خارجي نداشته باشد. و اگر اين ديدگاه ساختگرايي را قبول داشته باشيم ميتوان ادعا نمود يکي از دلايل تکّثرگرايي نظري و مدلهاي مختلف در روانپزشکي و علوم بهداشت روان آن است که در اين رشته، مشاهدهگران واقعيت در زمينههاي متفاوتي آموزش ديدهاند.
تشريح هر يک از اين چهار مدل مجال ديگري را ميطلبد، اما جا دارد به مدل روانپزشکي اجتماعي و دو جزء آن يعني روانپزشکي فرهنگي و روانپزشکي مبتني بر جامعه1 پرداخته شود.
مهم است که تأثير عوامل فرهنگي را در تظاهر، بروز و فرجام اختلالات روانپزشکي درک کنيم و از قوانين حاکم فرهنگي در جهت پيشبرد درمان و ارتقاء سلامت روان به خوبي استفاده کنيم.
2-1- بهنجاري2
سازمان بهداشت جهاني (WHO3)، بهنجاري را سلامت کامل جسمي، رواني و اجتماعي ميداند. سلامت رواني مستلزم فقدان اختلال رواني است. در متن بازنگري شده ويرايش چهارم کتابچه تشخيصي و آماري اختلالات روانيDSM-IV-TR4 (2000) چنين آمده است:
اختلال رواني، سندرم يا الگوي روانشناختي يا رفتاري است که با نارحتي (مانند يک علامت دردناک) يا افزايش قابل توجّه خطر رنج، مرگ، درد، ناتواني يا از دست رفتن چشمگير آزادي عمل همراه باشد. به علاوه سندرم يا الگوي مزبور نبايد صرفاً واکنشهاي قابل انتظار و مورد قبول فرهنگ جامعه در برابر رويداد خاصّي نظير مرگ عزيزان باشد.
از لحاظ تاريخي دو طبق? عمد? اختلالات رواني عبارتند از: روانپريشي5 و راوننژندي6، روانپريشي طبق تعريف عبارتست از اختلال جدّي واقعيت سنجي7.
در تخريب جدّي واقعيت سنجي، فرد در مورد صحت ادراکات و افکار خود ارزيابي نادرستي به عمل ميآورد و حتّي در حضور شواهد نقض کننده، در مورد واقعيت بيروني استنتاج هاي ناصحيحي ميکند. اصطلاح روانپريشي در مورد تحريفاتي جزئي واقعيت که قضاوت نسبي را در بر ميگيرد به کار نميرود. براي مثال افراد افسردهاي که دستاوردهاي زندگي خود را دستکم ميگيرند، روانپريش محسوب نميشوند، امّا کساني که معتقدند موجب فاجعهاي طبيعي شدهاند روانپريش هستند.
رواننژندي عبارتست از يک اختلال مزمن يا راجعه که مشخّصه اصلي آن اضطراب است که ممکن است به تنهايي يا به صورت علامتي نظير وسواس فکري، وسواس عملي، هراس يا کژکاري جنسي بروز کند. روانپريشي مترادف تخريب شديد کارکرد اجتماعي و شخصي است که مشخّصه آن کناره‌گيري اجتماعي و عدم توانايي انجام نقشهاي معمول خانگي و شغلي است. رواننژندي به معناي سالم ماندن واقعيت سنجي و سازمان شخصّيتي است امّا در رواننژندي انواعي از علايم باليني آزارنده، فرد را دچار رنج ناراحتي ميکنند. (Kaplan & Sadock’s, 2007: 27).
