مقاله رایگان درباره درون داده، اختلالات خواب، شیمی درمانی

دانلود پایان نامه ارشد

ي رتيكولار از ساقه مغز ميشوند، منجر به بروز كما ميگردند. عدم هوشياري نتيجه يكي از سه اختلال زير است:
قطع RAS نزولي در طول ساقه مغز به سمت تالاموس
قطع ارتباط عملكردي دو نيمكره مغزي
کاهش عملكرد متابولیک مغزي (27) .
بدين ترتيب در وضعيت كما، اختلال مكانيسمهاي بیداری با توانايي شخص در پاسخدهي به تحريكات محيطي تداخل مينمايد(20).
همانطور كه ذكر شد كما خود بيماري نیست بلكه بازتابي از فرآيندهاي بيماريهاي زمينهاي است كه در وراي اين بيماريها مشكلات اوليه سيستم عصبي مركزي يا بيماريهاي سيستميك و متابوليك قرار دارد (40).
طبقهبنديهاي مختلفي در رابطه با انواع كما صورت گرفته كه بر مبناي اتيولو‍ژي كما، موضع درگير در كما يا شدت كما ميباشند. به نظر ميرسد جامعترين طبقهبندي در خصوص علت و موضع درگير در كما باشد که در اين طبقهبندي اختلالات بوجود آورنده كما شامل ضايعات متقارن غيرساختاري ، ضايعات متقارن ساختاري و ضايعات غيرمتقارن ساختاري قرار می گیرند(29).
ضايعات متقارن غيرساختاري برحسب عامل ايجاد كننده ممكن است توكسيك، متابوليك، عفونی، سوء استفادههاي دارويي يا با منشأ اختلالات رواني باشند.
از جمله عوامل توكسيك ميتوان ضربه، تاليوم، قارچها، سيانيدها، متانول و مونوكسيد كربن (CO) را نام برد. نوع متابوليك در اثر عواملی نظير هيپوكسي49، هيپركاپنه50، هيپرناترمي51، هيپوناترمي52، كماي غيركتوني53، هيپرگليسميك54، كتواسيدوز ديابتيك 55،هيپركلسمي، هيپرمنيزيمي، هيپرترمي، هيپوترمي، آنسفالوپاتي ري56، آمينواسيدمي، آنسفالوپاتي ورنيكه57،پورفيري، آنسفالوپي هپاتيك، اورمي، آنسفالوپي دياليزي و بحران آديسون عارض ميگردد(1).
سطح هوشياري ممكن است در اثر عوامل عفوني نظير مننژيت باكتريال، آنسفاليتهاي ويروسي، آنسفالوميليت پس از عفونت، سيفليس، سپسيس، تب تيفوئيد، مالاريا و سندرم فردریکسن واتر هاوس58( نوعي مننژيت اپيدميك شديد و پر سرو صدا با شروع ناگهاني، دوره كوتاه، تب، كلاپس، كما، سيانوز، پتشي روي پوست و مخاطها و خونريزي آدرنال دوطرفه) دستخوش تغيير گردد. داروهايي چون سداتيوها، باربيتوراتها، هيپنوتيكها، آرامبخشها، برمايد، الكل، مخدرها، پارالدئيد، ساليسيلات، سايكوتروپيكها، آنتيكولينرژيكها، آمفتامينها، ليتيوم، فنسي كليدين و وقفه دهندههاي مونوآمينواكسيدازها و اختلالت رواني چون اختلال كاتاتونيك نيز ممكن است با تغييرات سطح هوشياري همراه شوند.
ضايعات متقارن ساختاري برحسب محل آسيب مغزي شامل، ضايعات فوق چادرينهاي، خونريزي تحت عنكبوتيه و ضايعات تحت چادرينهاي است.
ضايعات فوق چادرينهاي شامل انسداد دوطرفه كاروتيد داخلي و انسداد دوطرفه شريان قدامي جمجمهاي است. خونريزي تحت عنكبوتيه به علت خونريزي تالاميك، تروما، کوفتگي و لهشدگي مغز و هيدروسفالوس بروز مينمايد. مواردي چون انسداد بازيلار59، تومور ساقه مغز مياني، خونريزي پل مغز نيز باعث ضايعات تحت چادرينهاي ميشوند.
