دانلود پایان نامه ارشد با موضوع فیزیولوژی، آسیب دیدگی، سوء مصرف مواد

دانلود پایان نامه ارشد

ا آسیبدیدگی تروماتیک خفیف مغز) ممکن است برای دورههای کوتاه هوشیاری مختل شده، از بین برود یا میزان هوشیاری بدون تغییر باقی بماند. مکانیسم اسیبدیدگی در این حالت، معمولاً بروز ترومای غیر نافذ است که در اثر نیروی دارای شتاب مثبت – منفی ، ضربه مستقیم و یا صدمات ناشی از انفجار پدید میآید. اگر بافت مغزی لوب پیشانی دچار آسیب شود، رفتارهایی نامعقول و عجیب از بیمار سر میزند.، در حالی که درگیر شدن لوب گیجگاهی میتواند سبب فراموشی موقت یا عدم تشخیص موقعیت گردد (36 و37).
کوفتگی مغزی نوعی آسیبدیدگی متوسط تا شدید سر است که در آن، بافت مغزی کبود و آزرده شده و ناحیه خاصی از مغز به دلیل ترومای غیر نافذ یا اعمال نیروهای شدید با شتاب مثبت – منفی، دچار آسیبدیدگیهایی میشود. علت کوفتگی برخورد مغز با جمجمه است. کوفتگیها با فقدان هوشیاری توأم با حالت خوابآلودگی و کانفیوژن9 همراه هستند. از ویژگیهای دیگر کوفتگیها میتوان به تغییرات بافتی و نقایص عصبی بدون تشکیل هماتوم، تغییر هوشیاری بدون علائم موضعی و خونریزی داخل بافتی اشاره کرد. نتایج و برایندها در بیمار به ناحیه و شدت آسیبدیدگی بستگی دارد. کوفتگیهای لوب گیجگاهی با خطر بیشتر بروز تورم، فتق مغزی و وخامت سریع حال بیمار، همراه هستند. در کوفتگیهای عمیق اغلب اوقات شاهد خونریزی و آسیب دیدگی رشتههای فعال کننده مشبک ( که تغییر دهنده وضعیت برانگیختگی هستند) خواهیم بود (38).
آسیب دیدگی منتشر آکسونی، نیز ممکن است در اثر نیروهای شدید برشی و پیچشی ایجاد شده و باعث صدماتی در سرتاسر مغز، از جمله اکسونهای نیمکرههای مغزی، جسم پینهای و ساقه مغزی شود. DAI با کمای تروماتیک طولانی مدت همراه بوده و عارضهای خطرناک است (39). بیماری که در اثر ترومای شدید سر دچار DAI شده، بدون هیچ مقدمه آشکاری، بلافاصله وارد کما شده و کنترل سیستم اعصاب مغزی بر بدن از بین رفته و کل مغز دچار ادم میگردد.
به دنبال ضربه به سر و بروز آسیبدیدگی احتمال بروز خونریزی داخل جمجمهای و هماتوم ناشی از آن وجود دارد. منظور از خونریزی داخل جمجمهای (هماتوم)، تجمع خون در مغز است که میتواند بر حسب مکانی که در آن جای گرفته است، به خونریزی در ناحیه اپیدورال ( در بالای سختشامه)، زیر سختشامهای (ساب دورال) و یا داخل مغزی تقسیم شود. نشانههای اصلی اغلب با تأخیر بروز مینمایند، چرا که هماتوم با ید به قدری بزرگ شود تا سبب انحراف و همچنین تغییر شکل ساختمانهای مغز و افزایش ICP گردد. دامنه علائم و نشانههای ایسکمی مغزی که در اثر فشار ناشی از هماتوم پدید میآیند، بسیار متنوع بوده و نشانهها با توجه به سرعت درگیر شدن مناطق حیاتی، همچنین منطقهای که دچار آسیب شده متفاوت خواهد بود (33).
جهت تعیین شدت علائم ونشانههای ضربه به سر، تعیین شاخصهای شدت تروما نقش مهمی را ایفا میکنند. شاخص های شدت تروما به دسته بندی خطرات پیش بیمارستانی و داخل بیمارستانی، پیش بینی نتایج تروما، فراهم کردن منابع، اجازه مقایسه بین روشهای درمانی، بهبود کیفیت مراقبت، توسعه برنامه ها جهت پیش گیری از حوادث و ایمنی تجهیزات و تخمین هزینه های مراقبت کمک می کند (40). شاخص های شدت میتواند بر اساس اطلاعات آناتومیکی، که مکان جراحت روی بدن را مشخص میکند، نوع جراحت و دامنه آن به منظور محاسبه نمره تروما، از قبیل مقیاس جراحت کوتاه شده10 و مقیاس شدت جراحت11 باشد. همچنین استفاده از شدت فیزیولوژیکی شاخص های تروما نیز میتواند کمک کننده باشد. این شاخص پاسخهای ارگانیکی را ارزیابی میکنند، که عمدتاً بوسیله علائم حیاتی و سطح هوشیاری اندازهگیری میشود، از این دسته معیارها میتوان به مقیاس کمای گلاسکو(GCS) و نمره ضربه بازنگری شده12 وهمچنین ابزار تعیین نمره شدت جراحت و ضربه13 اشاره کرد (41).
