دانلود پایان نامه ارشد درباره خطاهای انسانی، دیدگاه تاریخی، علم اقتصاد

دانلود پایان نامه ارشد

ترکیب با شرایط خاص بهره‌برداری، خرابی‌های سخت‌افزاری، خطاهای انسانی و نقایص سازمانی به شکل یک حادثه دیگر سر بیرون می‌آورد.
از ابتداي فعالیت‌هاي ناچیز در یک دفتر کوچک در شیکاگو در سال 1913، انجمن ملی ایمنی به صورت فراگیر رشد کرده، سازمان ایمنی با هزاران عضو از تجارت، صنعت، کشاورزي، آموزش و پرورش، حزب کارگر و دولت وسعت یافته است. پیشرفت‌هاي جنبش ایمنی در آمریکا هم‌زمان و به موازات انجمن ملی ایمنی2 (NSC) بود. در اوایل سال‌هاي 1900 حوادث صنعتی در این کشور پیش پاافتاده بود؛ براي مثال، در سال 1907 بیش از 3200 نفر از مردم در حوادث معدن کشته شدند. در همین زمان قانون، سابقه، و عقیده عمومی، همگی متوجه مدیریت بود. حمایت‌هاي کمی براي ایمنی کارگران وجود داشت. کارگران صنعتی امروزي در وضعیت بهتري از همکاران خود در گذشته هستند. حوادث صنعتی منجر به کشته شدن کارگران، کمتر از نیمی از پیشینیان آنها در 60 سال گذشته است. بر اساس NSC میزان مرگ رایج ناشی از صدمات مربوط به کار بطور تقریبی 4 نفر از هر 100000 نفر یا کمتر از یک ثلث میزان 50 سال قبل است.
پیشرفت‌ها در ایمنی از قبل تاکنون نتیجه فشار به قانون براي ترقی سلامت و ایمنی بود، پیوسته هزینه‌هاي فزآینده مربوط شده به حوادث و صدمات و حرفه‌اي‌سازی ایمنی مانند یک شغل و حرفه بوده است. پیشرفت‌ها در آینده احتمالا مانند یک نتیجه بزرگ آگاه کننده از تأثیر هزینه و حاصل رقابتی سودمند از کارخانه‌اي ایمن و سالم است.
یک جعبه کمک‌هاي اولیه یا تدارکات کمک‌هاي اولیه باید در دسترس باشد، و مدیر ایمنی و سلامت باید نظر یک پزشک را در مورد انتخاب مواد آنها جویا شود. متأسفانه، متخصصان پزشکی براي دادن این چنین نظري دو دل هستند، شاید براي اینکه آنها از درگیري بعدي در محاکم قضایی براي حوادث رخ داده به علت کافی نبودن مواد موثر، می‌ترسند. مدیران ایمنی و سلامتی باید تمام تلاششان را بکنند تا این نظر و سپس مدارك آنچه انجام شده را بدست آورند و تهیه کنند.

1-1-3- پیشرفت‌هاي اولیه ایمنی:
براي کارآموزان جدید سلامت و ایمنی صنعتی مهم است که مطالعات‌شان را با نگاهی به گذشته آغاز کنند. درك کردن و فهمیدن گذشته می‌تواند کمک کند به آزمودن حرفه‌اي سلامت و ایمنی در گذشته و آینده. پیشرفت‌هاي جدید در سلامت و ایمنی از نظر پیوستگی با گذشته در ارتباط‌اند و هر یک مجزا نبوده و هر یک مستقل نیستند، نسبتاً آنها قسمت طولانی پیشرفت مستمر در جنبش سلامت و ایمنی هستند.
این پیوستگی بطور محدود و کم از مصر باستان آغاز شده و از معابد و اهرامی که ثابت باقیمانده‌اند می‌توان مشاهده کرد مصریان مردم کوشایی بودند. خیلی از کارگران برده بودند و شواهد فراوانی وجود دارد که برده‌ها شرایط مناسبی نداشتند. درخواست آنها نیاز به شرایط بهتر و رفتار مناسب با آنها توسط کارفرمایان سخت‌گیر بود.
یکی از این موارد در زمان حکومت رامسس دوم رخ داد، که ساخت یک عمارت بزرگ را بر عهده داشت. براي تأمین حفاظت نیروي کار بطور شایسته که این معبد عظیم را به اسم او می‌ساختند، رامسس یک سرویس پزشکی صنعتی براي مراقبت از کارگران ساخت آن‌ها به استحمام روزانه در رود نیل و معاینات پزشکی منظم و معین نیاز داشتند. کارگران بیمار قرنطینه می‌شدند.