ضايعات غيرمتقارن ساختاري در اثر ضايعات فوق چادرينهاي، خونريزي زير سختشامهاي دوطرفه يا آمپيم تحت سختشامهاي عارض ميگردد.(41)
پورپوراي ترومبوسيتوپنيك ترومبوتيك60، انعقاد منتشر داخل عروقي، اندوکارديت ترومبوتيك غير باكتريايي61، اندوكارديت باكتريايي تحت حاد62، آمبولي چربي و توده يكطرفه نيمكره (تومور، خون) همراه با فتق از دسته عوامل ایجاد کننده ضايعات فوق چادرينهاي هستند(29).
خونريزي ساب دورال دوطرفه ممكن است ناشي از خونريزي داخل جمجمهاي، آپوپلكسي هيپوفيز63، آنفاركتوس فوق چادرينهاي دوطرفه يا تودهاي، لكوآنسفالوپاتي چندگانه64، لكوديستروفي آدرنال65، واسكوليت66 و آبسههاي مغزي باشد و آمپيم ساب دورال67 با علل ترمبوفلبيت68، اسكلروز متعدد ، لكوانسفالوپاتي مرتبط با شیمی درمانی ، انسفالوپاتيهاي حاد ایجاد شود.
علل ایجاد كما را ميتوان به صورت ديگري نيز، به دو دسته كلي تقسيم نمود:
ضايعات فوق چادرينهاي (15%) و تحت چادرينهاي (15%) شامل خونريزي مغزي، سكته مغزي، ترمبوز وريدي، سينوسي، آبسهها و تومورهاي مغزي و ضربه به سر.
اختلالات منتشر مغزي (70%) كه خود شامل انواع زير ميباشد:
متابوليك با علل هيپوكسي، هيپرناترمي، هيپرگليسمي، اورمي، هيپوكلسمي، هيپركلسمي، هيپوترمي، هيپوتروئيدي و كمبود تيامين در الكليسم مزمن.
توكسيك در مسمويت با داروها
التهابي مانند مننژيوانسفاليت69
عروقي مثل خونريزي تحت عنكبوتيه
غيرعصبي مثل تمارض (40).
بايد به خاطر داشت بيماريهاي منتشر مغزي و اختلالات متابوليكي كه منجر به كما ميشوند متعدد، اما قابل كنترل ميباشند. كماي ناشي از اين اختلالات با ناهنجاريهاي ذهني و تنفسي زودرس، تومور، آستريكسي70، ميوكلونوس چند كانوني71، وضعيتهاي دكورتيكه72 و دسربره73 و انحراف چشمها به سمت پايين تظاهر مييابد(43).
ضايعات فوق چادرينهاي ممكن است از طريق جابهجايي (فتق مغزي) به صورت كناري74 يا دمي75 باعث بروز كما شوند . گسترش و پيشرفت فتق كناري نيمكره مغزي سبب ميشود تا طرف مقابل تحت فشار قرار گيرد و با مختل نمودن عملكرد آن كما عارض شود. همچنین ضايعات فضاگير تحت چادرينهاي ابتدا ساختارهاي مجاور را تحت فشار قرار داده و سبب افزايش فشار در ناحيه ميشوند. پيشرفت اين وضعيت باعث حركت فتق از ساقه مغز به سمت پايين يعني تونسيلهاي مغز و مدولا شده و سپس مغز به درون سوراخ مگنوم فشرده ميشود (40).
توجه به اين مطلب مهم است كه وضعيتهاي اختلال هوشياري صرفنظر از علتشان اغلب به طور جدي كشندهاند، نه فقط به خاطر اينكه آنها نمايندهي يك مرحله پيشرفته بسياري از بيماريها هستند بلكه به خاطر اينكه باعث تشديد بيماري اوليه ميشوند . بنابراين اولين گام در درمان بيماران كمايي، تعيين علت كماست(26).
