آن گروه‌های تحت سلطه می‌توانند جریان کنترل و توزیع منابع و قواعد را تحت تأثیر قرار دهند. چنانچه در این رابطه، دستیابی زنان به قواعد و منابع و مشارکت و اعمال نفوذ آنها در تعیین قواعد هنجاری و اقتداری می‌تواند بسیاری از دلایل توجیهی فرهنگی و اقتصادی مرتبط با این پدیده را در معرض چالشی اساسی قرار دهد. این امر نشان می‌دهد که پویائی تعامل عاملیت و ساختار ارتباط مستقیمی با ارتقاء قابلیت‌های جمعی افراد در جهت مشارکت و کنش جمعی مؤثر دارد. به‌عبارت دیگر، مشارکت و تعامل افراد در این گروه‌ها می‌تواند با غلبه بر فاصله‌گیری زمانی ـ مکانی و ارتقاء فضای کنترل آنها، منجر به دستیابی و کنترل این گروه‌ها بر منابع و قواعد گردد. امری که در نهایت می‌تواند با کاهش نابرابری‌های فضائی، اجتماعی همراه شود.
7-1-4-2- دیدگاه مبتنی بر قابلیت فرد و دوسویگی عاملیت و ساختار
یکی از دیدگاه‌های عمده‌ای که تأکید بر عاملیت کنشگران اجتماعی در قالب ساختارهای اجتماعی دارد دیدگاه مبتنی بر قابلیت است. “دراین رویکرد، انسان مرکز توسعه است. بنابراین توسعه چیزی جزء گسترش آزادی و قابلیت‌های افراد و همچنین تأمین انواع آزادی‌ها، حقوق و فرصت‌ها در جهت پیشبرد قابلیت‌های عمومی فرد نیست” (Sen 1993:45) . در این رویکرد، ساختارهای اجتماعی فقط تا آن‌جا که بر رفاه و آزادی‌های فردی تأثیر می‌گذارند، مورد توجه هستند . بنابراین به رغم تصدیق ارزش ابزاری ساختارهای اجتماعی دیدگاه مبتنی بر قابلیت انسان به دلیل تأکید بر عاملیت فردی، اساساً رویکردی فردگرایانه است. در حالی‌که اهمیت ساختارهای اجتماعی در توانمندسازی یا اعمال محدودیت بر عاملان اجتماعی حائز اهمیت می‌باشد . با توجه به این امر، یکی از مفاهیمی که به‌منظور نشان دادن تعامل فرد در ساختارهای کلان مطرح شده مفهوم قابلیت جمعی است. سن به رغم تأکید بر تغییر هنجارهای اجتماعی از طریق کنش محلی، مفهوم قابلیت‌های جمعی را رد میکند. به عقیده سن مفهوم قابلیت‌های جمعی تنها در مقیاس جهانی، همانند کنش مشترک جوامع مختلف در کاهش مرگ و میر کودکان وجود دارد، در حالی‌که چنین قابلیت‌هائی را می‌توان در سطح محلی نیز مورد توجه قرار داد . (Sen 1993 :47)
می توان مفهوم قابلیت جمعی را که عمدتاً از کنش جمعی و مشارکت عاملان اجتماعی در جامعه ناشی می‌شود به‌عنوان سازوکار مناسبی در جهت نشان دادن نحوه تعامل فرد با ساختارهای اجتماعی مورد استفاده قرار داد. این نوع از قابلیت که فرد به تنهائی و بدون ارتباط با دیگران قادر به دستیابی به آن نیست عمدتاً از طریق وجود سه ظرفیت عمده در هر نظام اجتماعی کنش جمعی ایجاد می‌شود.” وجود بسترهای مناسب سیاسی، اجتماعی و فرهنگی در یک جامعه ـ جهت انجام کنش جمعی ـ عامل عمده‌ای در تأثیرگذاری گروه‌های مختلف در روند توزیع منابع و مشارکت آنان در تصمیم‌گیری‌های محلی و کلان است. از سوی دیگر، افراد در یک جامعه می‌توانند از طریق کنش جمعی در تغییر ارزش‌ها و نگرش‌های موجود مؤثر باشند، امری که انجام آن به واسطه کنش فردی و منفرد ممکن نیست. عامل دیگر در تقویت قابلیت‌های جمعی وجود نهادها و سازمان‌های اجتماعی است که در قالب آن کنش متقابل اجتماعی رخ می‌دهد. نوع و کارکرد سازمان‌ها در جهت دستیابی افراد به آزادی و فرصت‌های اجتماعی و دیگر قابلیت‌های جمعی مؤثر هستند. در این ارتباط انواع سازمان‌های غیر دولتی و شبکه‌ها و گروه‌های خود یاری نقش عمده‌ای در پیوند و تعامل افراد با ساختارهای اجتماعی دارند. در نهایت متغییر دیگری که نقش عمده‌ای بر توسعه قابلیت‌های جمعی دارد، سرمایه اجتماعی است که با تسریع کنش‌های جمعی در یک جامعه، نقش عمده‌ای در ایجاد پویائی بین عاملیت و ساختار ایفا میکند” (Dworkin 1981:285) .