ليدز8 (1976) بهنجاري را به صورت الگوهاي رفتاري يا صفات شخصّيتي تعريف ميکند که در حالت عادي ديده ميشوند و يا با برخي معيارهاي زندگي و رفتار قابل قبول و صحيح مطابقت دارند، امّا در اين تعريف استفاده از اصطلاحاتي نظير عادي9 يا قابل قبول مورد انتقاد قرار گرفته است زيرا اين واژهها مبهم بوده و مستلزم قضاوتهاي ارزشي هستند و در فرهنگهاي مختلف متفاوتند. روانپزشک و مورخي به نام جرج مورا10 در پاسخ به اين انتقادات، براي توصيف تظاهرات رفتاري که در يک بافتار، بهنجار و در بافتارهاي ديگر، نابهنجار تلّقي ميشوند، نظامي طراحي کرده است که بر نگرش اجتماع نسبت به فرد استوار است (جدول 2-1).
جدول 2-1. بهنجاري در بافتار (context) (Kaplan & Sadock’s, 2007: 29)
اصطلاح
مفهوم
خود ـ بهنجار
خود ـ نابهنجار
دگر ـ بهنجار
دگر ـ نابهنجار
فرد از نظر جامع? خود بهنجار محسوب ميشود
فردازنظرجامع?خودنابهنجارمحسوبميشود
فرد از نظر اعضاي جامعهاي ديگر بهنجار محسوب ميشود
فرد از نظر اعضاي جامعهاي ديگر نابهنجار محسوب ميشود
اما اين الگو براي قضاوتها و مشاهدات گروه همتايان ارزش بيش از حدي قايل شده است.
در کتاب سلامت رواني: گزارش پزشک ارشد خدمات بهداشت عمومي، سلامت رواني به اين صورت تعريف شده است:
“داشتن کارکردهاي رواني مؤفّق در زمين? تفکّر، خلق و رفتار که منجر به فعّاليتهاي ثمر بخش روابط ارضا کننده با ديگران وتوانايي انطباق با تغيير و مدارا با ناملايمات ميشود، روانپزشکي به نام توماس ساس11 ديدگاه مناقشه آميزي را مطرح کرده است. او معتقد است مفهوم بيماري رواني بايد کاملاً کنار گذاشته شود. اين روانپزشک در کتابش به نام افسانه بيماري رواني12 اظهار ميداردکه بهنجاري فقط بر اساس آن چه افراد انجام ميدهند يا نميدهند قابل سنجش است و تعريف بهنجاري خارج از حوزه روانپزشکي است. او مدعي است که اعتقاد به وجود بيماري رواني مشابه اعتقاد به ديو يا جادوگري است.
2-1-1- ديدگاههاي کارکردي در مورد بهنجاري
کاپلان و سادوک13 (2007) معتقداند که ميتوان بسياري از مفاهيم باليني و نظري بهنجاري را در چهار ديدگاه کارکردي قرار داد. هر چند هر ديدگاه منحصر به فرد بوده و تعاريف و توصيفات خاص خود را دارد، هر چهار ديدگاه فوق به نوعي مکمل يکديگر هستند و مجموعاً معّرف کل رويکردهاي علوم اجتماعي و رفتاري نسبت به اين موضوع هستند. چهار ديدگاه بهنجاري طبق توصيف دانيل آفر14 و ملوين سابشين15 عبارتند از :
1ـ بهنجاري به منزل? سلامت؛ 2 ـ بهنجاري به منزل? کمال مطلوب؛ 3 ـ بهنجاري به منزل? متوسط؛ 4 ـ بهنجاري به منزل? فرآيند.
2-1-2- نظريات روانکاوي در مورد بهنجاري
(برخي روانکاوان مفهوم بهنجاري را بر اساس فقدان علايم توصيف کردهاند، با اين حال هر چند رفع علايم براي درمان يا بهبود ضروري است، فقدان علايم به تنهايي براي تعريف جامع بهنجاري کافي نيست. برهمين اساس، اکثر روانکاوان توانايي کار و لذّت بردن و يا به توصيف فرويد “توانايي عشق ورزيدن و کارکردن را نشان? بهنجاري ميدانند) ( رضاعي، 1391: 56).
روانکاوي به نام هاينز هارتمن16 (1978)، بهنجاري را از طريق توصيف کارکردهاي خود مختار ايگو مفهومپردازي ميکند. اين کارکردها، قابليت‌هاي روانشناختي هستند که از بدو تولد وجود داشته و عاري از تعارض هستند يعني تحت تأثير دنياي رواني دروني قرار نميگيرند.