جهت تشخيص علت كما پس از اخذ تاريخچه سلامتي و معاينه فيزيكی از شماري از پروسيجرهاي تشخيصي استفاده ميشود. اين پروسيجرها شامل اسكن تصويربرداري،‌توموگرافي، الكتروانسفالوگرافي و اسمولاريته سرم، سطح كلسيم، ترومبوپلاستين بافتي، زمان پروترومبين، سطح كتونها و الكل سرم، سطوح داروها و سطوح گازهای خون شریانی می باشد(42) . در پونکسیون کمری اگرچه با احتمال خطر پایینی از تشدید فتق همراه است اما انجام آن برای رد تشخیص مننژیت یا انسفالیت ضرورت دارد (1). برخي از علايم و نشانههاي آسيب ديدگي مغز به شرح ذيل ميباشد : تغيير در سطح هوشياري، حالت گيجي، تغيير در شكل و تغيير در واكنش مردمكها نسبت به نور، تغيير در رفلكس اق زدن يا از بين رفتن رفلکس گگ76، عدم وجود رفلكس قرينه، آغاز ناگهاني نقايص عصبي ، تغيير در علايم حياتي (تغيير در الگوي تنفس، افزايش فشا خون، كاهش يا افزايش ضربانات قلب و افزايش يا كاهش دماي بدن)، اختلالات بينايي و شنوايي، اختلالات حسي، بروز حالت اسپاسم و سفتشدگي، سردرد، اختلالات حركتي،‌حملات تشنجي (8). علايم نشان دهنده افزايش فشار مغز77، نامحسوس هستند و شامل هر نوع تغيير در سطح هوشياري ( بيقراي، تحريكپذيري، گيجي) و كاهش نمره بدست آمده از معيار كماي گلاسكو ميباشند(44).
در معاینه فیزیکی بیمار بایستی سیستم نورولوژیک مورد توجه ویژه قرار گیرد. در معاینه نورولوژیک، وضعیت روانی ، عملکرد اعصاب جمجمه ای، عملکرد مخچه ای، رفلکس ها، عملکرد حسی-حرکتی و سطح هوشیاری (LOC 78) مورد ارزیابی قرار میگیرد (45). LOC حساسترین شاخص نورولوژِک است که وضعیتی پویا و متغیر دارد(25). از آنجا که سطح هوشیاری مستقیماً قابل اندازه گیری نیست، جهت تخمین میزان هوشیاری، نشانه های رفتاری فرد در پاسخ به محرک ها مورد توجه قرار میگیرد(20). امروزه ابزارهاي مختلفي براي اندازه گيري سطح هوشياري وجود دارد از آن جمله مي توان به مقياس جامع سطح هوشياري، مقياس رانکو، مقياس کما، شبه کما، مقياس رادر، مقياس ضميمه گلاسکو و مقياس گلاسکو کما اشاره کرد.(35, 46) معروف ترين و معتبرترين مقياس براي تعيين سطح هوشياري مقياس گلاسکو کما ( GCS79 ) است که توسط تيسدال و همکارانش در سال 1974 ابداع شد و از سه جزءرفتاري براي بررسي وضعيت واکنش پذيري بيمار مورد استفاده قرار مي گيرد و شامل باز کردن چشمها، ارتباط کلامي و پاسخهاي حرکتي به کلام و محرکهاي درد ناک بوده و امتياز داده شده بين 15-3 مي باشد که امتياز 3 پايينترين درجه هوشياري و نشان دهنده اختلال شديد عصبي وامتياز 15 هوشياري کامل و قدرت واکنش طبيعي در شخص مي باشد (47, 48) سادگی کاربرد GCS و قابلیت تکرارپذیری آن باعث شده تا ابزار ایده آلی برای ارزیابی وضعیت LOC بیمار توسط افراد درگیر در مراقبت از بیماران کمایی از جمله پرستاران بخش های مراقبت ویژه نورولوژیکی باشد(13). این ابزار درمانگران و محققان را به انجام معاینات معنی دار در بین بیماران و پیش بینی دقیق تر برایندهای آسیب های مغزی قادر می سازد (49)
