ارزیابی عملکرد، اقدامات درمانی، ارتقا کیفیت خدمات

دانلود پایان نامه ارشد

80% این موارد هیچ سرمی به بیماران تزریق نشده بود،پزشک تنها در 26% از آمبولانس های تهران حضور داشته وتقریبا 80% آمبولانس ها فقط دارای پرستار یا کاردان بیهوشی بعنوان تکنسین پزشکی بودند و در صد اشتباهات عملکرد تکنسین ها در حضور و عدم حضور پزشک تفاوت واضحی داشته است.(57)

از آنجائیکه هدف اصلی در برخورد با بیمار ترومایی انجام سریع و دقیق اقدامات درمانی براساس پروتکل های استانداردوانتقال بیمار به مناسب ترین مرکز درمانی است. پیشنهاد می شود با تدوین پروتکل های استاندارد مبتنی بر شواهد علمی و ارائه آموزش به تکنسین ها جهت ارتقا کیفیت خدمات اورژانس پیش بیمارستانی اقدام فوری صورت گیرد.
در همین راستا مطالعه ای توسط بیداری و همکارانش در سال1386 با هدف ارزیابی عملکرد کیفی اورژانس پیش بیمارستانی و مقایسه آن با استانداردهای جهانی به روش توصیفی مقطعی روی 500 بیمار انجام شد.اطلاعات بدست آمده از طریق مصاحبه با تکنسین فوریت ها در پرسشنامه ثبت شد که شامل مشخصات کلی،نام بیمار،شماره پرونده،تاریخ و شماره ماموریت،زمان دریافت ماموریت که توسط پایگاه اورژانسی از ستاد مرکزی پرسیده شده و زمان رسیدن آمبولانس به محل حادثه و به بیمارستان از روی برگه ماموریت خوانده و در پرسشنامه ثبت گردید.تشخیص بیماری با پرسش از تکنسین و ثبت در پرسشنامه به دست آمد.علائم حیاتی بیمار شامل فشارخون،تعداد تنفس،نبض و دمای بدن و درجه بندی کمای گلاسکو در صورت ثبت در برگه ماموریت در پرسشنامه درج و بیمار از نظر نیاز به برقراری راه هوایی،انجام ساکشن و لوله گذاری داخل تراشه بررسی و نتیجه یادداشت می شد.تعداد و سایز آنژیوکت بیماران و باز بودن مسیر آنها چک شد.لیست داروهایی که تکنسین فوریت ها در محل حادثه و در حین انتقال بیمار به بیمارستان جهت درمان بیمار استفاده نموده ثبت گردید.در بیماران ترومایی نیاز به بیحرکتی مهره های گردنی توسط کولار گردنی یا کیسه شن بررسی گردید.بیماران ترومایی که نیاز به کنترل خونریزی و درمان شوک داشتند از نظر مطلوب بودن اقدامات انجام شده(کنترل موثر خونریزی خارجی بوسیله ی گاز،پانسمان فشاری،نوع آنژیوکت بیمار،تعداد آنژیوکت،باز بودن مسیر آنژیوکت،نوع سرم تزریقی و میزان آن)بررسی شدند.نهایتا کلیه ی بیماران و پرسشنامه های تکمیل شده ی آنها توسط پزشک متخصص طب اورژانس بر اساس پروتکل های استاندارد سیستم اورژانس پیش بیمارستانی مورد ارزیابی قرار گرفت.کلیه ی اطلاعات توسط نرم افزار spss آنالیز گردید. برای آنالیز اطلاعات توصیفی از شاخص های مرکزی(میانگین)و شاخص های پراکندگی(انحراف معیار)وبرای اطلاعات تحلیلی از آزمون مجذور کای دو وt-test استفاده شد.یافته ها نشان داد که از 500 بیمار 315 نفر (63درصد)مرد و 185 نفر(37 درصد)زن بودند. میانگین سنی بیماران 5/12±5/38 سال بود.زمان رسیدن بر بالین بیمار در پروتکل استاندارد کمتر از 8 دقیقه است. یافته های مطالعه ی ما نشان داد که میانگین این زمان 12 دقیقه و 54ثانیه است که از نظر آماری تفاوت معنی داری وجود دارد.(0/05 p)در اغلب بیماران رگ محیطی در محل حادثه گرفته شده بود که طبق پروتکل استاندارد باید حین انتقال انجام گردد.در کل 465 نفر (93 در صد)آنژیوکت داشتند و 35 نفر (7 درصد)فاقد آنژیوکت بودند.تعداد آنژیوکت های فعال 395 عدد(95/84 در صد) و آنژیوکت های غیرفعال 70 عدد(05/15 در صد) بود. در 3/92 درصد افراد فشار خون،88 درصد تعداد نبض،07/83 درصد تعداد تنفس،15/71 در صد دمای بدن و در 07/73 در صد موارد GCSاندازه گیری شده بود.از 163 بیمار ترومایی بیحرکت سازی مهره های گردنی در 5/3 در صد موارد انجام شده بود در صورتیکه این کار باید برای تمامی این بیماران و در محل حادثه انجام گیرد.کنترل خونریزی در 05/7 درصد موارد انجام گرفته بود در حالیکه استاندارد جهانی 50 درصد موارد می باشد نتیجه گرفته شد که در این جامعه برخورد با بیماران ترومایی با استاندارد جهانی فاصله ی زیادی دارد.
در بیماران قلبی عروقی نیتروگلیسرین زیرزبانی در 54/33 درصد،آسپرین خوراکی در 44/9 درصد و اکسیژن در 50/39 درصد موارد داده شده بود.در 22بیمار با تشخیص افزایش فشارخون،17 نفر(77/27 درصد) تحت درمان صحیح دارویی قرار گرفته بودند. با توجه به اینکه این درمانها باید در تمام بیماران با احتمال بیماری قلبی عروقی انجام گیرد،برخورد اولیه با این گروه بیماران نسبت به استاندارد جهانی به میزان قابل توجهی پایین تر بود.(استاندارد جهانی 100درصد)همچنین از 60 آمبولانس اورژانس تهران تنها 13 دستگاه دارای تجهیزات مانیتورینگ قلبی و دستگاه شوک می باشند که یکی از محدودیت ها در درمان مناسب بیماران با ایسکمی و آریتمی قلبی می باشد.به تمام بیماران با کاهش سطح هوشیاری بخاطر احتمال هایپوگلیسمی باید قند به صورت داخل وریدی داده شود که در مطالعه حاضر فقط به یک سوم بیماران 6 نفر(33/33 درصد)از 18 بیمار گلوکز 50% داده بودند که از استاندارد جهانی پایین تر است.(استاندارد جهانی 100در صد)در 19 بیمار با تشخیص حمله ی آسم اقداماتی شامل اسپری های سالبوتامول و آتروونت و آمپول هیدروکورتیزول در 7نفر(84/36 درصد)واکسیژن برای 12نفر(15/63 درصد)انجام شده بود،همچنین آمپول آمینوفیلین که جزء داروهای خط آخر در درمان آسم شدید است و درمان مناسبی جهت این بیماران نمی باشد در 6 نفر(57/31 درصد)بیماران آسمی استفاده شده بود.بر اساس پروتکل استاندارد در بیماران تشنجی لازم است کنترل راه هوایی و اکسیژن تراپی در کنار سایر اقدامات مناسب انجام گردد.از 26 بیماری که با تشنج انتقال داده شده بودند در یک بیمار سیانوتیک اقدامات اولیه احیا انجام نشده بود.همچنین داروی استاندارد در حمله ی حاد تشنج،بنزودیازپین(دیازپام) داخل وریدی می باشد که در این بیماران از داروها و تکنیک های صحیح استفاده نشده بود.7بیمار فنوباربیتال عضلانی و 6 بیمار فنی توئین داخل وریدی دریافت کرده بودند. در این مطالعه به این نتیجه رسیدند که خدمات اولیه ی ارائه شده به بیماران انتقال یافته به اورژانس بیمارستان حضرت رسول اکرم توسط اورژانس تهران از استانداردهای جهانی به میزان قابل توجهی پایین تر است.
با توجه به اینکه اکثر بیماران انتقال یافته به اورژانس ها را بیماران بدحال تشکیل داده و سیستم اورژانس پیش بیمارستانی اولین گروهی است که با این بیماران برخورد کرده و وظیفه حیاتی مراقبت ها و درمان های اولیه را بعهده می گیرند، توصیه می شود در برنامه ریزی آموزشی و کنترل کیفی خدمات تکنسین های اورژانس پیش بیمارستانی،آمبولانس ها و تجهیزات مورد نیاز توجه بیشتری صورت گیرد.همچنین لزوم انجام مطالعات مشابه در مراکز دیگر و با حجم نمونه بیشتر ضروری میباشد.(11)
از آنجائیکه بررسی وضعیت موجود اورژانس های پیش بیمارستانی می تواند نقاط قوت و ضعف آنان را مشخص نماید تا در جهت آن با برنامه ریزی هایی مانند آموزش،توسعه مراکز اعزام وغیره سبب ارتقاء کیفیت ارائه مراقبت ها شود.کارلوس آرئولاریزا 35و همکارانش مطالعه ای در سال 2000 میلادی با هدف بررسی تاثیر افزایش محل های اعزام و تاثیر آموزش دوره های مراقبت های حمایت کننده ی زندگی PHTLS36 روی بهبود مراقبت های پیش بیمارستانی در بیماران ترومایی در مونتروی انجام دادند.
برای تعیین تاثیر افزایش محل های اعزام آمبولانس ها،از زمان پاسخدهی آنها و زمان رسیدن به محل حادثه استفاده شد و برای بررسی تاثیر PHTLS بر ارتقاء مراقبت های پیش بیمارستانی،بی حرکت کردن ستون فقرات،اداره راه هوایی،استفاده از مایعات داخل وریدی،زمان ماندن بیمار در صحنه، مرگ و میر و هزینه ها مورد ارزیابی قرار گرفت.