GCS یک ابزار قابل قبول در سطح وسیع است که دسترسی به سطح هوشیاری از طریق باز بودن چشمها، بهترین پاسخ حرکتی و بهترین پاسخ کلامی با دامنه نمرهای بین 15-3 را ممکن می سازد. نمرات پایینتر از 8 بیان کننده ترومای شدید، بین 12-9 ترومای متوسط و مساوی یا بیشتر از 13 مشخص کننده ترومای خفیف می باشد (32). (جدول شماره 1-2)
طول فراموشی بعد از ضربه14، که شامل دورهای بعد از TBI می باشد که در آن بیمار حوادث را به خاطر نمیآورد، از دیگر پارامترهایی است که برای تعیین شدت TBI مورد استفاده قرار می گیرد. تغییرات حافظه بعد از بروز TBI به طور رایجی اتفاق میفتد بویژه اگر ضایعه در لوب تمپورال، فرونتال یا بای لترال اتفاق افتاده باشد.
چنانچه قبلاً هم ذکر گردید آسیب به سر ممکن است در سه دسته خفیف متوسط و شدید دستهبندی شود. منظور از ضربه به سر خفیف/تکان مغزی؛ تأثیر بر سر است که در اثر آن احتمال بروز کمترین سطح عدم هوشیاری وجود داشته و یا اصلا عدم هوشیاری به وقوع نمیپیوندد، بعلاوه ممکن است فراموشی بعد از ضربه به صورت محدود بروز نماید و در برخی موارد نیز اثری از جراحت در اسکن مغزی مشاهده نمیشود. بعلاوه در تکان مغزی ممکن است نشانههای سندرم بعد از تکان مغزی مشاهده شود که شامل: سردرد، گیجی، خستگی، تمرکز کاهشیافته، تضعیف حافظه، تحریک پذیری، افسردگی، اضطراب، مشکلات خواب، شکایت از بیماریهای جسمی بدون هیچ علت آشکاری و افزایش حساسیت نسبت به نور و صدا (فتوفوبیا)
جدول شماره(1-2)حیطههای معیار کمای گلاسکو
معیار کمای گلاسکو
مقیاس کمای گلاسکو، ابزاری برای بررسی پاسخهای بیمار نسبت به محرکها. نمرات دامنهای از اعداد 3( کمای عمیق) تا 15 (طبیعی) را در بر میگیرد.
واکنش باز کردن چشمها خود به خود 4
نسبت به صدا 3
نسبت به درد 2
هیچ کدام 1
بهترین پاسخ کلامی از روی آگاهی 5
در حالت کانفیوز 4
استفاده از لغات نامناسب 3
اصوات غیر قابل درک 2
هیچ کدام 1
بهترین پاسخ حرکتی اطاعت از دستور 6
تعیین محل درد 5
عقب کشیدن 4
خم کردن 3
باز کردن 2
هیچ کدام 1
جمع کل 15-3
پرستاری داخلی- جراحی برونر و سودارث 2010؛ج.14 (3)

میباشد. غالباً بیماران درکی از بروز این علائم و نشانهها ندارند که این مسئله منجر به فقدان اعتماد به نفس، فرسودگی، افسردگی و اضطراب میشود.
آسیب به سر متوسط؛ به هر جراحت وارده به مغز که منجر به فقدان حاد هوشیاری و PTA بعلاوه یافتههای جراحت مغزی در اسکن مغز اطلاق میشود. افراد دچار آسیب به سر متوسط بروز بیشتر مشکلات شناختی، فیزیکی و تغییرات عاطفی را تجربه میکنند.
آسیب به سر شدید؛ هر جراحت وارده به مغز که منجر به فقدان معنیدار هوشیاری برای هفتهها یا بیشتر، PTA گسترده برای روزها یا هفتهها بعد از به هوش آمدن و یافتههای اساسی در اسکن مغز که آسیب مناطق گستردهای از مغز را نشان میدهد، گفته خواهد شد (23).
