كمك كننده است (به نقل از توزنده‌جاني و كمال‌پور، 1374).
از نظر پديده‌شناسي، تشخيص‌هاي اضطراب كه جنبه كاربردي دارند اغلب همپوشي پيدا مي‌كند و بسيار مشكل است كه بتوان با ارزيابي‌هايي كه انجام مي‌گيرد، اين اختلال‌ها را به طور كامل از هم جدا نمود و امكان دارد افراد مبتلا دو يا چند اختلال را با هم داشته باشند (كاشاني و همكاران، 1991). تلاش و كوششي براي پيشگيري و درمان اختلال‌هاي نوجوانان و جوانان داراي اهميت است زيرا بسياري از اختلال‌هاي اضطرابي در مورد درمان نشدن مي‌توانند در طول زندگي و روي سازگاري اجتماعي و شخصي فرد تأثير بگذارند و در موارد شديد به نتايج مهلك بيانجامد. درمان‌هايي كه براي اختلال‌هاي اضطرابي افراد بزرگسال پيشنهاد شده، درمان‌هاي شناختي است كه نتايج موفقيت آميز داشته است (كلارك و ولز، 1995).
دونالد مايكن بام (2004) با ابداع آموزش خودگويي پيشگام تغيير شناختي ـ رفتاري (CBM) بود. مايكن بام در روش خود با افراد بيمار سعي داشت كه اين افراد خودگويي‌هايي كه موجب هيجانات ناسازگارانه مي‌شوند را شناخته و آن را كاهش دهند و به كنترل شخصي خود كمك كنند. به عبارت ديگر، افكار زيان‌بار را كاهش داده و افكار مفيد را افزايش دهند.
استراس (2008) يك برنامه چند محتوايي را پيشنهاد نمود كه شامل آموزش مهارت‌هاي اجتماعي يا جرأت آموزي، حساسيت‌زدايي در واقعيت و تخيل و نيز درمان‌هاي شناختي است. هيوز (2007) درمان‌هاي شناختي ـ رفتاري187 را كه شامل راهنمايي‌كردن، الگوسازي، كنترل همايند، تمرين‌هاي منظم و روش‌هاي عقلايي ـ عاطفي را به عنوان يك روش خودكنترلي براي تشخيص شناخت‌هاي ناسازگارانه كه منجر به فشارهاي هيجاني مي‌شود، اجزايي مهم در مداخله‌هاي درماني افراد مبتلا به هراس اجتماعي ميداند. درمان‌هايي‌كه براي هراس اجتماعي پيشنهاد شده‌اند و مبتني بر رويكردهاي رفتاري هستند بر اساس دو نوع فرمول نظري قرار دارند: (الف) الگوي نقص در مهارتها188 و (ب) الگوي جلوگيري از پاسخ189.
در الگوي نقص در مهارتها، هراس اجتماعي نسبي فرد در مجموعه‌‌اي از مهارت‌هاي اجتماعي است (ترور، بريانت، آرگايل190، 1978، به نقل از آمالي خامنه، 1373). پاسخ‌هاي نامناسب در موقعيت‌هاي اجتماعي منجر به پيامدهاي نامطلوب و احساس فشار و ناراحتي مي‌شود. آموزش و يادگيري دوباره مهارت‌هاي مناسب اجازه مي‌دهد كه شخص بتواند از يك چنين مهارت‌هايي در موقعيت‌هاي جديد استفاده كند. از طرف ديگر بر اساس الگوي جلوگيري از پاسخ هراس اجتماعي يك پاسخ شرطي شدن كلاسيك است كه در مقابل تجربه‌هايي از ابراز وجود در موقعيت‌هاي مختلف اجتماعي و تكرار شونده به وجود مي‌آيد و پايدار مي‌شود (ولپي، 1958). ولپي روش كاهش اضطراب را از طريق جلوگيري از پاسخ متقابل به وجود مي‌آورد كه بر اساس روش جرأت آموزي بود. او معتقد بود كه پاسخ‌هاي ابراز وجود باعث بازداري متقابل اضطراب مي‌شود (ولپي و لانگ، 1985). مارزيلير و وينتر191 (1983) معتقدند درمان‌هايي كه بر پايه اين دو الگو قرار دارند كاملاً موفق نبوده و گاهي با شكست روبرو شده‌اند، در عين حال تحقيقاتي كه در اين زمينه انجام گرفته نتايج موفقيت‌آميزي را به دنبال داشته است (به نقل از آلبانو و همكاران، 1995؛ سالكووسكيس و همكاران، 1986).