وجود قابلیت‌های جمعی که تحقق آن در یک جامعه وابسته به وجود آن ظرفیت‌هاست فرصت‌های عمده‌ای را برای عاملان اجتماعی در جهت اثرگذاری برفرایندهای ساختاری که در فراسوی توان آنان هستند، ایجاد میکند. این امر می‌تواند منجر به ایجاد پویائی در تعامل کنشگران اجتماعی با ساختارهای کلان و گسترش فضای کنترل آنان شود. در حوزه سلامت وجود شبکه‌های اجتماعی و کنش جمعی می‌تواند زمینه‌ساز رشد توانائی‌های عاملان اجتماعی در کنترل و نظارت بر تعیین‌کننده‌های سلامت و بیماری در یک جامعه گردد. چنانچه، شواهد موجود در این مورد نشان می‌دهند، میزان دستیابی و کنترل گروه‌های اجتماعی مختلف به منابع و قواعد و نیز مشارکت آنان در دیالکتیک کنترل عامل تعیین کننده‌ای در توزیع نابرابر بیماری و سلامت در یک جامعه می‌باشند( سن 1382: 95).
رویکردهای موجود، به‌دلیل تأکید بر یکی از ابعاد عاملیت ـ ساختار تاکنون نتوانسته‌اند به تحلیلی از دوسویگی عاملیت و ساختار در تبیین نابرابری‌های سلامت و دیگر حوزه‌های مرتبط دست یابند. بنابراین در حالی که تأکید نسل نخست مطالعات همه‌گیر شناسی بر نقش عوامل فردی خطرساز مبتنی بود رویکردهای بعدی در مطالعات همه‌گیرشناسی اجتماعی نیز با تأکید بر تعیین کننده‌های اجتماعی سلامت عملاً تمایز بین عاملیت و ساختار را تداوم بخشیده‌اند. بنابراین، به‌نظر می‌رسد که رویکردهای موجود به تنهائی نمی‌توانند به ارائه تحلیلی از نابرابری‌های اجتماعی در حوزه سلامت عمومی و دستیابی به مراقبت‌های بهداشتی بپردازند. لذا، اگرچه عوامل ساختاری در توزیع نابرابر سلامت و بیماری در یک جامعه نقش دارند با این حال شرایط بازتولید یا متقابلاً دگرگونی در این نابرابری‌ها اساساً در سطح عاملان اجتماعی و نحوه تعامل آنان با این ساختارها قرار داد. رفتار عاملان فردی به‌ویژه رفتارهای مرتبط با سلامت از سوی آنان در شرایط و وضعیت‌های مختلف می‌تواند متفاوت باشد.