1-1-4- حوادث و اثرات آنها در صنعت:
یک تاریخچه طولانی از مباحث در آمریکا مربوط به اثرات حوادث بر صنعت (کارگران و کمپانی‌ها) و هزینه پیشگیري حوادث می‌شود. دیدگاه تاریخی حاکم این بود که برنامه‌هاي پیشگیري حوادث نیز پرهزینه بود. بیشتر نظریه‌هاي معاصر این است که حوادث پرهزینه هستند و پیشگیري از حادثه، از نظر اقتصادي به‌صرفه است. در نتیجه، پیشگیري حادثه، که مورد بحث قرار گرفت از نظر اخلاقیات، هم‌اکنون در بخش‌هاي اقتصادي توجیه شده است.
حوادث چهارمین عامل اصلی مرگ و میر در دنیا می‌باشد. بعد از آن ناراحتی قلبی، سرطان و سکته مغزي است. این رده‌بندي بر‌اساس تمامی انواع حوادث، از جمله حوادث وسیله موتوري، غرق شدن، آتش‌ها، سقوط‌ها، بلایاي طبیعی و حوادث مربوط به کار است. اگر چه مرگ‌هاي ناشی از بلایاي طبیعی به نظر می‌آید ارزش خبري بیشتري نسبت به مرگ‌هاي محل کار دارند اما تأثیر واقعی‌شان اساساً کمتر است. براي مثال، در سال 1989 مهم‌ترین بلایاي طبیعی انتشاریافته در آمریکا طوفان هوگو (با 26 کشته) و زلزله‌ي سانفرانسیسکو اکلند (با 61 کشته) بود. در همین سال 10400حادثه مرگ محل کار در این کشور اتفاق افتاد. در جملات زیر حوادث و مرگ‌هاي محل کار از دیدگاه مناسب و به نقل از انجمن ملی ایمنی آمده است، اگرچه مسلم است ارزش خبري ندارد.

1-1-5- هزینه‌هاي حوادث:
گزارش خبري کوتاه زیر در 17 آوریل 1991 با موضوع ایمنی و سلامت شغلی منتشر شد؛ در ایلینویز شرکت پیمانکاري در ماه گذشته به اتهام اینکه عمداً قوانین ایمنی فدرال را نادیده گرفت و باعث مرگ سه کارگر در سال 1998 در انفجار تونل فاضلاب در میلواکی شد، 5750000 دلار جریمه شد.
براي اینکه دید مناسبی از علم اقتصاد حوادث محل کار پیدا کنیم، لازم است مفهوم کلی از تمامی حوادث پیدا کنیم. بطور کلی هزینه حوادث در آمریکا در سال 1998 تقریبا 150 میلیون دلار بود. این هزینه‌ها شامل عواملی مانند: از دست دادن حقوق، هزینه‌هاي پزشکی، حق بیمه، زیان‌هاي ناشی از آتش، زیان مالی وسایل موتوري و هزینه‌هاي غیرمستقیم بود.

1-2- مروری بر فجایع عظیم صنعتی در گذشته: [26][27]
باتوجه به گسترش صنایع شیمیایی در کشورمان و نیاز رو به رشد جوامع به محصولات شیمیایی منجر به افزایش میزان آسیب‌پذیری انسان نسبت به خطرات ناشی از فرآیندها و مواد شیمیایی شده است. لذا مطالعه حوادث ناگوار، اطلاعات ارزشمندی را برای مهندسین شیمی مرتبط با مسائل ایمنی فراهم می‌نماید. این اطلاعات را می‌توان برای توسعه روش‌های پیشگیری از حوادث در آینده بکار برد. از جمله این حوادث می‌توان به وقایع مربوط به نیروگاه هسته‌ای چرنوبیل در اکراین، انفجار مخزن نیترات آمونیوم در تکزاز، مجتمع شیمیایی بوپال در هندوستان، مجتمع شیمیایی سوسو در ایتالیا، انتشار گاز‌های آمونیاک و کلر از مخازن نگهداری در پتروشیمی شیراز.