الگوي تعاملي
اين الگو، هر دو جنبه محرك و پاسخ فشار رواني را درنظرگرفته و معتقد است فشار رواني از طريق نوعي ارتباط ويژه بين شخص و محيط رخ مي‌دهد. اين الگو حاكي از آن است كه فشار رواني، حاصل كاركرد ارتباط بين فرد و محيط است. بنابراين محرك‌ها يا پاسخ‌هاي خاص، بدون ارزيابي ارتباط فرد با محيط نمي‌توانند برچسب فشار آور بودن و يا نبودن بخورند. در اين الگو كه از تركيبي از دو الگوي قبلي است، دربرابر فشار رواني يك عامل فعال است كه از طريق خود نظم بخشي، راهبردهاي مقابله شناختي، هيجاني و رفتاري را بكار مي‌گيرد الگوي تعاملي توصيف شده توسط كاكس و مك كي192 نقش اصلي را در ارتباط فرد با محيط ميداند و معتقد است ارزيابي فرد از ارتباط خود با محيط نقش تعيين‌كننده‌اي در ايجاد فشار رواني دارد. اين الگو كه يك شبكه فرض شده است، پنج مرحله مشخص دارد كه به آنها اشاره مي‌شود (فيورشتاين و همكاران، 1987).
مرحله اول: خواسته‌ها يا فشار آورهاي فرد را مشخص مي‌كند. دراين الگو دو نوع خواسته دروني و بيروني مطرح است. خواسته‌هاي دروني به نيازهاي فيزيكي و روان‌شناختي فرد مربوط است و خواسته‌هاي بيروني، بيانگر منابع بالقوه فشار رواني بوده و ناشي از كاركرد عوامل محيطي‌اند. مرحله دوم: شامل ادراك فرد از خواسته‌هاي دروني و بيروني و يا توانايي وي در مواجهه با اين نيازهاي مهم است. در واقع فشار رواني زماني بروز مي‌كند كه بين درك خواسته و درك توانايي مقابله با آن خواسته، ناهماهنگي وجود داشته باشد. متغيرهاي مختلف مثل شخصيت193، هوش194، خودكارآمدي و ارزيابي شناختي در مقابله با فشار رواني مؤثر هستند. مرحله سوم: شامل پاسخ به فشار رواني و روشي براي مقابله با عامل فشار آور مي‌باشد. تجربه ذهني هيجان و فشار رواني با تغييرات شناختي، رفتاري و فيزيولوژيكي همراه مي‌شود كه از اين طريق فرد سعي مي‌كند خواسته يا نياز را كاهش دهد. مرحله چهارم: اين مرحله به پيامدهاي واقعي و ادراك شده پاسخ‌هاي مقابله با فشار رواني مربوط است زماني‌كه فرد در مواجهه با خواسته يا نياز شكست بخورد يا زماني‌كه انتظار مي‌رود شكست، پيامدهاي منفي داشته باشد، فشار رواني هم‌چنان ادامه مي‌يابد. مرحله پنجم: شامل بازخوردي است كه ممكن است درتمام مراحل اين سيستم رخ دهد. بازخورد مناسب مي‌تواند توانايي مقابله فرد را افزايش دهد. بازخورد نامناسب، ممكن است فشار رواني را تشديد نمايد و باعث آسيب بيشتر شود يا درصورت امكان، فرد را نسبت به تغيير پاسخ آگاه نمايد تا به دنبال مداخله رود. بازخورد مي‌تواند درسطوح مختلف فيزيولوژيكي، روان‌شناختي و اجتماعي رخ دهد. (فيورشتاين و همكاران، 1987).