8-1-4-2- دیدگاه دورکیم در مورد سلامت
دورکیم این مساله را مطرح میکند که اجتماع انسانی تعیین کننده احساس و اندیشه انسان هاست. عضویت در یک گروه می تواند بر زندگی فردی تأثیرگذار باشد. اهمیتی که دورکیم به مساله خودکشی داده است، نشان دهنده توجهی است که به سلامت روان در اجتماع مبذول می دارد. از دید دورکیم خودکشی نیز مانند سایر مسائل روانی، مساله ای فردی نیست و میزان خودکشی به همبستگی فرد با اجتماعی که در آن زندگی میکند بستگی دارد. او در سنخ شناسی خود چهار نوع خودکشی را شناسایی میکند. “خودکشی دگرخواهانه در شرایط وجود همبستگی شدید اجتماعی رخ می دهد. خودکشی خودخواهانه در شرایط همبستگی ضعیف اجتماعی رخ می دهد. خودکشی تقدیرگرایانه در شرایط انتظام شدید و خودکشی آنومیک در شرایط انتظام ضعیف اجتماعی رخ می دهد” (دورکیم 1378 ).
همبستگی اجتماعی در نگاه دورکیم اهمیت تعیین کننده ای دارد به طوری که در زمان های شدت و ضعف این همبستگی رخداد خودکشی محتمل می گردد. او به انتظام اجتماعی نیز توجه می کند زیرا معتقد است که نیاز های انسانی پایان ناپذیرند و تنها زمانی که کنترلی بر آنان وجود داشته باشد قابلیت هماهنگ کردن آنان با محیط و امکانات بیرونی وجود دارد. بنابراین از دیدگاه دورکیم در حوزه سلامت روان، می توان این برداشت را داشت که هر نوع همبستگی و درگیری اجتماعی سبب افزایش سلامت روانی می شود( دورکیم 1387 ).
به نظر می رسد که همه پیشبینی های دورکیم در این زمینه تأیید تجربی دریافت نکردند و برخی معتقدند که نظریه دورکیم به این شکل تغییر شکل یافته است که نه تمام روابط اجتماعی و نه هرنوع همبستگی بلکه پیوند های اجتماعی که دارای ارزش و معنای مثبتی هستند در کنار عوامل دیگر مانند نقش و حمایت اجتماعی و … سبب افزایش سلامت روان می شوند. دورکیم بر این فرض بود که تولد فرزندان موجب افزایش همبستگی درون خانواده و سپس بر سلامت روان والدین تاثیر مثبت خواهد داشت. در حالی که داده های تحقیقات تجربی نشان داده است که عملا این اتفاق نمی افتد(شولتز و شولتز 1379، گنجی 1380). به نظر می رسد که دورکیم عامل نقش و اضافه بار نقش را که بر سلامت روان تاثیرگذار است در نظر نگرفته بود. نقش سنگین نگهداری از فرزند که گاه ممکن است در تعارض با نقش های دیگر والدین باشد، ضمن افزایش دادن مسئولیت های والدین تاثیر منفی بر سلامت آنان دارد.
تحقیقات تجربی نشان داده است که روان شناسی تحولی نقطه مشترکی با نظریه دورکیم دارد. مطالعات این رشته نشان داده است که نوزاد انسان از همان بدو تولد به پیوند اجتماعی نیاز دارد و کودکانی که این پیوند را دریافت نمی کنند در معرض آسیب های روانی در دوران کودکی یا بزرگسالی هستند. مطالعات نشان داده است زمانی که کودک از نزدیکان خود دور می شود، برخی هورمون های استرسزا در بدنش ترشح می شود. این واکنش جسمانی محدود به دوران کودکی نیست طوری که در بزرگسالان نیز همین رویداد با جدا کردن جفت ها از هم اتفاق می افتد(استورا 1377،دقیقی و فرهنگی 1372، روزنهان و سلیگمن 1381). بنابراین می توان این گونه نتیجه گرفت که برخی از پیوندهای اجتماعی در طول دوران تحول انسان در وجود او باقی مانده اند. ممکن است که در دنیای امروزی جدایی از زوج اختلال کارکردی خاصی برای فرد ایجاد نکند، اما تحول انسان در دورههای اولیه گرایش به تولید استرس در هنگام جدایی از زوج را در وجود انسان به میراث گذاشته باشد.