پیشگویی اینکه احتمالاً چه تغییراتی به دنبال بروز TBI اتفاق میافتد سخت است زیرا بروز نشانهها در هر فرد با شدت و شرایط خاص فرد بروز مینماید و ضمناً تأثیرات TBI همیشه آشکار نیست. TBI اغلب اپیدمی خاموش15 نامیده میشود، زیرا هزاران نفر دچار TBI ممکن است دارای علائمی باشند که عموماً در دیگران بروز نمیکند.
تغییرات تجربه شده پس از بروز TBI به تعداد زیادی از عوامل بستگی دارد که برخی از این عوامل شامل موارد زیر است:
• عوامل پیش از جراحت: تاریخچه تحصیلی، شغلی، سلامتی، سوء مصرف مواد و الکل و تواناییهای ذهنی
• ویژگیهای جراحت: شدت جراحت و عوارض ثانویه
• منابع بازتوانی و پزشکی موجود
• پاسخ عاطفی به جراحت
• حمایت خانواده و اجتماع (42).
بر اساس معیار پیامد گلاسکو16، نتیجه قضاوت درباره ضربه سر در 5 گروه قرار میگیرد؛ مرگ، حالت زندگی نباتی، ناتوانی شدید، ناتوانی متوسط و بهبودی خوب.
1- در گروه مرگ بیمار در اثر آسیب اولیه مغز در جریان تروما فوت میکند.
2- در حالت زندگی نباتی17: بیمار بیدار به نظر میرسد و چشمها خودبهخود باز است، اما فاقد تکلم و یا انجام اعمال ذهنی است.
3- ناتوانی شدید: بیمار برای انجام کارهای روزانه نیاز به کمک دارد و نمیتواند مستقل عمل کند.
4- ناتوانی متوسط: بیمار نمیتواند سر کار برود اما کارهای روزمره را بدون وابستگی به دیگران انجام میدهد.
5- بهبودی خوب: بیمار میتواند سر کار خود بر گردد اما میتواند نقص عصبی خفیف یا اختلال روان داشته باشد و گاه نیاز به تعویض شغل قبلی دارد (43).
همانطور که قبلا توصیف شد، جراحت اولیه بوسیله جراحت مستقیم به مغز که با آسیب عروقی همراه است ایجاد میشود، در حالیکه یک جراحت ثانویه ناشی از یک فرآیند پاتوفیزیولوژیکی است که بوسیله جراحت اولیه شروع می شود و برای ساعتها، روزها و هفتهها ادامه مییابد. کاهش فشار خون، هیپوکسی، ادم و افزایش فشارخون داخل جمجمه18 مثالهای رایجی از جراحت های ثانویه هستند که اصطلاحاً دشمنان مغز19 نامیده میشوند (44). افزایش فشار داخل جمجمه20 (ICP) رایجترین جراحت مغزی است که ثانویه در هفته نخست بستری بیمار با TBI شدید و سکته هموراژیک بروز می کند. فشار داخل مغزی به عنوان فشار موجود در داخل جمجمه که بوسیله بافت مغزی (80%)، مایع مغزی نخاعی (10%) و حجم خون (10%) ایجاد میشود، تعریف می شود. افزایش در ICP وقتی اتفاق میافتد که فشار داخل جمجمه به mmhg 20 یا بیشتر برسد. ادم مغزی رایجترین علت بروز افزایش ICP در بیماران دچار آسیبدیدگی سر است و ناشی از تجمع غیر عادی مایع در فضای بین بافتی یا بین سلولی میباشد. ورم طی تقریباً 72-48 ساعت پس از بروز آسیب به بالاترین حد خود میرسد. خونریزی نیز میتواند حجم محتویات درون محفظه سخت و بسته جمجمه را افزایش داده و منجر به بالارفتن ICP و بیرون زدگی ساقه مغز گردد. افزایش در ICP شرایط حادی را بوجود میآورد زیرا باعث کاهش فشار پرفیوژن مغز21 و کاهش جریان خون مغزی22 شده و در نهایت به ایسکمی موضعی کانونی با آسیب به سد خونی مغزی23 ، اسیدوزیس، وازودیلاتاسیون و التهاب منجر میشود. ایسکمی رویداد مصیبت باری است، زیرا نورونها هیپوکسی را تحمل نمیکنند و مغز نیازمند 50 تا 55 میلیلیتر خون برای هر 100 گرم بافت مغز است تا

پایان نامه
Previous Entries دانلود پایان نامه ارشد با موضوع آسیب دیدگی، حمایت ابزاری، حمایت عاطفی Next Entries دانلود پایان نامه ارشد با موضوع آسیب دیدگی، پرخاشگری، اختلالات روانی