1. شناخت درمانی195: رویکردی فردی شامل 16جلسه میباشد. تلاشهای درمانی درجهت آموزش چارچوب شناختی متفاوت برای درک موقعیتهای اجتماعی، عملکرد اجتماعی و مخاطرات اجتماعی است. مداخلهها قویا شناختی هستند، از بیماران خواسته میشود تا انتظارات خود را درباره موقعیتهای اجتماعی و هزینه عملکردهای ناقص اجتماعی بررسی کنند (کلارک196 و همکاران، 2003، 2006). شناخت درمانی مبتنی بر ذهنآگاهی در میان این گروه درمانی قرار دارد که برخاسته از پژوهشی گسترده در حوزه شناسایی عوامل و فرایندهای شناختی پیشبینی کننده عود افسردگی است که توسط سگال197، ویلیامز و تیزدل198 در سال 1995 مطرح شد (سگال، 2009) بنیانگذاران شناخت درمانی به این یافته دست یافتند که کار کردن مکرر با محتوای افکار و گرایشهای اجتنابی عادتی به تدریج موجب ایجاد تغییر در دیدگاه عمومی فرد در ارتباط با افکار و هیجان میشود به عبارت دیگر آنها پی بردند که رسیدن به نوعی ارتباط تمرکززدایی شده و توسعه چشماندازی متفاوت نسبت به افکار و هیجانها عامل اصلی تاثیر درمانهای شناختی میباشد و همین عامل است که توانایی رها شدن از دام نشخوار فکری199 و عواقب چرخههای خلق پایین را از بین میبرد (کرن200، 2009) شناخت درمانی مبتنی بر ذهن آگاهی ارائه شده توسط کاباتزین201 و شناخت درمانی بک میباشد و در قالب یک درمان گروهی برای کار با افراد دارای تاریخچه افسردگی و در نتیجه آسیبپذیر در برابر دورههای بعدی توسعه داده شده است. هر چند این رویکرد برای جلوگیری از عود بیماران افسردگی که در دوره بهبودی نسبی به سر میبرند ساخته شده با این حال پژوهشهایی اثربخش آن را در اختلالات دیگر مثل اختلال خوردن، اختلال استرس پس از آسیب202، اختلال دو قطبی203، اختلال افسرده خویی204 و اختلالات اضطرابی تایید کردهاند (هایس205، 2002).
2. گروه درمانی شناختی-رفتاری206: این درمان توسط دو درمانگر در 12 جلسه 5/2 ساعته هفتگی و برای گروههای 4 تا 6 نفره شرکتکنندگان انجام میشود (هافمن و اتو، 1390). عقیده بر این است که درمان شناختی رفتاری، یک شکل موثر مداخله برای اضطراب اجتماعی به نظر میرسد و هنوز نیاز به تلاشهای گسترده در این حوزه به چشم میخورد (هافمن، 2007). در این راستا، شناخته شدهترین الگوی درمان شناختی رفتاری که در جهت تبیین و ترمیم این پدیده آسیب شناسانه، ارائه شده الگوی راپی و هیمبرگ (1997) معروف به الگوی (هیمبرگ) است. در جریان تحول الگوهای درمانی خاص اضطراب اجتماعی، میتوان به الگوی هافمن (2007) به عنوان یک الگوی جامع و خاص اختلال، اشاره کرد، هافمن، درمان شناختی رفتاری خود را درمان ارزیابی مجدد خود اجتماعی207 معرفی میکند (هافمن و اسکپکوسکی208، 2006).