1-2-1- حادثه عظیم نیروگاه هسته ای چرنوبیل: [3]
این حادثه در 26 آپریل 1986 میلادی در رآکتور شماره ۴ نیروگاه چرنوبیل اکراین که از نوع رآکتورهای RBMK3 بود رخ داد، از حادثه اتمی چرنوبیل به‌عنوان بدترین حادثه اتمی غیرنظامی تاریخ جهان نام برده شده است. متصدیان راکتور برای انجام آزمایشی سیستم ایمنی راکتور را غیر فعال کردند (کندکننده‌های نوترون را از آن خارج کردند). نتیجه آن رآکتوری بدون کندکننده مناسب و از کنترل خارج شدن آن بود. بدون توانایی در کنترل رآکتور، دمای آن به حدی رسید که بیشتر از حرارت خروجی طرح‌ریزی شده بود. حادثه زمانی آغاز شد که در 10:11 شب 25 آوریل 1986 نیروگاه چرنوبیل دستور کاهش میزان قدرت رآکتور برای تست را دریافت نمود و نیروگاه شروع به کاهش قدرت رآکتور شماره چهار تا 30 درصد نمود. دو اشتباه واقعه مهلک چرنوبیل را رقم زد اولین اشتباه زمانی بود که کنترل کننده رآکتور به اشتباه و بر اثر عدم تنظیم کردن میله‌های جذب نوترون نیروی راکتور را تا یک درصد کاهش داد و رآکتور بیش از پیش افت قدرت پیدا کرد. در اینجا بود که پرسنل دومین اشتباه خود را انجام دادند و تقریبا تمامی میله‌های کنترل را از داخل رآکتور بیرون کشیدند. این همانند زمانی است که اتومبیلی را در آن واحد هم گاز داد و هم ترمز گرفت. در این زمان و با وجود نبود میله‌های کنترل‌کننده قدرت در داخل منطقه فعال نیروی رآکتور به 7درصد افزایش پیدا نمود. در 1:24 صبح یک انفجار اولیه پوشش 1000 تنی بالای رآکتور را بلند و راه را برای خروج مقدار زیادی بخار آب داغ هموار کرد و این مقدمه‌ای بود بر انفجار دوم ناشی از هیدروژن، که ممکن است حاصل ترکیب بخار آب لوله‌های پاره شده و زیر کونیوم و یا حتی گرافیت هسته رآکتور بوده باشد. انفجار دوم سقف رآکتور را پاره کرد و 25درصد از تأسیسات هسته رآکتور را از بین برد. گرافیت (کندکننده) سوزان و مواد داغ هسته که در اثر انفجار بیرون ریخته بود، باعث ایجاد حدود 30 آتش‌سوزی جدید شد، و این شامل سقف قیر اندود و قابل اشتعال واحد 3 نیز می‌شد که مجاور واحد4 واقع شده بود.
تعداد زیادی از کارکنان تأسیسات در عرض چند ساعت نشانه‌های دریافت تشعشع رادیواکتیو را نشان دادند. عده زیادی کارمند و آتش‌نشان که بدون محافظ مشغول به کار بودند، بیشتر بخاطر شروع آتش‌سوزی در سقف واحد 3 بود که پیش‌بینی‌های ایمنی را نادیده گرفتند. عده افرادی که در بیمارستان‌ها بستری شدند، تا ساعت6 صبح به 108 و تا پایان روز اول به 132نفر رسید. پس از انفجار ابتدا محیط اطراف تأسیسات به امواج رادیواکتیو آلوده گشت و بعد به تدریج ابرهای آلوده به نواحی دورتر سرکشیدند و بارش باران سبب شد که بخش‌های وسیعی از اروپا به مواد رادیواکتیو آلوده شود. در اثر انفجار در راکتور بلوک چهار تأسیسات اتمی چرنوبیل، مواد رادیواکتیو برای ساختن حدود 100 بمب اتمی آزاد شدند. اگرچه در آن سال مقامات اتحاد جماهیر شوروی سابق در آن زمان، پخش هر گونه خبری را در مورد این فاجعه به شدت ممنوع ساختند اما در مقایسه جوامع بشری، فاجعه چرنوبیل وحشتناک‌ترین فاجعه تکنوژنیک انسانی در تمام تاریخ به شمار می‌آید در اثر فاجعه چرنوبیل حدود 5 میلیون نفر آسیب دیدند.