کارکردهاي مزبور عبارتند از ادراک، شهود، دريافت، تفکّر، زبان، برخي جنبههاي رشد حرکتي، يادگيري و هوش. مفهوم کارکردهاي خود مختار و عاري از تعارض ايگو به توضيح مکانيسمهايي کمک ميکند که به وسيله آنها برخي افراد عليرغم تجرب? آسيبهاي فوقالعاده بيروني، زندگي نسبتاً بهنجاري پيدا ميکنند که گاهي اين افراد کودک آسيب ناپذير ناميده ميشوند. منظور از کودک آسيب ناپذير کودکي است که به وسيله قدرت خود مختار ايگو، در مقابل تازيانه هاي بخت هولناک خود مقاوم هستند. در جدول(2-2) خلاصهاي از برخي ديدگاههاي روانکاوي در مورد بهنجاري ذکر شده است.
جدول 2-2: بهنجاري از ديدگاه روانکاوي (رضايي، 1391: 30).
نظريهپرداز
مفهوم
زيگموند فرويد
بهنجاري افسانهاي آرماني است
کورت آيسلر
بهنجاري مطلق قابل دستيابي نيست زيرا فرد بهنجار بايد از افکار و احساساتش کاملاً آگاه باشد
ملاني کلاين
خصوصيات بهنجاري عبارتند از قدرت منش، توانايي مدارا با هيجانات متعارض، توانايي تجربه لذت بدون تعارض و توانايي عشق ورزيدن
اريک اريکسون
بهنجاري، توانايي تسلط بر تکاليف دورههاي مختلف زندگي است. اعتماد در مقابل بياعتمادي، خودمختاري در مقابل شرم و ترديد؛ ابتکار در مقابل احساس گناه، سختکوشي در مقابل احساس حقارت، هويت در مقابل سردرگمي نقش، صميميت در مقابل انزوا، مولد بودن در مقابل بيحاصلي و يکپارچگي ايگو در مقابل يأس
لورنس کوبي
بهنجاري عبارت است از توانايي يادگيري از طريق تجربه، انعطافپذيري و انطباق با تغييرات محيط
هاينز هارتمن
کارکردهاي بدون تعارض ايگو معرف توان فرد براي دستيابي بهنجاري هستند، ميزان انطباق ايگو با واقعيات و توان خودمختاري آن، با سلامترواني ارتباط دارد
کارل منينگر
بهنجاري توانايي سازگاري رضايتآميز با جهان بيروني و تسلط بر تکليف فرهنگپذيري است.
آلفرد آدلر
توانايي فرد براي پرورش احساس اجتماعي و مولد بودن با سلامترواني ارتباط دارد، توانايي کار کردن، عزت نفس را ارتقا ميدهد و فرد را قادر به انطباق ميکند.
ر. ي. ماني کريل
بهنجاري توانايي دستيابي به بينش در درون خود است که اين ظرفيت هرگز به طور کامل محقق نميشود.
اتورانک
بهنجاري عبارت است از توانايي زندگي کردن بدون ترس، احساس گناه يا اضطراب و به عهده گرفتن مسووليت اعمال خويشتن
و. سامرست موام
بهنجار يک آرمان است تصويري است که فرد آن را خلق ميکند…. و يافتن همه آنها در يک فرد بعيد است.
رابرت کمپل17 (2005) تعريفي از سلامت رواني در فرهنگ لغات روانپزشکي کمپل بيان ميکند که مقبوليت وسيع و کاربرد رايجي دارد. کمپل سلامت رواني را در فرهنگ خود اين گونه تعريف ميکند: ((افراد بهنجار از نظر رواني کساني هستند که با خود و محيط اطرافشان هماهنگ و سازگار هستند و با مقتضيات فرهنگي يا قوانين اجتماع خود هماهنگي پيدا ميکنند. اين افراد ممکن است واجد انحراف طبي يا بيماري باشند ولي تا هنگامي که بيماري مزبور، استدلال، قضاوت، توانايي هوشي و توانايي سازگاري شخصي و اجتماعي آنها را مختل نکرده است از نظر رواني سالم يا بهنجار محسوب ميشوند.))