دراین ارتباط داده ها بصورت تصادفی طی دو مدت زمان جمع آوری گردید.در ابتدا که دو محل اعزام طی سالهای 1992-1991 وجود داشت150 مورد پاسخدهی توسط آمبولانس ثبت شد و در سال 1997 وقتی تعداد محل اعزام به چهار محل افزایش داده شد این اطلاعات مجددا جمع آوری شد و مورد مقایسه قرار گرفت.
متوسط زمان پاسخدهی و رسیدن به محل حادثه وقتی که دو محل اعزام وجود داشت 1/5±5/15 دقیقه بود در حالی که این زمان با چهار محل اعزام به7/2±5/9 دقیقه کاهش یافت.(P<0/001)
جمع آوری اطلاعات در دو مرحله قبل و بعد از آموزش PHTLS انجام گردید.فرم جمع آوری داده ها شامل نوع تصادف، درمان پیش بیمارستانی،علائم حیاتی،ایندکس پیش بیمارستانی (تریاژ بیماران در صحنه)و نتایج درمان (زنده ماندن)بود،که در آمبولانس توسط پرسنل اورژانس پیش بیمارستانی تکمیل میگردید.این فرم برای 361 بیمار بین اکتبر تا دسامبر 1994 قبل از آموزش و برای 505 بیمار در سال 1995 بعد از آموزش PHTLS پرسنل پیش بیمارستانی تکمیل گردید و سپس مورد مقایسه قرار گرفت.
بین واحدهای مورد پژوهش در دو گروه از نظر سن،جنس،مکانیسم ضربه وایندکس پیش بیمارستانی اختلاف معنی دار آماری وجود نداشت و دو گروه از نظر این متغیر ها یکسان بودند.
ثابت کردن ستون فقرات از 39 درصد قبل از دوره ی PHTLS به 67 درصد بعد از آن و بی حرکت کردن توراسیک از 39 درصد به 63 درصد افزایش یافته بود.(P<0/001)
جهت بررسی اثر آموزش بر روی اداره راه هوایی بیماران از نظر نوع تنفس تفاوت آماری معناداری وجود نداشت و همگن بودند،بدین صورت که به سه گروه تنفس نرمال،کوششی و دپرسیون تنفسی تقسیم شدند که نوع کوششی و دپرس شده به عنوان دیسترس تنفسی در نظر گرفته شد.نتایج نشان داد که در میان بیماران با دیسترس تنفسی استفاده از air way به نسبت قبل از آموزش بیش از دو برابر انجام گرفته و استفاده از ساکشن به چهار برابر افزایش یافته بود.استفاده از اکسیژن به نسبت کمتری افزایش داشت و اینتوباسیون ندرتا(روی 5 بیمار)انجام شده بود که البته قبل از PHTLS هیچ بیماری اینتوبه نمی شد.
جهت بررسی اثر آموزش بر دریافت مایعات وریدی،بیماران بالای 15 سال در نظر گرفته شدند،به طوری که بین دو گروه از نظر وجود هیپوتانسیون تفاوتی وجود نداشت.نتایج نشان داد که استفاده از مایعات داخل وریدی بعد از دوره ی PHTLS به طور قابل توجهی افزایش یافته و به دو برابر زمان قبل از آموزش رسیده بود. برقراری خط وریدی نیز بعد از دوره دو برابر و استفاده از آنژیوکت بزرگ بیش از سه برابر شده بود.
هم چنین یافته ها بیانگر این مساله بود که با افزایش اقدامات درمانی در طی زمان پیش از بیمارستان،طول مدت ماندن بیمار در صحنه بیشتر گردید.به طوری که متوسط زمان در صحنه ماندن در گروه قبل 4/4±7/5 دقیقه و بعد از آن 8/6±9/5 دقیقه بود.
برای بررسی تاثیر PHTLS بر روی مرگ و میر،فقط گروهی از بیماران که در زمان رسیدن آمبولانس،علائمی از زنده بودن داشتند،وارد مطالعه شدند.میزان مرگ و میر در صحنه از 8/2 به 2/2 بعد از آموزش کاهش یافته بود.اما این میزان معنی دار گزارش نشده بود و همچنین مرگ و میر برای بیمارانی که قابل انتقال بودند از 2/8 درصد به 7/4 درصد نزول داشته که معنی دار بوده است.(P=0/04) و در کل میزان مرگ و میر از 3/10 درصد به 4/7 درصد کاهش یافته بود.(34)
هدف اصلی تیم اورژانس،ثابت نگهداشتن و درمان آسیب اولیه بوده تا صدمه ی ثانویه را به حداقل برسانند.لذا پرسنل تیم اورژانس باید دارای دانش،مهارت و نگرش کافی در به کارگیری مهارتها و تصمیم گیری آنی و درست باشند.
در این راستا مطالعه ای توسط سویسال و همکارانش بین اکتبر تا دسامبر 2001 در ترکیه با هدف ارزیابی اقدامات و مداخلات اورژانسی پیش بیمارستانی برای بیمارانی که به اورژانس بیمارستانهای بوزیاکا و ایزمیر آورده می شدند،انجام شد.ابزار گردآوری اطلاعات شامل ثبت داده ها درمورد سن ، جنس، زمان وقوع حادثه تا رسیدن به بخش اورژانس، وضعیت پزشکی یا نوع تروما،استفاده ازتخته ی تروما یا کولار گردنی و نحوه ی استفاده از آن،اطلاع پرسنل بخش اورژانس توسط کادر آمبولانس،مشکلات اورژانسی در ارتباط با راه هوایی، تنفس و گردش خون و کنترل و برطرف کردن آنها و مقیاس 37GCS بود.
ابزار مربوطه بوسیله ی پرسنل اورژانس(پارامدیک)ها بصورت تصادفی پر می شد.داده ها توسط نرم افزار SPSS10 آنالیز شد.برای آنالیز داده های گروه بندی شده،از آزمون کای دو استفاده شد،برای مقایسه ی میانگین گروه ها از تی تست و برای داده های غیر پارامتریک از تست دقیق فیشر و کراسکال والیس استفاده شد.
در این مطالعه 81 بیمار که توسط آمبولانس به دو بیمارستان آورده می شدند،به عنوان واحدهای مورد پژوهش در نظر گرفته شدند.60 بیمار (1/74درصد) توسط آمبولانس112، 14بیمار بوسیله ی آمبولانس خصوصی،3بیمار با آمبولانس بیمارستانی،2 بیمار بوسیله ی سیستم نجات اورژانس و 2بیمار توسط آمبولانس محلی به بیمارستانها انتقال یافتند.میانگین سن بیماران36/2 ±54/47سال (89-4)،1/53 درصد مرد و 9/46درصد زن و63درصد دارای مشکلات داخلی بودند.متوسط زمان وقوع حادثه تا رسیدن به بخش اورژانس در یک امبولانس 72/24±50/95دقیقه(بطور متوسط900-10)بود،بخش اورژانس آمادگی رسیدن فقط چهار بیمار را داشت.(2بیمار با صدمه ی چاقو،1 بیمار با سکته ی قلبی و 1بیمار فیبریلاسیون بطنی)
در بررسی راه هوایی و تنفس 9/88 درصد انسداد راه هوایی نداشتند،آپنه در 4/7درصد و استریدور در 7/3 درصد از بیماران مشاهده شد،یک بیمار تنفس آپنوستیک و دو بیمار پنوموتوراکس داشتند که یکی از آنها قفسه سینه شناور داشت و بطور کلی 3/12درصد دارای مشکلات تنفسی و 5/76درصد دارای تنفس نرمال بودند.مداخلاتی از قبیل اکسیژن برای ده بیمار(3/12درصد)ماسک با کیسه ذخیره برای دو بیمار(5/2درصد)با قفسه سینه شناور و با نارسایی تنفسی و اینتوباسیون در چهار بیمار (50درصد)از شش بیماری که آپنه بودند،انجام شده بود.از سه بیمار با استریدور،فقط به یکنفر(3/33درصد)اکسیزن با ماسک داده شده بود و دو نفر دیگر (7/66درصد)هیچ مداخله ای دریافت نکرده بودند.در ارتباط با بررسی وضعیت گردش خون،نبض در دو بیمار وجود نداشت و در 20 بیمار(7/25درصد)نبض ضعیف و سطحی بود،احیای قلبی ریوی برای یکی از بیماران(2/1درصد)که فاقد نبض بودند،انجام شده بود و برای دیگری که با ایست تنفسی ناشی از تروما بود فقط اکسیژن با ماسک داده شده بود اما نحوه ی احیا و اینکه آیا هیچ دارویی داده شده بود مورد بررسی قرار نگرفته بود.
متوسط مقیاس GCS 1/13بود.درتعدادی از بیماران ترومایی با GCS<8 فقط تزریق مایعات داخل وریدی انجام گرفته بود ولی هیچ مداخله ای برای حمایت از راه هوایی آنان انجام نشده بود.
از 30 بیمار ترومایی فقط یک بیماری که شکستگی تیبیا داشت با کشش حمل شده بود.همه ی بیماران ترومایی بجز یک بیمار که فقط یک بریدگی ساده روی صورت داشت،صدمات جدی داشتند. همچنین از 29 بیماری که نیاز به تخته تروما و حمایت گردن داشتند.فقط برای 9 بیمار(31درصد)تخته تروما و فقط برای یک نفر(2/3درصد) کشش فراهم شده بود.از9 بیماری که تخته تروما داشتند فقط 5 نفر(6/55درصد)از آنها حمایت گردنی می شدند وفقط برای یک بیماری که بدنبال سقوط به بخش اورژانس آورده شده بود،حمایت گردنی بدون تخته ی تروما انجام شده بود.حمایت نامناسب از گردن در یک بیمار(2/1درصد)انجام شده بود.ارتباط آماری معنی داری بین بیماران ترومایی و استفاده از تخته ی تروما و حمایت از گردن یافت شد،بدین صورت که تخته ی تروما و حمایت گردنی فقط در بیماران ترومایی مورد استفاده قرار گرفته بود.مداخلاتی از قبیل فراهم کردن و حفظ راه هوایی،در بیماران با مشکلات تنفسی انجام شده بود.(P<0/00)اما ارتباط آماری مهمی بین تزریق مایعات داخل وریدی و مشکلات گردش خون یافت نشد.((p=0/53