9-1-4-2- نظریه بوردیو در مورد سلامت
به نظر بوردیو، سلامت صرفاً هدف نیست بلکه آن را باید به عنوان منبعی در زندگی روزمره و در جهت دستیابی به سایر اهدافی دانست که در نهایت به افزایش احساس مثبت نسبت به زندگی و توانایی خویشتن‌یابی در افراد منجر می‌شوند. بوردیو سرمایه اجتماعی را “انباشت منابع بالفعل و بالقوه‌ای می‌داند که عمدتاً از طریق ارتباط و عضویت فرد در انجمن‌ها و شبکه‌های اجتماعی و همچنین بر اساس میزان سرمایه‌های اقتصادی، فرهنگی و نمادین هریک از عاملان اجتماعی به دست می‌آید” (Bourdieu 1998). در این رابطه، علاوه بر بوردیو، کلمن نیز، به رغم تلقی سرمایه اجتماعی به عنوان بخشی از ساختار اجتماعی، در نهایت آن را منبعی می‌داند که توسط افراد و در جهت تسهیل روند دستیابی به دیگر منابع اجتماعی مورد استفاده قرار می‌گیرد.
جنبه ساختاری سرمایه اجتماعی که به ابعاد کمی و قابل مشاهده سازمان و شبکه‌های اجتماعی رسمی و غیررسمی، مانند تراکم، اندازه و دامنه نفوذ شبکه‌ها اطلاق می‌شود، عامل مهمی در تقویت کارایی شبکه‌های اجتماعی، در جهت تأثیرگذاری بر سیاستگذاری کلان اجتماعی است. در مقابل، “سرمایه اجتماعی شناختی ناظر بر ابعاد کیفی این مفهوم بوده و متغیرهایی نظیر ارزش‌ها، هنجارهای متقابل و اعتماد را در برمی‌گیرد که می‌تواند با ایجاد هنجارهای رفتاری معطوف به سلامت، کنترل رفتارهای پرخطر، انواع حمایت‌های اجتماعی و ایجاد ابزارهای غیررسمی مبادله اطلاعات، بر مقوله کلی سلامت تأثیر بگذارد( بوردیو 1381 : 86). در واقع، در حالی که ابعاد شناختی سرمایه اجتماعی عامل اصلی در سوق دادن افراد به کنش جمعی در زمینه سلامت تلقی می‌شود، ابعاد ساختاری نیز در تسهیل این امر موثرند.
“بوردیو مفهوم کلی سرمایه اجتماعی بر اساس نوع و ماهیت ارتباطات و پیوندهای اجتماعی، به “سرمایه اجتماعی محدود” و “سرمایه اجتماعی اتصالی” تقسیم کرده است”( بوردیو 1381 : 89). این موارد، اشکال سرمایه اجتماعی افقی هستند؛ چرا که به لحاظ مفهومی، سرمایه اجتماعی محدود عمدتاً در بین گروه‌هایی با ویژگی‌های جمعیت‌شناختی مشابه، نظیر گروه‌های همگن و متجانس (سنی، جنسی و قومیتی) دیده می‌شود. این نوع سرمایه اجتماعی، در برخی موارد، همانند نقش گروه همسالان در ترغیب اعضا به رفتارهای پرخطر، می‌تواند نتایج و پیامدهایی منفی در ارتباط با مقوله سلامت ایجاد کند. در مقابل، سرمایه اجتماعی اتصالی به روابط و پیوندهایی اطلاق می‌شود که افراد دارای زمینه‌های اجتماعی، اقتصادی و فرهنگی مختلف را به یکدیگر پیوند داده و منبعی مؤثر در ایجاد همیاری‌های تعمیم یافته و رشد و گسترش جامعه مدنی، توسعه اعتماد و همچنین تقویت مشارکتهای مدنی در بین شهروندان به شمار می‌آید.
در ارتباط با حوزه سلامت عمومی نیز این نوع سرمایه به عنوان ابزار