2-1-3- ميزان بروز بيماري‌هاي رواني:
در سال 2005 مؤسسه ملي بهداشت روان18 در يک زمينهيابي کشوري، ميزان ابتلا به اختلالات رواني را در هر برههاي از عمر بررسي نمود. اين مطالعه نشان داد بيش از 50 درصد آمريکاييها زماني در طول زندگي خود دچار اختلالات رواني شدهاند، که اين ميزان در مطالعه مشابه سال 1984، 20 درصد بود. شايعترين اختلال رواني افسردگي بود که شيوع طول عمر آن 17 درصد گزارش شد، پس از آن سوء مصرف الکل (13 درصد) و انواع هراس (12 درصد) قرار داشتند. در اکثر کساني که زماني دچار اختلاف رواني شده بودند، شروع اختلال در سنين جواني گزارش شد. اختلالات خلقي در افراد 20 تا 30 ساله شيوع بيشتري داشت، وقتي درمان در نتايج مطالعه لحاظ شد مشخص گرديد اکثر اين افراد درمان دريافت نکردهاند يا از نظر محققين تحت درمان ناکافي يا غيرمؤثري قرار گرفتهاند.
اين گزارش در ميان گروههاي مختلف مناقشاتي ايجاد کرد. برخي انسانشناسان پزشکي اظهار داشتند اين گزارش بيشتر بازتاب تغيير تعريف فرهنگي و سياسي بيماري در آمريکا در طول دهههاي اخير است تا افزايش واقعي بيماري، آنها به عنوان نمونهاي از تأثير فرهنگ بر تعريف بيماري، مورد همجنسگرايي را مثال ميزدند که از طبقهبندي بيماري‌هاي رواني خارج شد، ساير منتقدين به تعداد اختلالات تشخيصي موجود در DSM اشاره ميکردند که از حدود 60 عنوان در 1952 به بيش از 300 عنوان در ويرايش اخير افزايش يافته است و همين امر عامل افزايش شيوع بوده است. رفتارهايي که زماني بهنجار تلقي ميشد جزو قلمرو پزشکي قرار گرفت. برخي جامعهشناسان اين افزايش را ناشي از زندگي مدرن غربي، به خصوص زندگي شهرنشيني ميدانند که پر استرستر از هر دوره ديگري است و بيشتر از گذشته سبب درهمريختگي انسانها ميشود. مدافعين اين مطالعه، نمونهاي تاريخي را در اين زمينه ذکر ميکنند که زماني بيماري رواني به تسخير اجنه نسبت داده ميشد. با پيشرفت علم، بيماري‌هاي رواني نوعي بيماري طبي تلقي شدند که ميتوان بر اساس علل فيزيوپاتولوژيک آنها را از هم تفکيک نمود (رضاعي، 1391: 30).
2-2-4- مسائل بين فرهنگي
اريکسون19 (1950) بيان ميکند که برخي بيماري‌هاي رواني در سرتاسر دنيا و در همه فرهنگها ديده ميشوند؛ برخي نيز وابسته به فرهنگ يا مختص فرهنگ هستند. براي مثال اسکيزوفرني در سراسر جهان شيوع مشابهي دارد، اما بياشتهايي عصبي عمدتاً در کشورهاي صنعتي غرب ديده ميشود. اين موضوع که برخي اختلالات روانپزشکي به طور نسبي يا کلي وابسته به فرهنگ هستند، تفکيک بهنجار از نابهنجار را پيچيدهتر ميکند.
براي مثال در چين، بر چسب بيماررواني نوعي انگ محسوب ميشود و افسردگي نسبتاً مفهومي ناشناخته است. اما چينيها در