به طور کلی نتایج نشان می دهد که اقدامات برای 4/24درصد از بیماران ترومایی،8/20درصد بیماران قلبی عروقی و 4/11درصد از بیماران عروق مغزی فراهم شده بود.در مطالعه ی حاضر 63در صد از مواردی که با آمبولانس بهED 38 آورده شده بودند به علل مشکلات پزشکی و 37 درصد ناشی از تروما بوده است.زمان وقوع حادثه تا رسیدن آمبولانس به ED از 10 دقیقه تا 15 ساعت متغیر بوده است.(متوسط72/24±50/95 دقیقه)این زمان ممکنست طولانی به نظر برسد ولی فاکتوهای سازمانی و زیر ساختارهایی مثل شرایط اقتصادی اجتماعی ،مسائل ترافیکی و تمایلات عموم برای اطلاع به آمبولانس باید مورد توجه قرار گیرد.در مطالعه ی حاضر 1/74 درصد از بیماران توسط آمبولانس 112 و 3/17 درصد موارد توسط آمبولانس های خصوصی به ED آورده شده بودند.برای افزایش کیفیت مراقبت پیش بیمارستانی،نه فقط غلبه بر محدودیت های کاری پرسنل اورژانس 112 ضروری است بلکه افزایش تعداد پرسنل برای آمبولانس های سایر سازمان ها نیز ضروری می باشد.
فقط 4 بیماری که آپنه بودند،بعد از اینتوباسیون به بخش آورده شده بودند،در حالیکه آپنه تنها اندیکاسیون برای مداخلات پیشرفته ی راه هوایی و اینتوباسیون نیست.در بیماران باGCS کمتر از 8،هیچ مداخله ای برای اطمینان از ایمنی راه هوایی انجام نشده بود.در کشورهایی با مراقبتهای اورژانسی پیشرفته تر،اینتوباسیون توسط پرسنل مراقبتهای اورژانسی در مرحله ی پیش از بیمارستان انجام می شود.تخته ی تروما فقط در موارد ترومایی استفاده شد و در هیچ مورد بحرانی که ممکن بود نیاز به 39CPR داشته باشد استفاده نشده بود در حالیکه تخته ی پشتی کوتاه یا بلند،ماساژ قلبی را به طور موثری افزایش می دهد.در این مطالعه به این نتیجه رسیدند که مراقبتهای اورژانس پیش بیمارستانی ناکافی است که این مساله احتمالا ناشی از فقدان دانش و تجربه ی پرسنل بوده،که خود نیاز بیشتری برای آموزش حین کار پرسنل را پیشنهاد می کند.(33)
EMS40 مسئول فراهم کردن مراقبت پیش بیمارستانی تروما در بسیاری از کشورهاست و می تواند بعنوان ارتباطی بین مراقبت پیش بیمارستانی و داخل بیمارستانی عمل کند.در راستای شناخت عوامل موثر بر ارائه ی این مراقبت ها مطالعه ای کیفی توسط حق پرست و همکاران در سال 2010 با هدف تعیین موانع و تسهیل کننده های مراقبت پیش بیمارستانی در حوادث جاده ای ایران انجام گرفت. این پژوهش در تهران،شهر پایتخت و بزرگترین شهر در ایران با 13 میلیون جمعیت بوده است که مرگ و میر ناشی از تصادفات ترافیکی در آن در سال2006، 2645مورد(20 مورد به ازای هر 100000نفر) گزارش شده است.
شرکت کنندگان در این مطالعه شامل 14 نفر مرد و 1 نفر زن،از پرسنل بهداشت و سلامت بودند و همه حداقل 3 سال سابقه ی کار در اورژانس پیش بیمارستانی را داشتند(4پزشک، 8پرستار، 3تکنسین فوریتهای پزشکی)، 10 نفر از آنها بعنوان مدیر مرکز EMS تهران و 3 نفر در مرکز EMS ملی و 2 نفر درمرکز EMSارومیه کار می کردند.دلیل تعداد زیاد شرکت کنندگان مرد نسبت به زن این بود که کارکنان آمبولانس در ایران را معمولا مردان تشکیل می دهند.
روش جمع آوری اطلاعات از طریق مصاحبه ی هدفمند انجام شد.مصاحبه با سوالات عمومی از تجربیات خود شرکت کنندگان شروع و با ارائه ی مراقبتهای پیش بیمارستانی در بیماران ترومایی و عوامل موثر بر عملکرد مراقبتها ادامه یافت.در طول مصاحبه سوالات احتمالی جهت شفاف سازی و بدست آوردن اطلاعات بیشتر مطرح گردید.مصاحبه ها از 20 تا 100 دقیقه به طول انجامید.همه ی مصاحبه ها ثبت شدند و تحت آنالیز مقایسه ای قرار گرفتند.جمع آوری داده ها و آنالیز آنها به طور همزمان انجام شد،آنالیز اولیه ی هر مصاحبه قبل از انجام مصاحبه ی بعدی انجام می گرفت.پس از آنالیز داده ها 7 طبقه بدست آمد: 1)پذیرش و سازماندهی 2)معلومات و شایستگی کارکنان 3)دسترسی و توزیع منابع 4)ارتباط و انتقال 5)سازمانهای دیگر 6)مردم عام و 7)زیر ساختارها
این دسته ها به دو طبقه ی فاکتور های داخلی و خارجی EMS تقسیم بندی شدند.هسته ی این دسته ها که به سایر دسته ها هم مرتبط بود،بعنوان”تعامل و درک مشترک” تعریف شد و فاکتورهای تاثیرگذار بر عملکرد مراقبت پیش بیمارستانی تروما 1)توجه سریع 2)پاسخ سریع(اعزام سریع) 3)مراقبت کارآی در صحنه و 4)انتقال فوری وایمن شناخته شد.هر طبقه مستقلا و یا همراه با عوامل دیگر می تواند به عنوان تسهیل کننده و یا مانعی جهت ارائه ی مطلوب مراقبت های پیش بیمارستانی باشد.
یکی از عوامل داخلی EMS پذیرش و سازماندهی بوده که وجود درک اشتباه درباره ی EMS، مدیریت نامناسب، ساختار ناکافی و درک اشتباه از نقش ها و مقررات فاکتورهای مهمی از این دسته هستند که می توانند روی توسعه ی EMS تاثیر گذار باشند.همچنین رایگان بودن خدمات EMSو عدم درآمدزایی برای سیستم سلامت و بهداشت موجب شده است که مدیران مراقبت و سلامت اغلب آن را بعنوان بخشی گران و پرهزینه برای سیستم در نظر بگیرند و بر توسعه ی EMS تاکید نداشته باشند.
در مورد معلومات و شایستگی کارکنان،محدودیت استخدام پزشکان زبده و محدود شدن مسئولیت پرستاران با تجربه برای درمان بیماران از مثالهای مهمی بودند که توسط مصاحبه شوندگان ذکر شدند.از مسائل دیگر می توان منابع مالی محدود،مدیریت نامناسب و زیر حد مطلوب و درآمد اقتصادی پایین کارکنان،فقدان پروتکل و برنامه ی آموزشی ناکافی را نام برد.
بر اساس مصاحبه ی شرکت کنندگان،اعزام های غیراورژانسی ناشی از تماس های غیرضروری،سبب خستگی و نارضایتی کارکنان شده و همچنین بروز خطا در موارد واقعا اورژانسی ای که نیاز به مراقبت از تروما وجود دارد را موجب می شود.
کمبود و توزیع نامناسب منابع نیز بعنوان یک مانع مهم برای فراهم کردن مراقبت موثر در تروما بوده است.فاکتورهای دخیل شامل کمبود پرسنل حرفه ای،کمبود آمبولانس ها و محل های اعزام،فقدان تجهیزات ضروری در آمبولانس(از قبیل دفیبریلاتور و تجهیزات مانیتورینگ)،فقدان تجهیزات نجات و بعضی از داروها(مسکن ها)در آمبولانس می باشد.سایر موارد شامل مسافت های طولانی بین محل های اعزام آمبولانس و جاده های محل های اعزام بوده که روی زمان پاسخدهی تاثیرگذار است.
شرکت کنندگان یکی از مهمترین محدودیت های ارتباط و انتقال را عدم وجود سیستم GPS،تغییرات جاده ای و وجود نقشه ی قدیمی می دانند.فاکتورهای خارجی EMS،مربوط به سازمانهای دیگر است که در مدیریت صحنه ی حادثه و نجات قربانیان نقش دارند(مانند پلیس،سازمان صلیب سرخ(هلال احمر)و آتش نشانی).هماهنگی ضعیف بین این سازمانها و EMS و دانش و مهارت ناکافی برای نجات قربانیان و مدیریت صحنه،موانع مهمی برای ارائه ی مراقبت پیش بیمارستانی فوری و موثر به شمار می روند.درگیری مردم عام در صحنه ی حادثه می تواند یک عامل منفی به شمار آید.فاکتورهایی از قبیل عقاید و باورهای فرهنگی(حس انسان دوستی،حس کمک به همنوع و هیجان)فقدان دانش،تاخیر در رسیدن EMSوفقدان صلاحیت پرسنل و عدم اعتماد مردم نسبت به آنها فاکتورهایی هستند که منجر به تعامل یا دخالت مردم در صحنه ی حادثه می شود.
فقدان سیستم GPS،جاده های زیر حد استاندارد،فقدان یک مسیر اورژانسی در شهر ها و آزاد راه در خارج از شهرها،فقدان هلیکوپتر اورژانس در شهرهای بزرگ و یک سیستم ارتباط تلفنی مطلوب از مشکلات مهم زیر ساختاری است.در این مطالعه تعامل و درک مشترک بعنوان هسته ی اصلی مشخص شد.این دسته بندی شامل همه ی افراد در داخل و خارج از سیستم EMS می شود و شامل: مسئولین سیاست بهداشت، مدیران و کارکنان EMS، مردم عام، مسئولین درگیر برای سازماندهی صحنه ی حادثه و سایر سازمانها در خارج از EMS می باشد.بر اساس این مطالعه کیفی می توان نتیجه گرفت که،توسعه ی EMS(شامل افزایش منابع و بهبود کیفیت ارئه ی اقدامات EMS)نیاز به درک عمیق تر مدیران و مسئولان سیاست بهداشت دارد.(10)