از آنجا که کما با اختلالات عملکردی، حرکتی و شناختی همراه است ، عوارضی داشته که این عوارض تهدیدکننده حیات فرد می باشند(21). نارسایی تنفسی، پنومونی، زخم فشاری و آسپیراسیون از جمله این عوارض هستند. ضمنا بیماران کمایی مستعد ابتلا به کلیه عوارض بیحرکتی از جمله زخمهای فشاری، رکود وریدی، اختلالات اسکلتی عضلانی و اختلالات عملکرد گوارشی میباشند (45). همچنین یکی دیگر از عوارض بسیار تهدیدکننده بیماران کمایی محرومیت حسی است که سبب تاخیر در بیداری و هوشیاری بیماران می گردد (14). لذا با توجه به خطر آفرین بودن کما ، باید مراقبت هایی با هدف ارتقای سطح هوشیاری فرد ، برنامه ریزی شوند از جمله این مراقبت ها می توان به تحریکات حسی اشاره نمود. دریافت تحریکات حسی به واسطهی حواس برای حفظ بقاء ، رشد و تکامل و عملکرد بشر اساسی و حیاتی است. تحریکات حسی اتفاقی هستند که در محیط رخ داده و ما آنها را به واسطه حواسمان از دنیای (محیط) بیرون دریافت میکنیم . باید توجه داشت که هر تغییری در عملکردهای حسی افراد یا تحریکات حسی تواناییهای آنها را برای عمل در محیط تحت تأثیر قرار میدهد(1). بدین ترتیب، کاهش درون دادههای حسی یا مواجهه با تحریکات حسی مونوتون80 (یکنواخت)، بدون ساختار81 یا بیمعنی82 محدودیتهای ارتباطی و عدم هوشیاری با تغییر عملکرد سیستم فعال کننده رتیکولار ، فرد را در معرض ابتلا به محرومیت حسی قرار میدهد. چرا که با کاهش درون دادههای حسی، سیستم فعال کننده رتیکولار قادر به ایجاد سطح مطلوب و طبیعی از فعالیت مغزی نیست(50). از جمله عواملی که فرد را در خطر بالای محرومیت حسی قرار میدهند عبارتند از: محیطی با محرکهای کم یا مونوترون، اختلال توانایی در دریافت تحریکات محیطی (بیمار با اختلال بینایی یا شنوایی) و ناتوانی در پردازش تحریکات محیطی (مبتلایان به صدمات مغزی یا آسیبهای طناب نخاعی، آنهایی که ناهوشیار هستند یا داروهای مضعف سیستم عصبی مرکزی مصرف میکنند). بنابراین قرار گرفتن در محیطهای محبوس و محدود از نظر تحریکات حسی نظیر بخشهای مراقبت ویژه (ICU) فرد را در معرض محرومیت حسی قرار میدهد(1). محرومیت حسی اثرات متنوعی چون اختلالات درکی، شناختی و احساسی بر بیمار دارد (14).
اما همانطور كه در بررسي علايم و نشانههاي بيماران دچار آسيبديدگي مغزي ملاحظه ميشود بيقراري، تنش و تحريكپذيري در بيماران مبتلا به صدمات مغزي به ويژه در بيماران دچار افزايش فشار داخل جمجمه وجود دارد. برخي از پژوهشگران وجود تنش در بيماران مبتلا به صدمات مغزي را به عوامل ديگري از جمله محيط بخش آيسييو مربوط ميدانند. در اين رابطه بخشهاي مراقبت ويژه در مقايسه با ساير بخشها يكي از پر تنشترين بخشهاست(19) . بعضي از تنشزاهاي آشكار و مربوط به بخش آيسييو شامل فقدان محيط خلوت، روشنايي 24 ساعته، صداي دائمي دستگاهاي مانيتورينگ و ماشينهاي حمايت كننده ، فقدان محركات معنيدار مثل لمس از طرف اعضاي خانواده، درد و ناراحتي ناشي از بيماري است. همچنین از جمله علائم افزایش تحریکات حسی و محرومیت حسی بی قراری و تحریک پذیری می باشد. می توان از سایر علل تنش به ناتواني در صحبت كردن بدنبال تحريك دردناك، ناراحتي و اختلالات خواب (51) و تنگي نفس، اضطراب، ترس و درد

پایان نامه
Previous Entries مقاله رایگان درباره خواب آلودگی، پردازش اطلاعات، فیزیولوژی Next Entries مقاله رایگان درباره دارو درمانی، بیماران مبتلا، درمان بیماران