي گزارش شده به شمار مي‌روند (راپی22، 1991).
نگراني مزمن به صورت نوعي اجتناب شناختي عمل مي‌كند كه فرايند هيجاني را مختل مي‌سازد. چون افكار كودكان مبتلا به اختلال اضطراب فراگير در گیر مشكلات قريب‌الوقوع است، نمي‌توانند تصاوير ترسناك كه موجب بروز هيجان منفي شديد و فعاليت دستگاه عصبي خودمختار مي‌شود، در ذهن خود ايجاد كنند. اگرچه آنها بيش تر هيجانات ناخوشايند و دردآور را كه با تصاوير ذهني منفي همراه هستند، تجربه نمي‌كنند، اگر هرگز فرصت رويارويي با هيجانات و مشكلاتشان و