مطالعه ای در سال 80-1379 توسط رستم نژاد و همکارانش با هدف تعیین وضعیت خدمت رسانی به بیماران در مرکز فوریتهای پزشکی 115اردبیل انجام شد.این بررسی،یک مطالعه ی توصیفی مقطعی گذشته نگر،بر روی 578(20%)مورد از پرونده های موجود بیماران انتقال داده شده توسط اورژانس 115 از آبان ماه 1379 تا شهریور ماه 1380 به روش تصادفی منظم انجام شد.هدف از این پژوهش بررسی سرعت عمل تیم امداد در رسیدن به بالین بیمار و انتقال او به مراکز درمانی بود.ابزار جمع آوری اطلاعات شامل برگه ی ثبت موارد از پیش تنظیم شده و روش نمونه گیری،تکمیل برگه ی ثبت موارد با مراجعه به پرونده های بیماران بود که پس از جمع آوری اطلاعات با استفاده از آمار توصیفی (فراوانی،میانگین وانحراف معیار)مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.یافته ها نشان داد که بیشترین حوادث مربوط به جنس مذکر (54%)ودر گروه سنی 61 سال و بالاتر (3/29%)بود و کمترن حوادث در گروه سنی زیر 10 سال(3%)رخ داده بود.تعداد ماموریت های 115 در شیفت شب (1/41%)با میانگین و انحراف معیار7/7±22بود و 1/26% از ماموریت ها در شیفت عصر با میانگین و انحراف معیار6±14بوده است.در بررسی زمان صرف شده برای رسیدن به بالین بیمار بررسی ها نشان داد که در 46% موارد این زمان 10-5دقیقه و در 3%موارد بین 40-30 دقیقه(3%)بوده است.میانگین وانحراف معیار این زمان 4/3±19/6دقیقه و حداکثر زمان توقف در صحنه برای تثبیت وضعیت همودینامیک (7/28%)10-5 دقیقه و حداقل6/0%، 55-40دقیقه، میانگین وانحراف معیار 94/7±3/12 دقیقه بوده است. به طور کلی در 3/87%موارد مدت زمان توقف بر بالین بیمار کمتر از 20دقیقه بوده،در آمریکا حداکثر زمان توقف برای تثبیت همودینامیک بیمار 20دقیقه تعیین شده است.در رابطه با مدت زمان صرف شده برای انتقال بیمار از صحنه به بیمارستان در2/49%موارد،این زمان 5 دقیقه و در حداقل موارد(2/0%)30-25دقیقه یا 55-50دقیقه بوده است.متوسط این زمان 6دقیقه با انحراف معیار 47/4دقیقه بوده است.در این پژوهش،در رابطه با مدت زمان کل ماموریت در حداکثر موارد(1/52%)کمتر از 30 دقیقه و در حداقل موارد(4%)90-80دقیقه بوده،میانگین وانحراف معیار مدت زمان کل ماموریت12/13±31 دقیقه بوده است.در رابطه با تعیین اقدامات درمانی انجام شده برای بیمارن، یافته ها نشان دادند که بیشترین اقدام درمانی مربوط به سرم درمانی (5/41%)و کمترین مورد مربوط به پانسمان و آتل گیری(4/6%)بوده است.
در بررسی علل تماس بیماران(تشخیص اولیه)با مرکز اورژانس و درخواست آمبولانس به ترتیب میزان تروما 8/23%(شایعترین علت)،ناراحتی قلبی(1/21%)،مشکلات اعصاب(16%)،علل روانی(8/10%) و مسمومیت ها(2/7%)در رده های بعدی قرار داشتند.همچنین کمترین مورد تماس با اورژانس مربوط به خودکشی با 4/0%بود.
یافته ها همچنین نشان دادند که بیشترین موارد تماس(1/21%) با فوریتهای پزشکی در شهریور ماه بود که احتمالا به دلیل توریستی بودن منطقه و حجم زیاد مسافران در این ماه می باشد.در بررسی نتیجه ی ماموریت،8/68%موارد بیماران به مراکز درمانی منتقل شدند،1%موارد، ماموریت کاذب و در 8/3%قبل از رسیدن آمبولانس به بیمارستان، در صحنه ی حادثه یا حین انتقال فوت نمودند.با توجه به یافته های این پژوهش می توان نتیجه گرفت که سرعت عمل تیم امداد،مرکز فوریتهای پزشکی با توجه به استانداردهای سیستم اورژانس انگلستان و آمریکا در حد مطلوب و کمتر از زمان مورد انتظار می باشد.(22)
یکی از موارد ضروری در مراقبتهای پیش بیمارستانی ارائه ی مراقبت های تنفسی است در این رابطه هلم و همکاران در سال 2002 مطالعه ای آینده نگر از ارائه ی مراقبت های اورژانس پیش بیمارستانی در ارتباط با تهویه ی بیماران انجام دادند.
این مطالعه روی بیماران با ترومای شدید سر که در مرکز پزشکی فدرال نظامی از ژانویه 1998تا1999 پذیرش می شدند،انجام شد.ترومای سر بعنوان AIS41 سرو گردن 3 یا بیشتر تعریف شد.همه ی واحدهای مورد پژوهش در صحنه اینتوبه شده وتحت حمایت تنفسی قرار گرفتند تا از هیپوکسی علاوه بر هایپوکاپنی و هایپرکاپنی جلوگیری شود.حمایت تنفسی با استفاده از آمبوبگ وصل به اکسیژن و به صورت دستی انجام می شد.بلافاصله پس از تایید محل صحیح لوله تراشه و ثابت کردن آن،تهویه مصنوعی خودکار توسط ونتیلاتور پرتابل با حجم ثابت انجام گردید.حجم جاری دستگاه ml/kg10،تعداد تنفس/min10و 100%Fio2= در طی ارائه ی مراقبت های پیش بیمارستانی انجام می شد.همه ی بیماران با پالس اکسی متری مانیتور می شدند. پس از پذیرش در بیمارستان با حفظ ست دستگاه،نمونه ی ABG42 از بیمار گرفته می شد.داده های ثبت شده شامل:ویژگی های فیزیکی، مکانیسم صدمه، AIS،ISS43 و آنالیز گازهای خون شریانی(PH,BE,PaO2,PaCO2)کنترل علائم حیاتی در موقع پذیرش بیمارستان بود.
همه ی داده های ثبت شده و به طور همزمان جمع آوری و وارد سیستم مدیریت داده ها شد.(اکسس و ردموند).معیارهای در نظر گرفته شده برای اکسیژنرسانی مطلوب Pao2>100mmhg، برای تهویه کافی Paco2=35-45mmhg، برای هایپوکسی Pao2<60mmhg،برای هایپوکاپنی Paco2<35mmhg و برای هایپر کاپنی بعنوان Paco2>45mmhg بود.همچنین تاثیر بالقوه ی سن، شرایط همودینامیک، صدمات شدید سینه یا شدت بالای صدمه روی تهویه و اکسیژناسیون ارزیابی گردید.
افراد مسن بعنوان سن<60 سال،عدم ثبات همودینامیک بعنوان SBP<90mmhgو ترومای شدید سینه با تشخیص کانتیوژن ریه در سی تی اسکن در نظر گرفته می شد وشدت بالای صدمه بعنوان تروما به چند ارگان تعریف شد.
در ابتدا 127 بیمار با ترومای سر وارد پژوهش شدند که 5 نفر از آنان به دلیل عدم تهیه ی نمونه ی ABGقبل از تغییر تنظیم دستگاه در بیمارستان،از مطالعه خارج شدند.از 122 بیمار،93 نفر مرد و 29نفر زن با میانگین و انحراف معیار سنی 21±37(89-8سال)بودند.همه ی بیماران با میانگین ISS=25و با مکانیسم ضربه بسته وارد مطالعه شدند.مکانیسم ضربه به تصادفات جاده ای 92 مورد(4/75%)،تروما در خانه 15 مورد(2/12%)،صدمات ورزشی 8 مورد (6/6%)،صدمه ناشی از خودکشی 4مورد(5/2%)و صدمات شغلی 4 مورد(3/3%) وهمچنین از نظر نوع تروما به صدمه بسته سر(38%)، صدمات چندگانه(68%)،کوفتگی ریه(50%)، SAP<90 و سن بیشتر از 60سال(18%)تقسیم شدند.ارزیابی بعدی بیمار،نتایج ABG و رادیو گرافی از قفسه ی سینه در هنگام پذیرش در بیمارستان برای تایید محل لوله تراشه انجام شد.اکسیژناسیون مطلوب در زمان پذیرش در بیمارستان (2/85%)از کل جمعیت مطالعه را تشکیل می دهد،تهویه ی کافی 6/42% وفقط 7/37%اکسیزناسیون مطلوب همراه با تهویه ی کافی داشتند.
نتایج نشان داد که فقط در 5/2% از موارد هایپوکسمی وجود داشته که در 100در صد بیماران کانتیوژن ریه بوده است.اکسیژناسیون نامطلوب(3/12%)،هایپوکاپنی(9/40%)و هایپر کاپنی(4/16%)بوده است.بروز هایپوکاپنی در بیماران با ترومای به چند ارگان (9/30%)و هایپوکاپنی همراه با هایپرکاپنی در بیماران با کانتیوزن ریه(34%) بوده است.بدون شک اینتوباسیون و تهویه ی کنترله در صحنه پیامد بیماران با ترومای شدید به سر را بهبود می بخشد.اما داده ها نشان داد که اینتوباسیون و تهویه کنترله در صحنه ضمانتی برای اکسیزناسیون مطلوب و تهویه ی کافی در بیماران با ترومای شدید به سر نمی باشد.با این وجود مانیتورینگ تنفسی برای درمان مطلوب تنفسی در مرحله ی پیش بیمارستانی برای این بیماران ضروری می باشد.(58)
جهت بررسی کارآیی تیم های مراقبت ویژه ی پیش بیمارستانی،گارنر و همکارانش در سال 2001 در استرالیا مطالعه ای را با هدف مقایسه ی اقدامات درمانی بین دو گروه تیم مراقبتهای ویژه(CCT)44و تیم پارامدیک ها و تاثیر آن بر روی پیامد بیماران با صدمات شدید و بسته سر انجام دادند.