1-2-2- آتش‌سوزی در مجتمع پتروشیمی پردیس یک عسلویه:
در ساعت 14:00 به تاریخ 13 مرداد ماه 1389 در حالی که کارکنان تعمیرات مشغول رفع نشتی از خط آمین ارسالی به برج جذب واحد قدیم آمونیاک پتروشیمی پردیس1 بودند، به دلیل افزایش نشتی خروج گاز سنتز آتش‌سوزی رخ داد که با ابتکار عمل مناسب و به‌موقع گروه‌های ایمنی و آتش‌نشانی و بهره‌برداری، از توسعه آتش‌سوزی جلوگیری و سرانجام آتش در ساعت 15 کنترل و مهار شد. این حادثه سبب کشته شدن 5 نفر و زخمی شدن 3 نفر گردید.

1-2-3- انفجار فیسین فرانسه:
این حادثه در سال 1966 و بدلیل نشت 1200 متر مکعب پروپان از مخزن کروی و پدیده انفجار گاز در اثر انبساط مایع در حال جوش4 بوجود آمد. خسارات بدست آمده از آن معادل 87 میلیون دلار بوده و سبب کشته شدن 18 نفر گردید.

1-2-4- آتش‌سوزی و انفجار در سکوی تولید نفت دریای شمال، پایپر آلفا5:
این حادثه در سال 1998 و بدلیل نشت سوخت مایع و تبدیل آن به توده متراکم گازی بوجود آمد. خسارت بوجود آمده معادل 300 میلیون دلار بوده و سبب کشته شدن 167 نفر گردید.

شکل 1-1- انفجار در سکوی پایپر آلفا

1-2-5- حادثه بوپال6 هندوستان:
حادثه بوپال هند در سوم دسامبر 1984 رخ داد. در این حادثه ابر مسموم ناشی از نشت گاز سمی صنعتی خطرناکی، برفراز شهر بوپال به حرکت درآمد که وخیم‌ترین حادثه صنعتی جهان نام گرفت نوعی گاز سمی از کارخانه نشت کرد چندین هزار کشته و بیش از ۳۰۰ هزار بیمار برجای گذاشت.

1-2-6- انفجار در مجتمع پتروشیمی خارک
این حادثه در23 دی ماه 1389،2 مخزن40 هزار بشکه‌ایی گاز پروپان آتش گرفت و علت آن اشکال در دستگاه مشخص‌کننده حجم گاز موجود در مخزن بوده است. این حادثه سبب سوختن 30 درصدی یکی از نیروها گردید. در مرداد ماه همین سال بویلر مرکزی مجتمع خارک به علت افزایش فشار آتش گرفت که باعث کشده شدن 4 نفر از نیروهای مجتمع گردید.
1-3 تعاريف[4]
1-3-1- ريسك
در علوم گوناگون از قبيل علوم اقتصادي، بيمه، هواپيمايي و مهندسي هر يك تعاريف مختلفي از ريسك ارائه شده است. در زير برخي تعاريف ريسك آورده شده است:
رويدادي نامطلوب كه با احتمال شناخته شده‌اي روي مي‌دهد.
امكان بروز واقعه‌اي نامعین و غير مترقبه، بر حسب احتمال وقوع و شدت پيامدهاي منفي آن.
اندازه‌گيري احتمال رخداد يك حادثه نامطلوب و توانايي بالقوه پيامدهاي مخرب آن بر مردم، محيط زيست و يا منافع اقتصادي.

پایان نامه
Previous Entries دانلود پایان نامه ارشد درباره ارزیابی ریسک، ماتریس ریسک، بهبود مستمر Next Entries دانلود پایان نامه ارشد درباره ارزیابی ریسک