3. آموزش مهارتهای اجتماعی209: در این روش درمانی از تکنیکهایی استفاده میشود تا مراجعان را از ارتباط بین کانون توجه و اضطراب آگاه سازد و به آنها آموزش دهد، تا در موقعیت اجتماعی به انجام وظیفه خود توجه کنند. در قسمتی از این تمرین، بیماران قبل از انجام تکلیف اجتماعی میآموزند که کانون توجه خود را تغییر دهند و میزان اضطرابشان را اندازهگیری کنند. قبل از انجام تکلیف اجتماعی، از بیماران خواسته میشود که توجه خود را بر 1) احساسات جسمانی، 2) محیط فیزیکی بیرون و 3) موضوع صحبت خود متمرکز کنند (هر یک به مدت 30 ثانیه). بعد از انجام هر یک از این دستورالعملها، از بیمار خواسته میشود میزان اضطرابش در هر یک از موقعیتها را از 0 تا 10 مشخص کند. این اطلاعات کمک میکند تا بیمار رابطه بین میزان اضطراب و کانون توجه را دریابد (چینی فروشان و آگشته، 1389). درمانهای دارویی نیز برای اضطراب اجتماعی وجود دارد که در سالهای اخیر به طور قابل توجهی افزایش یافته است. رایجترین درمانهای دارویی اضطراب اجتماعی، شامل بازدارندههای مونو آمین اکسیداز( برای مثال فنلزین) بازدارندههای انتخابی جذب مجدد سروتونین، بنزویازپینها، ضدافسردگیها و مسدود کنندههای بتا میشود. تاکنون، پاروکستین تنها داروی تایید شده توسط اداره کل غذا و داروی آمریکا است.
تأثیر درمان شناختی در هراس اجتماعی
در درمان شناختی فرض بر این است که افراد دچار اضطراب اجتماعی با یک تهدید اجتماعی روبرو میشوند، کانون توجهشان را معطوف به درون کرده، شروع به خود ارزیابی دقیق و بررسی خودشان میکنند، که همخوان با ادبیات پژوهشی پردازش اطلاعات است (هینریچز و هافمن210، 2001). مطالعات اخیر نشان میدهند افراد دارای اضطراب اجتماعی هنگامی که توجهشان را بر خود متمرکز میکنند، تصاویر بسیار منفی از خود تصور میکنند و اعتقاد دارند این تصاویر، درست هستند (هاکمن211، کلارک و مکمانوس212، 200؛ سوراوی و کلارک213، 1998؛ هافمن و هینریچز214، 2003). این تصاویر منفی از خود، با اضطراب اجتماعی مرتبطند (هیرش، کلارک215، 1998، متیوز و ویلیامز216، 2003). افراد دارای اضطراب اجتماعی در مقایسه با افراد غیر مضطرب به احتمال بیشتری خودشان را در موقعیت اجتماعی از دیدگاه یک مشاهدهگر میبینند (هاکمن217 و همکاران، 2005). هنگامي‌که از افراد دارای اضطراب اجتماعی خواسته شد تا توجهشان را بر محیط اطرافشان متمرکز کنند اضطراب و باورهای منفی کمتری را گزارش کردند (ولز و پاپاگورگیو218، 1998). به علاوه، افراد دارای اضطراب اجتماعی تمایل دارند تا علائم مثبت مهم را در طول یک مواجهه اجتماعی نادیده بگیرند و در استنباطهای مثبت219 که مشخصه پردازش شناختی افراد غیر مضطرب است، نقص دارند (هیرش و متیوز220، 2000).
به عنوان بخشی از این برنامه درمانی، بیماران یک تمرین خاص را در موقعیتهای توجهی متفاوت، انجام میدهند. این برنامهها نه تنها در درک تأثیر کانون توجه بر احساس اضطراب موثر است، بلکه تمرینی است برای تغییر فعالانه کانون توجه در موقعیتهای اجتماعی. تغییرات بوجود آمده در اضطراب در این تمرین به بیماران کمک میکند تا دریابند اضطراب اجتماعی در موقعیتهای اجتماعی غیر قابل تغییر نیست، بلکه تابعی است از عوامل عینی. مدلهای شناختی تأکید ویژهای بر خودکارآمدی یا ادراک خویشتن