CCT تیمی است که علاوه بر اقدامات عمومی مداخلات دیگری شامل مدیریت راه هوایی مثل کریکوتیروئیدوتومی یا استفاده از داروهای بلوک کننده ی عصبی عضلانی را برای تسهیل در اینتوباسیون و داروهایی از قبیل مانیتول،سداتیوها و باربیتوراتها را انجام می دهد. تیم های CCT مبتنی بر حضور پزشک جهت اعزام به صحنه در بیماران ترومایی می باشد،اعضای این تیم از پرستاران،پزشکان و پارامدیک ها تشکیل شده است.
CCT مسئول پاسخگویی به حوادث ترافیکی بوده که توسط آمبولانس جاده ای یا هلیکوپتر،بیمار را به بیمارستان منقل می کنند و پزشکان آن شامل متخصصین بیهوشی،طب اورژانس و یا پزشکان مراقبت ویژه می باشد که حداقل 7 سال فارغ التحصیل شده باشند و دوره ی مدیریت کوتاه مدت برای تروماهای شدید را در دانشکده ی عالی جراحی استرالیا (EMST45) گذرانده باشند.
گروه پارامدیک بیماران ترومایی را توسط آمبولانس جاده ای به بیمارستان انتقال می دهد.درمان این گروه بر اساس پروتکل درمانی ASNSW46 بوده،که شامل اینتوباسیون داخل تراشه و جایگزینی حجم با محلولهای کریستالوئیدی یا کلوئیدی در وضعیت شوک می باشد و پروتکل هایی از قبیل شل کننده های عضلانی، داروهای بیهوشی یا سداتیوها،مانیتول یا تزریق خون و فرآورده های خونی را شامل نمی شود.کنترل و نظارت مستقیمی توسط پزشکان از ارائه ی مراقبت ها توسط پارامدیک های EMS وجود نداشت.
این بیماران جهت دریافت اقدامات بعدی به دو بیمارستان در استرالیا انتقال داده می شوند.خدمات جراحی اعصاب و جراحی های توراسیک در بیمارستان نیپن47 و خدمات مربوط به جراحی قلب در بیمارستان وست مید48 ارائه می شود.
معیارهای ورود در این مطالعه شامل:1-صدمات بسته ی سر که ناشی از تصادفات ترافیک جاده ای بودند،2- مستقیما از صحنه ی حادثه به مرکز تروما انتقال داده شده باشند،3-با اقدامات اولیه،حیاتشان حفظ شده باشد،4-دارا بودن GCS≤8اولیه و غیر هوشیار یا GCS≥9 همراه با کاهش آن در زمان رسیدن به مرکز تروما،5-صدمه بین ژولای 1986 و آوریل 1998 اتفاق افتاده باشد.
داده های مربوط به اینتوباسیون پیش بیمارستانی،درمان های انجام شده توسط تیم CCT یا پارامدیک،زمان های پیش از رسیدن بیمارستان و ثبت اولین GCS,SBP,RR از فرم پر شده ی آنها جمع آوری گردید.RTS49 اولیه ی ثبت شده توسط پرسنل پیش بیمارستانی با تغییرات بعدی آن ثبت شد.امتیاز شدت صدمه(ISS50)هم توسط پرستار محقق آموزش دیده برای هر بیمار جمع آوری شد.شانس بقاء بیمار نیز توسط روش TRISS51 بدست آمد.نوع ضایعه در CTاسکن اولیه،سن و جنس بیمار از ثبت های بیمارستانی بدست آمد.همچنین زمان بعد از صدمه،برای بررسی GOS52 جمع آوری شد.
GOS ابزار پیش بینی کننده ی مرگ ومیر و ناتوانی در بیماران صدمات مغزی است که شامل 5 طبقه 1-بهبودی 2-ناتوانی نسبی 3-ناتوانی شدید4-زندگی نباتی5-مرگ می باشد.همه ی بیمارانی که با صدمات شدید سر به بیمارستان وست مید منتقل می شدند،طی دوره ی 2ساله مورد پیگیری قرار می گرفتند.42مورد از این بیماران،توسط واحد بازتوانی صدمات سر،بعد از عمل طی دوره ی 6ماهه، 2ساله و5ساله،برای پیامد بیماریشان مورد پیگیری قرار می گرفتند. بیمارانیکه نیاز به باز توانی داشتند از بیمارستان نیپن به این واحد منتقل می شدند.مرگ ومیر هم بعنوان مرگ ناشی از صدمات اولیه یا ناشی از عوارض آنها تعریف شد.
توزیع متغیر ها بین دو گروه درمانی توسط آزمون کای دو یا تست دقیق فیشر برای متغیرهای دسته بندی شده و تی تست یا تست من ویتنی یو برای متغیرهای پیوسته انجام شد.ارتباط بین متغیرها و پیامد بیماران توسط رگرسیون پلی توموس53 با SASورژن 12/6انجام شد.مدل لجستیک تجمعی برای همه ی رگرسیون ها استفاده شد.در طی دوره ی مطالعه 250 بیماری که ملاک های ورود به مطالعه را داشتند،توسط تیم پارامدیک ها و 46 بیمار توسط تیم CCTانتقال یافتند.اطلاعات دموگرافیک، تاریخ صدمه، میزان اینتوباسیون، GCS،ضایعاتCTاسکن، RTS،ISS،احتمال زنده بودن، TRISS، مکانیسم تروما و GOS مورد مقایسه قرار گرفتند و هیچگونه تفاوت معنی داری در دو گروه وجود نداشت.همه ی بیماران در تیم پارامدیک توسط آمبولانس جاده ای منتقل شدند،4 بیمار از تیم CCT با آمبولانس جاده ای و 42 بیمار با هلیکوپتر منتقل گردیدند.
37بیمار(14%)از تیم پارامدیک ها در مقایسه با 11بیمار(24%)در گروه CCT (P=0/10) هایپوتنسیو(SBP<90mmhg)بودند.به دلیل عدم کنترل روتین SaO2 در آمبولانس ها وجود هایپوکسی در دو گروه مقایسه نگردید.در گروه CCT همه ی 46 بیمار اینتوبه شده بودند،در حالیکه در گروه پارامدیک از 250 نفر تنها 89 نفر تحت اینتوباسیون قرار گرفتند(250/89).(P<0.01) وهمه ی بیمارانیکه توسط گروه پارامدیک اینتوبه نشده بودند در بیمارستان توسط تیم تروما اینتوبه گردیدند.آنالیز تک متغیری از GOS بیمارانیکه تحت درمان با CCT قرار گرفته بودند پیامد بهتری را نشان داد.(P=0.0063,OR=2.22,CI=1.25-3.94) به گونه ای که در گروه پزشکان زندگی نباتی وجود نداشت ولی در گروه پارامدیک ها 4 مورد وجود داشته است.
بیماران اینتوبه 85/1 برابر نسبت به بیماران غیر اینتوبه پیامد ضعیف تری داشتند.(95%,CI=1.22-2.78)به طور کلی مقایسه ی گروه CCT با گروه پارامدیک ها ارتباط معنی داری را روی پیامد بیماران نشان داد.به طوری که بیماران تحت درمان با گروه CCT 7/2 برابر نسبت به گروه پارامدیک پیامد بهتری را نشان دادند.(OR=2.7,CI=1.48-4.95,P=0.0013)
سن،ISS،RTS،نوع ضایعه در CT اسکن(هماتوم ساب دورال حاد)به عنوان متغیر های مستقل پیش گویی کننده ی GOS تعیین شدند.سن کمتر از 25سال(1.76,1.13-2.75)،عدم حضور ساب دورال حاد(3.36,1089-4.95)،ISS پایین تر(1.04,1.02-1.06)، (2.31,1.15-4.65) RTS≥4.45و درمان توسط تیم CCT(2.70,1.48-4.95) در بیماران با صدمات شدید سر با پیامد بهتری همراه بوده است.
در این مطالعه هم مانند همه ی مطالعات قبلی میزان اینتوباسیون بالاتری در گروه CCTوجود داشت که این مساله بدلیل دستیابی به انواع روشهای مدیریت راه هوایی در این گروه بویژه عوامل بلوک کننده ی عصبی عضلانی بوده است.همه ی بیماران اینتوبه شده در گروه پارامدیک ها بدون دریافت سداتیوها،داروهای بیهوشی وعوامل بلوک کننده عصبی عضلانی در مرحله ی پیش بیمارستانی اینتوبه شده بودند،در صورتی که در گروه CCT از داروهای ترکیبی استفاده شده بود.مطمئنا کنترل فشار داخل مغزی با استفاده از این عوامل برای اینتوباسیون بهتر صورت می گیرد که این مساله می تواند روی پیامد بهتر این بیماران تاثیرگذار باشد.اما داده های کافی برای تست این فرضیه وجود ندارد.البته تجویز مانیتول و تزریق خون هم بی تاثیر نبوده است.در گروه CCT درمان در صحنه انجام شد.در 5 بیمار مانیتول تزریق شد و ترانسفوزیون خون با گروه O- در 18 بیمار انجام گرفت.
بیماران گروه پارامدیک معمولا در حومه ی شهر صدمه می دیدند،در حالیکه بیماران CCT در مناطق روستایی دور از مراکز تروما صدمه می دیدند که این مساله منجربه زمان طولانی تر در مرحله ی پیش بیمارستانی برای تثبیت وضعیت بیمار در صحنه توسط تیم CCT می شد.دو مطالعه ی قبلی که بر روی زمانهای پیش بیمارستانی انجام شده بود به این نتیجه رسیدند که علیرغم صرف زمان طولانی تر بیماران پیامدهای بهتری داشتند که این مساله می تواند برای طراحی سیستم های پیش بیمارستانی تروما در نواحی که صدمات شدید سر عامل اصلی ترومای مرتبط با مرگ ومیر است،اجرا شود.یافته های این مطالعه پیشنهاد می کند که باید در درمان بیماران با صدمات شدید سر از تیم مراقبت ویژه استفاده شود و مطالعات بیشتری برای تعیین عوامل مرتبط بر ارائه مراقبتهای آنان ضروری است.(32)

فصل سوم

روش پژوهش
در این بخش اطلاعات مربوط به روش پژوهش شامل:نوع پژوهش، جامعه پژوهش،روش نمونه گیری،مشخصات واحدهای پژوهش،محیط پژوهش، ابزار و روش گردآوری اطلاعات،تعیین اعتبار و اعتماد علمی ابزار وتجزیه و تحلیل داده ها توضیح داده خواهد شد.

1-3نوع پژوهش:
پژوهش حاضر یک مطالعه مقطعی از نوع توصیفی-تحلیلی بوده که پژوهشگر براساس اهداف از پیش تعیین شده به بررسی وضعیت اورژانس های پیش بیمارستانی وعوامل مرتبط با آن در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت پرداخته است.

2-3جامعه پژوهش:
جامعه پژوهش شامل کلیه ی بیماران ترومایی بوده که توسط اورژانس 115 مستقیما از محل حادثه به مرکز آموزشی درمانی پورسیناانتقال داده شده اند.

3-3 روش نمونه گیری:
در این پژوهش پس از تایید معاونت پژوهشی دانشگاه و کمیته ی اخلاق و معرفی به مرکز آموزشی درمانی پورسینا و با کسب اجازه از مدیریت مرکز حوادث وفوریتها جهت اعلام بازه ی زمانی ارزیابی،جمع آوری اطلاعات آغاز گردید.زمان نمونه گیری از 20آبان تا پایان اسفند ماه 1391به طول انجامید.روش جمع آوری نمونه ها به روش نمونه گیری آسان صورت گرفت.پژوهشگر و همکار وی در سه شیفت صبح،عصر وشب در بدو ورود بیمار به تروما و درمانگاه با مشاهده بیمار و داده های ثبت شده در فرم انتقال و مصاحبه با پرسنل اورژانس 115 تکمیل گردید.اطلاعات مربوط به عوامل مرتبط با بیمار و زمان از برگه ثبت 115 جمع آوری شد وعوامل مرتبط با پرسنل با پرسش از فرد مسئولی که بیمار را به تروما و یا درمانگاه تحویل می داد،تکمیل گردید.اقدامات درمانی در اورژانس پیش بیمارستانی،شامل کلیه ی اقدامات حیاتی در زمان صحنه و در طی انتقال بیمار به بیمارستان است که در چهار حیطه ی مراقبتهای عمومی،تثبیت وضعیت همودینامیک،مراقبتهای سیستم عصبی،مراقبتهای سیستم تنفسی دسته بندی گردید و به روش مشاهده مورد بررسی قرار گرفت.بخش ساختار که شامل نیروی انسانی حاضر در آمبولانس است،با توجه به استانداردها در ایران شامل دو نفر بوده که می توانند امدادگر،تکنسین فوریتها، تکنسین اتاق عمل(بیهوشی) یا پرستار باشند.تیپ آمبولانس براساس فرم سازمان ملی استاندارد و با توجه به وجود تجهیزات به صورت تیپ آمبولانس B و Cمشخص شد و مورد مشاهده قرار گرفت و در صورت موجود بودن و مشاهده ی کارکرد مناسب وسایل به عنوان وجود داشت و در غیر این صورت بعنوان وجود نداشت ثبت گردید.
مراقبت ها ابتدا به دو دسته ی ضرورت داشت و ضرورت نداشت مورد بررسی قرار گرفت.ضرورت ارائه مراقبتهای مربوط به؛حمایت تنفسی با آمبوبگ،تزریق دارو،اکسیژن تراپی و اینتوباسیون توسط پزشک اورژانس تایید می شد و در مورد سایر موارد ذکر شده در پرسشنامه که جزء مراقبتهای استاندارد وزارت بهداشت است پرسنل اورژانس پیش بیمارستانی قادر به تشخیص بوده و موظف به انجام آن بوده اند.بررسی اقدامات براساس مشاهده پژوهشگر (شرح حال مختصری از بیمار،پانسمان،آتل گیری،پوزیشن بیمار،مهار مناسب بیمار بر روی برانکارد،استفاده از پتو در بیماران هایپوترم،کنترل علائم حیاتی،کنترل خونریزی،گرفتن رگ محیطی،تزریق سرم و دارو،کنترل GCSو مردمک ها،استفاده از کولار و spinal bed)و مندرجات ثبت شده در برگه 115 انجام گرفت.سپس کلیه اقدامات به صورت انجام شد،انجام نشد و ضرورتی نداشت مورد بررسی قرار گرفت.

حجم نمونه ی لازم جهت تعیین وضعیت اورژانس پیش بیمارستانی براساس نتایج مطالعه ی بررسی عملکرد اورژانس پیش بیمارستانی در بیمارستان حضرت رسول اکرم(ص)در تهران(11)با اطمینان 95% و در نظر گرفتن خطا 5/1% براساس فرمول نمونه گیری زیر به تعداد 577نفر تعیین گردید.براساس بستن کولار گردن در مطالعه ی بررسی عملکرد اورژانس پیش بیمارستانی در بیمارستان حضرت رسول اکرم (ص) 5/3% p= درنظر گرفته شده است.

1-α=95% n=Z1-α/2×p(1-p)/d2
d=1/5% n≥1.962 × 0.035(1-0.035)/(0.015)2=577

4-3مشخصات واحدهای مورد پژوهش:
واحدهای مورد پژوهش جهت ورود به مطالعه شامل کلیه ی بیماران ترومایی بوده که توسط اورژانس 115 مستقیما از محل حادثه به این مرکز انتقال داده شده بودند به طوری که آمبولانس تنها یک بیمار را انتقال داده و بیمارانی که در صدمات تروماتیک از مرکز دیگری اقداماتی را دریافت کرده بودند و یا توسط وسایل شخصی انتقال داده شده بودند،وارد مطالعه نشدند.

5-3محیط پژوهش:
محیط پژوهش در این مطالعه،درمانگاه و بخش اورژانس یک (تروما)مرکز آموزشی درمانی پورسینا بوده،که بیماران جهت اولین ویزیت و اقدامات درمانی به این محیط انتقال داده می شدند.
6-3ابزار و روش گردآوری اطلاعات:
ابزار گردآوری اطلاعات در این پژوهش،چک لیست پژوهشگر ساخته براساس فرم سازمان ملی استاندارد و فرم گزارش اورژانس 115 و مطالعات مشابه بوده است.چک لیست در سه بخش عوامل مرتبط با(بیمار-پرسنل-زمان)،ساختار اورژانس پیش بیمارستانی(نیروی انسانی،نوع آمبولانس وتجهیزات آن)واقدامات درمانی در چهار حیطه(عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی)تدوین گردید.عوامل مرتبط در این پژوهش شامل:عوامل مرتبط با بیمار(سن و جنس، مکانیسم تروما، نوع تروما، معابر ترافیکی، شرایط بیمار،وضعیت مصدوم در حادثه،محل رخداد حادثه و نوع وسیله نقلیه مصدوم)،عوامل مرتبط با زمان(زمان بروز حادثه،زمان دریافت پیام،زمان رسیدن به صحنه و زمان انتقال به بیمارستان)، عوامل مرتبط با پرسنل(سن،میزان تحصیلات،تعداد نیروی انسانی، میزان سابقه کار،نوع شیفت کاری،تعداد ماموریت در همان روز) بوده است.چک لیست مربوط به ساختار اورژانس پیش بیمارستانی،وضعیت اقدامات درمانی و عوامل مرتبط با بیمار و زمان با استفاده از فرم گزارش اورژانس 115 و مشاهده پژوهشگر تکمیل گردید و اطلاعات مربوط به پرسنل به روش مصاحبه جمع آوری شد.
عوامل مرتبط با بیمار،زمان و پرسنل به صورت سن(<10،10-19،20-29،30-39،40-49،50-59،60<)سال، جنس(زن و مرد)، مکانیسم حادثه (تصادف،سقوط،صدمات ورزشی،صدمات شغلی، چاقو، خشونت و غرق شدگی)، نوع تروما(نافذ و غیرنافذ)، معابر ترافیکی(آزادراه، بزرگراه، راه اصلی، راه فرعی، راه روستایی)،شرایط بیمار بر اساسRTS(Revised trauma score) که از 3 بخش GCS،تعداد تنفس و فشارخون سیستولیک تشکیل می شود و به4طبقه(صدمات بسیار شدید RTS=0،شدید RTS=1-9،نسبتا شدید RTS=10-11 وصدمات با شدت کمRTS=12 تقسیم می گردند و کل نمره آن بین 0 تا 12 است.نمره ی پایین تر،نشاندهنده وخامت حال بیمار بوده و میزان مرگ و میر در آن بیشتر است.موقعیت مصدوم در صحنه(عابر ،سرنشین ،راننده، سایر)،محل رخداد حادثه(درون شهری،برون شهری)و نوع وسیله نقلیه مصدوم(خودروی سبک،خودروی سنگین،موتور،دوچرخه و بدون وسیله نقلیه)و زمان بروز حادثه(با6دسته بندی 4ساعته)،مدت زمان بین دریافت پیام تا رسیدن به صحنه، مدت زمان حضور آمبولانس در صحنه، مدت زمان بین صحنه تا رسیدن به بیمارستان بر حسب دقیقه و سن پرسنل،میزان تحصیلات(امدادگر،کاردان،کارشناس)،میزان سابقه کار،نوع شیفت کاری(صبح،عصر،شب)و تعداد ماموریت در همان روز مورد بررسی قرار گرفت.
ساختار اورژانس پیش بیمارستان شامل تجهیزات و لوازم آمبولانس بوده که براساس تیپ آن B و C به روش مشاهده مورد بررسی قرار گرفت.این تجهیزات بر اساس استاندارد باید شامل لوازم مربوط به حمایت تنفسی،تثبیت همودینامیک،لوازم مربوط به بررسی،حفاظت وحمل و نقل بیمار و ثابت سازی ستون فقرات و نواحی آسیب دیده،لوازم حفاظت شخصی و وسیله ارتباطی باشند.
نیروی انسانی اورژانس پیش بیمارستانی نیز با توجه به مدرک تحصیلی(کاردان فوریت و کاردان فوریت،کاردان فوریت وامدادگر، کارشناس فوریت و امدادگر، کاردان بیهوشی و کاردان بیهوشی، کاردان بیهوشی و امدادگر،کارشناس بیهوشی و امدادگر،پرستار و امدادگر،پرستار و کاردان فوریت،امدادگر و امدادگر)با پرسش از پرسنل مورد بررسی قرار گرفت.
اقدامات درمانی اورژانس پیش بیمارستانی به چهار حیطه ی مراقبتهای عمومی:شرح حال مختصری از بیمار،پانسمان ،آتل گیری ، پوزیشن بیمار، مهار مناسب بیمار بر روی برانکارد، استفاده از پتو در بیماران هایپوترم.تثبیت وضعیت همودینامیک:کنترل علائم حیاتی، کنترل خونریزی،گرفتن رگ محیطی،تزریق سرم و دارو. مراقبتهای سیستم تنفسی:اکسیژن تراپی ،ساکشن،گذاشتن air way، اینتوباسیون و کنترل o2 sat،حمایت تنفسی با آمبوبگ.مراقبتهای سیستم عصبی:کنترل GCSو مردمک ها،استفاده از کولار وتخته پشتی (spinal bed)دسته بندی گردید.

7-3تعیین اعتبار و اعتماد علمی ابزار:
جهت تعیین اعتبار علمی ابزار گرد آوری داده ها،ابزار تدوین شده جهت54 CVI وCVR55 در اختیار 11 تن از اعضا هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی گیلان و 3 تن از پزشکان طب اورژانس شاغل در مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت قرار داده شد و پس از بررسی نظرات و پیشنهادات اصلاحی با نظر استاد راهنما و مشاور آمار و انجام آخرین بررسی ها چک لیست تهیه گردید و سپسCVR و CVIمورد محاسبه قرار گرفت.براساس جدول لواشه CVRمورد پذیرش نسبتهای بالای 50درصد بوده که در این بررسی تنها یک مورد مانیتورینگ بیمار در صورت لزوم بوده که محقق آن را به مانیتورینگ تعدیل نمود و همچنین CVI زیر 70 حذف ،بین 70تا 79تعدیل و بالای 80درصد هم پذیرفته می باشد که در این مطالعه CVI اینتوباسیون و کنترل o2 sat 78 درصد بوده که به صورت اینتوباسیون(در بیماران باGCS<8)وکنترل o2 sat(ثبت در برگه) تعدیل شد.جهت پایایی یا اعتماد علمی ابزار بوسیله ی پایایی همزمان،چک لیست بوسیله ی پژوهشگر و همکار وی تکمیل شد و از ضریب توافق کاپا برای تک تک آیتم ها استفاده شد.حداکثر کاپای بدست آمده 1 و حداقل آن 7/0 بوده است که بیانگر پایایی مناسب بین این دو مشاهده گر بوده است. 8-3روش تجزیه و تحلیل داده ها:
پس از جمع آوری اطلاعات،داده ها وارد نرم افزار spss16 شد.اقدامات درمانی ارئه شده به صورت چهار حیطه عمومی، همودینامیک،عصبی و تنفسی به عنوان متغیر وابسته و عوامل مرتبط بر آن به عنوان متغیر مستقل در نظر گرفته شد.ابتدا اقدامات درمانی هر حیطه محاسبه شد،سپس میانگین اقدامات در هر حیطه با یکایک عوامل تاثیر گذار مورد ارتباط سنجی قرار گرفت.به این صورت که مراقبتهایی که ضرورت داشتند نمره 2 و به مراقبتهایی که ضرورت نداشتند نمره 0 داده شد.در صورت انجام اقداماتی که ضرورت داشته نمره 2،در صورت عدم انجام آن نمره 1و در صورت عدم ضرورت انجام آن نمره 0 داده شد.سپس نمرات اقدامات انجام شد،انجام نشد و ضرورتی نداشت در هر حیطه به طور مجزا جمع گردید و بر نمرات ضرورت داشت و ضرورت نداشت هر حیطه تقسیم و در 100ضرب گردید و به صورت درصد بیان شد.سپس جهت نمره دهی وضعیت اورژانس میانگین هر حیطه با عوامل مرتبط(سن و جنس بیمار،مکانیسم تروما،نوع تروما،معابر ترافیکی،RTS بیمار، موقعیت مصدوم در صحنه،محل رخداد حادثه،نوع وسیله نقلیه مصدوم،زمان بروز حادثه، مدت زمان بین دریافت پیام تا رسیدن به صحنه، مدت زمان حضور آمبولانس در صحنه،مدت زمان بین صحنه تا رسیدن به بیمارستان،سن پرسنل،سابقه کار پرسنل،تعداد ماموریت در روز،میزان تحصیلات پرسنل و نوع شیفت) مورد بررسی قرار گرفت. جهت بررسی و مقایسه ی این اقدامات و معنی دار بودن آنها با سایر عوامل از آزمونهای آنالیز واریانس یکطرفه،آزمون اسپیرمن و آزمون t-test و همچنین جهت بررسی عوامل پیش بینی کننده ی اقدامات از مدل های رگرسیون خطی چندگانه استفاده گردید.سطح معنی داری آزمونها با p<0.05 در آزمونها به صورت دو طرفه مورد بررسی قرار گرفت.جهت بررسی عوامل مرتبط بر وضعیت اقدامات اورژانس پیش بیمارستانی به دلیل تعداد محدود معنی داری بین متغیر اصلی و عوامل مرتبط سطح P<0.25 در نظر گرفته شد که در حیطه عمومی؛انواع مکانیسم تروما(تصادف،سقوط،صدمات ورزشی ،صدمات شغلی،چاقو،خشونت و درگیری ،غرق شدگی)،معابر ترافیکی(آزاد راه،بزرگراه،راه اصلی،راه فرعی وراه روستایی)،نوع وسیله نقلیه مصدوم(خودرو سبک،خودرو سنگین،موتور،دوچرخه و بدون وسیله)،زمان بروز حادثه،مدت زمان بین دریافت پیام تا رسیدن به صحنه، مدت زمان حضور آمبولانس در صحنه، مدت زمان بین صحنه تا رسیدن به بیمارستان،سن پرسنل و میزان تحصیلات(امدادگر،کاردان،کارشناس)در مدل رگرسیون وارد گردید و در حیطه همودینامیک ؛جنس،موقعیت مصدوم در صحنه(عابر،سرنشین، راننده،سایر)،محل رخداد حادثه(داخل شهر و خارج شهر)،سابقه کار و در حیطه عصبی؛(سن>10، 19-10 ، 29-20، 39-30 ،49-40، 59-50، 60سال )،انواع مکانیسم تروما(تصادف،سقوط،صدمات ورزشی ،صدمات شغلی،چاقو،خشونت و درگیری ،غرق شدگی)، نوع تروما(نافذ و غیرنافذ)، نوع وسیله نقلیه(خودرو سبک،خودرو سنگین،موتور،دوچرخه و بدون وسیله)،زمان بروز حادثه، سن پرسنل ،نوع شیفت(صبح،عصر،شب) و در حیطه تنفسی؛(سن10، 19-10 ، 29-20، 39-30 ،49-40، 59-50، 60سال )، معابر ترافیکی(آزاد راه،بزرگراه،راه اصلی،راه فرعی،راه روستایی)،محل رخداد حادثه(داخل شهر و خارج شهر)،زمان بروز حادثه، مدت زمان بین دریافت پیام تا رسیدن به صحنه،مدت زمان بین صحنه تا رسیدن به بیمارستان،سن پرسنل،سابقه کار، نوع شیفت(صبح،عصر،شب) وارد مدل رگرسیون شد. جهت وارد نمودن عواملی که بیش از دو گروه بودند(مانند مکانیسم تروما و غیره)از متغیر جعلی56 استفاده گردید و سپس مورد بررسی قرار گرفت.که در این میان بین هیچ یک از عوامل و حیطه همودینامیک ارتباط معنی داری وجود نداشت.

9-3ملاحظات اخلاقی:
– اخذ تاییدیه معاونت پژوهشی و کمیته اخلاق
– اخذ معرفی نامه از مسئولین دانشگاه و دانشکده جهت ارائه به مسئولین ذی ربط محیط پژوهش
– کسب اجازه از مدیریت مرکز حوادث و فوریتها
– توضیح در مورد اهداف و اهمیت پژوهش به پرسنل فوریتها
– رعایت اصول اخلاقی در ثبت اطلاعات

فصل چهارم

1-4یافته های پژوهش:
در این فصل یافته های پژوهش با توجه به اهداف از پیش تعیین شده در قالب 27 جدول و 4 نمودار تدوین گردیده است.
جداول 1 تا 10 در ارتباط با توزیع اطلاعات مربوط به بیمار،زمان،پرسنل و اقدامات درمانی تنظیم شده است.
جداول 11تا24 در ارتباط با مقایسه درصد اقدامات انجام شده در حیطه های عمومی،همودینامیک،عصبی و تنفسی بر حسب عوامل مرتبط با بیمار-زمان و پرسنل را نشان می دهند.
جداول شماره 25تا27عوامل مرتبط بر وضعیت اورژانس پیش بیمارستانی در حیطه عمومی ،عصبی و تنفسی را نشان می دهد.
نمودار شماره 1،2،3و4توزیع زمان بروز حادثه،مدت زمان بین دریافت پیام تا رسیدن به صحنه،مدت زمان در صحنه ماندن،مدت زمان بین انتقال از صحنه تا بیمارستان را نشان می دهد.
جداول 7،8 در ارتباط با هدف ویژه اول یعنی” تعیین ساختار اورژانس پیش بیمارستانی در بیماران انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسیناو دو زیر هدف آن:تعیین وضعیت نیروی انسانی و تجهیزات اورژانس پیش بیمارستانی ” وجداول 9 تا 24 در ارتباط با هدف ویژه دوم یعنی” تعیین وضعیت فرآیند اورژانس پیش بیمارستانی در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینا و چهار زیر هدف مربوط به آن: تعیین مراقبتهای ارائه شده در چهار حیطه عمومی،همودینامیک،سیستم عصبی و سیستم تنفسی بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان”تنظیم شده است.
همچنین جداول 25تا27 در ارتباط با هدف کلی پژوهش” تعیین وضعیت اورژانس پیش بیمارستانی و عوامل مرتبط با آن در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت “تنظیم گردیده است.

2-4جداول و نمو دار ها:
جدول شماره1-4:توزیع اطلاعات فردی بیمار
عوامل مرتبط با بیمار
تعداد و درصد

سن
10
(1)6

19-10
(3/11)65

29-20
(1/34)197

39-30
(9/18)109

49-40
(8/15)91

59-50
(2/10)59

60
(7/8)50

میانگین و انحراف معیار
8/15±17/35سال

جنس
مرد
(7/78)454

زن
(3/21)123

مکانیسم تروما
تصادف
(7/82)477

سقوط
(5/8)49

صدمات ورزشی
(9/1)11

صدمات شغلی
(6/1)9

چاقو
(4/2)14

خشونت و

پایان نامه
Previous Entries کیفیت ارائه خدمات، اقدامات درمانی، خدمات درمانی Next Entries انحراف معیار، اقدامات درمانی، نیروی انسانی